心脏外科术后病人入住CICU真实体验的质性研究

张 艳,王如冰,肖 铮,刘美连,王晶晶

心血管疾病已成为威胁我国居民生命和健康的重大公共卫生问题,我国心血管疾病现患人数约为3.3亿例[1],每年死亡人数达400万例以上,是城乡居民死亡的首位原因[2-3]。随着人口老龄化加剧,其发病率逐渐增加[4],从而加重心血管疾病的疾病负担[5]。主要治疗方法有药物保守治疗及手术治疗,临床上心脏类疾病病人多采取心脏外科手术治疗[6],通过手术方式能够改善病人的临床症状,加速病人康复速度。心脏外科手术具有难度大、风险高等特点[7],为了保障术后病人安全,需入住心脏重症监护中心(cardiac intensive care unit,CICU)进行严密监护和药物、循环支持。CICU具备大量先进设备及优秀医护团队,在治愈疾病、促进病人康复方面发挥了积极作用,同时也给病人带来了生理及心理上程度不一的负性体验[8]。了解病人入住CICU期间的真实体验,分析其压力来源,找到合适的方法提高病人的生活质量是CICU护理人员的责任[9]。因此,本研究从病人角度出发,旨在了解和探究心脏外科术后病人入住CICU期间内心的真实体验,为科学实施护理方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以目的抽样方法,选取2020年2月—2021年10月在心脏外科住院进行手术的10例术后入住CICU病人为研究对象。纳入标准:①年龄18～80岁;②心脏外科术后入住CICU的病人;③自愿参与研究;④语言沟通无障碍,思维清晰,表达能力正常;⑤围术期无相关并发症发生。排除标准:①拒绝参与研究的人员;②患有精神类疾病人员(患有认知障碍或意识障碍)。样本量的确定以资料出现重复、信息饱和,且资料分析时不再有新的主题出现为止。本研究共访谈10例病人,受访者一般资料见表1。

表1 10例受访者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈提纲 研究者基于文献回顾、临床预访谈及课题组讨论等方法制订访谈提纲。正式访谈前,对2例心脏外科术后转出CICU病人进行预访谈,根据反馈结果对内容讨论修订,形成正式访谈提纲。①您能谈谈术后入住CICU的感受吗?②术后入住CICU给您带来的问题需要多久缓解?③您觉得我们医护人员怎样可以帮您减轻不适?④您能适应CICU的环境吗?⑤您在手术后有哪些需求?⑥您还有什么想要跟我分享?可以根据具体情况调整提纲中各个问题的顺序。

1.2.2 资料收集方法 本文采用描述性现象学研究方法,其有利于准确理解病人的真实经历和内心世界[10],能够体现出心理体验的主观性和动态性。采用半结构式深度访谈法收集资料。访谈地点安排在光线明亮,环境安静无人打扰的会议室。访谈前,研究者向受访者作正式自我介绍,说明研究的目的、意义、内容、方法和保密原则,确保病人充分理解本研究。在访谈过程中,研究者需认真倾听,仔细观察,使用多种访谈技巧灵活提问获取有价值具有真实性的体验及感受,确保资料的质量和完整性。当访谈内容饱和不再有新的信息出现时结束访谈。受访者的访谈资料用编码保存,建立各自的档案,依次为R1～R10,访谈时间30～40 min。每例受访者访谈1次,访谈由2名研究者负责,1名负责对受访者进行访谈并记录,另1名负责对谈话内容进行同步录音。

1.2.3 资料整理与分析 访谈结束后,在24 h内完成录音资料及现场笔记的转录和整理。研究者反复听取录音,结合笔记回忆访谈情形,将访谈录音进行逐字逐句的转录和分析。采用Colaizzia 7步分析法[11]对资料进行分析:①详细记录阅读所有访谈资料;②标记和摘录与研究现象相符合、有意义的陈述;③对反复出现的观点进行归纳编码;④编码汇总形成主题;⑤联系研究对主题进行详细描述;⑥分辨出本质性结构;⑦将结果返回受访者处核实。

2 结果

本次访谈发现,虽然每个访谈对象体验不同,但还是存在一些共性问题,通过认真的分析与总结将访谈对象的共性问题提炼出来,共总结出4个主题,12个亚主题。

2.1 主题1:机械通气造成的不适

2.1.1 语言沟通障碍 心脏术后病人需建立人工气道给予呼吸机辅助呼吸,导致病人出现语言沟通障碍,病人的需求只能通过非语言行为来表达,因识别准确性问题而导致护患沟通有效性低,引发病人负性心理反应及不良行为[12]。R2:“插管期间不能正常说话,要表达只能靠笔画或写字,有时候你们不理解我表达的意思,我很着急。”R6:“虽然术前你们教了我手势语,但麻醉醒来后都想不起来了,我又不太会写字,急得满头大汗。”

2.1.2 口渴 全身麻醉病人由于禁食水、麻醉用药、术中插管、术后使用血管活性药、限制饮水量等因素,使术后病人口渴口干现象很常见。R1:“醒来管子就一直在嘴里放着,嘴巴干、嗓子干,渴得难受,特别想喝水。”R4:“好不容易等管子拔掉了,终于可以喝水了,你们又限制我喝水量,每次只给喝一小口。”

2.1.3 吸痰刺激 机械通气病人因气管插管等异物刺激及麻醉药物的影响,痰液分泌增多需常规吸痰,吸痰时刺激呼吸道黏膜会让病人产生强烈的恶心感,严重时还会影响病人血流动力学的稳定。R3:“一天吸好多次痰,每次吸痰都觉得很难受,恶心,吸痰管拿掉以后,人感觉舒服多了。”R5:“吸痰太痛苦了,一吸痰我就迫不及待地想拔管子,根本控制不住。”

2.2 主题2早期康复运动的不确定感

2.2.1 跌倒的恐惧 心脏术后病人因自身疾病高代谢、高消耗、机体摄入能量及蛋白质不足、镇痛镇静药物的影响、长时间卧床所致神经及肌肉衰弱,使病人对第一次离开床可能会产生跌倒的恐惧。R7:“我已经躺了好几天,坐起来头都晕,下床我害怕晕倒。”R10:“我这几天胃口不好吃得少,没有什么力气,下床我怕扶不住摔倒。”

2.2.2 导管滑脱的担忧 心脏术后病人因病情及治疗的原因,需要留置经口气管插管、胸腔闭式引流管,胃管、导尿管、深静脉置管等,管道及监护设备较多,离床康复运动可能会发生导管滑脱的风险。R8:“身上都是管子,下床害怕不小心扯掉。”R9:“你们教我的功能锻炼,我学会了,可就是不敢动,脖子上有管子,害怕扯掉了。”

2.2.3 早期康复运动信息匮乏 受文化水平和网络技能的制约,术后病人获取、理解、应用康复知识的能力较弱,对术后康复的了解有限。病人对早期运动康复认知不足将降低运动依从性,影响治疗效果和生活质量[13]。R5:“医生早上查房的时候让我多下床走走,走久了会不会影响心脏功能恢复呀。”R10:“护士让我躺在床上时多抬腿做勾脚锻炼,做了几个就不想动了。”

2.3 主题3 睡眠障碍

2.3.1 疼痛 心脏外科手术通常创面大、身体留置有创管道较多,导致病人术后疼痛明显。术后躯体疼痛是睡眠障碍比较重要的原因。R3:“手术伤口太痛了,尤其是咳嗽后疼得不敢呼吸,好不容易睡了一会儿,一咳嗽就痛得完全醒了。”R5:“感觉右侧有根管子一直在戳着我,坐着痛躺着也痛,根本睡不着。”

2.3.2 心理因素 心脏外科术后病人因入住CICU带来的分离、对疾病治疗的担忧及对术后康复的未知等,常出现恐惧、无助、焦虑、悲伤等不良情绪。R2:“我这手术都做好了,什么时候才能转去普通病房呀?我不想待在监护室了,害怕得睡不着觉。”R7:“我不敢睡觉,睡着了就做噩梦。”

2.3.3 监护室环境因素 心脏外科手术创伤大,以及受体外循环、机械通气、镇痛镇静等原因,CICU里集中大量先进设备对术后病人进行监护,同时也产生大量的噪声,极大地影响了病人的休息与睡眠[14]。R1:“在监护室我分不清白天黑夜,睁眼就是天花板,闭眼就是不断地报警声。”R4:“护士交接班时要翻身看皮肤及管路,检查完我也就清醒了。”

2.4 主题4 支持系统的需求

2.4.1 渴望专业技术支持 医护人员的专业技术支持给心脏外科术后入住CICU的病人提供了技术保障和心理安全感。医护人员提供指导信息的不及时,会影响病人术后康复的信心和积极性。R1:“我希望护士能一直在我身边指导我,有你们的指导我就不紧张不害怕了。”R7:“护士帮助我叩背咳痰,很有技巧,拍得不疼还很容易咳出痰,我自己一个人总觉得做得不够好。”

2.4.2 家庭支持缺乏 CICU是一个封闭且严肃的空间,有相对严格的探视制度。面对陌生的环境,忙碌的护士,病人常会感觉无助、孤独、害怕,渴望得到家属的关心关爱。R3:“我好想我老伴能够进来陪陪我,仪器一报警我就担心是不是自己有病情变化,她都照顾我几十年了,她在我放心。”R6:“在监护室里能用手机就好了,可以经常联系家人互相报个平安也就不担心了。”

2.4.3 社会支持薄弱 心脏手术是一个复杂且风险高的手术,病人在手术和治疗方面存在较重的经济和生活压力,渴望得到社会的支持。R6:“我这次这个手术住院时间这么长,也不知道回家能报销多少。” R8:“我们都是农民,本来经济收入就低,光手术就把所有的积蓄用光了,医生说手术后还要继续吃药,真不知道怎么办好。”

3 讨论

3.1 加强对症护理,提高术后生活质量 目前机械通气是心脏外科手术后维持有效呼吸的必要手段之一。本研究中病人因机械通气引起语言沟通障碍[15]从而出现紧张、焦虑等负性心理。研究表明辅助沟通系统是改善语言沟通障碍运用最广泛、最有效的方法[16]。因此,临床上主要是非语言沟通行为,如手势与面部表情、点头、书写板等[12]和语言沟通行为联合运用。加强术前手势语的宣教,术后图文并茂方式进行有效沟通。当病人因无法有效沟通表现出烦躁、焦虑等不良情绪时可选择轻缓舒适的音乐进行疏导[17]。同时护士在实施护理措施时要加强与机械通气病人的语言交流,采用病人能感知的方式解释身边发生的事件,帮助病人理解自我现况以满足其安全需求,缓解焦虑情绪。既往研究表明,全身麻醉病人术后6 h内重度口渴发生率高达75%[18-19]。而早期经口饮水是缓解术后病人口渴最直接、最有效的手段[20]。本研究中多名受访者表达出术后口渴引起的主观不适感。因此,当病人表达口渴时,医护人员可使用无菌注射器或带有刻度的小杯子帮助病人饮水,既能精确控制饮水量又能防止呛咳和误吸的发生。同时控制好病房的温湿度,加强对病人的健康教育,术前和术后都要反复强调控制入量的重要性,必要时可以给病人湿润口腔,或涂抹唇膏等措施。吸痰是保持人工气道通畅的必要措施,有效吸痰可预防和控制呼吸机相关性肺炎等并发症发生,从而缩短机械通气时间[21-22]。然而,吸痰操作本身可能会导致并发症发生[23-24]。因此,医护人员在吸痰前要做好充分的评估及相应的准备工作。掌握恰当的吸痰时机按需吸痰,可在雾化吸入、翻身、叩背、体位引流、机械振动排痰后实施吸痰操作,吸痰时选择粗细合适的吸痰管,调节安全有效的吸痰负压,利用负压轻轻、缓慢、旋转上提吸痰管,一次吸痰时间最好控制在10 s内,吸痰前后给予高浓度吸氧补偿吸痰引起的暂时性缺氧[25],并严密观察病人生命体征的变化,血流动力学不稳定时暂缓吸痰操作。

3.2 完善运动方案,加速病人术后康复 ICU病人实施早期康复运动是安全的、有效的[26]。早期康复运动能促进心脏术后病人运动能力恢复、缩短住院时间[27-28]。本研究中针对心脏外科术后早期康复运动的病人普遍存在恐惧、自我感受负担重、信息匮乏[29]等问题,从而导致病人对早期康复运动的参与度低[30-31]。因此,医护人员应在病人进行康复运动前,关注病人的跌倒恐惧心理,制定针对性地康复运动方案并给予专业的康复锻炼指导及全程陪伴。离床活动时避开不安全的环境因素,防止跌倒造成不良后果,帮助病人减轻恐惧心理症状,建立康复信心。加强对CICU危重病人的巡查,注意观察各导管松动、受压或脱落情况,对导管固定情况仔细记录,并在交接班时进行详细说明,若有脱落的风险要及时固定。同时做好术前术后的健康宣教,指导病人正确摆放体位,在病房醒目处粘贴警示牌,时刻提醒病人运动时保持合理力度,减小动作幅度,避免对导管的牵拉。病人缺乏早期运动康复知识,没有掌握运动技能,可能与访谈对象获取知识途径有限、医护人员对运动康复知识教育不深入有关,与柴媛媛等[32]研究结果相似,因此临床上可选择多样化的健康宣教形式来提高病人对早期运动的认知,形式包括健康讲座、发放健康手册、播放运动视频、病友分享、现场演示等。通过医院微信公众号向病人推送健康教育信息,使病人及家属能更直观、清晰、具体地了解运动相关知识,更方便快捷获取所需要的信息。设立心理健康教育课程,仔细聆听病人对早期康复运动恐惧的原因,制定有针对性的治疗方案和心理疏导,提高病人早期康复运动的参与度及依从性。

3.3 减少压力来源,提高病人睡眠质量 ICU收治的病人病情危重、监护仪器繁杂、临床医护操作偏多,均是潜在诱发睡眠障碍的因素[33]。本研究中根据受访者提供的信息了解到疼痛、环境及心理是影响睡眠质量的几个重要因素。有关疼痛研究的调查结果显示,约71%的病人出院后仍然记得入住ICU期间的疼痛体验[34],同时表示在术后苏醒期间疼痛感最为强烈[35]。因此,医护人员对全身麻醉术后苏醒早期的病人给予舒芬太尼、丙泊酚等镇痛药物[36]使用,尽快减轻疼痛程度;对完全清醒的病人及时使用疼痛评估量表评估疼痛分级,针对性的给予药物或非药物治疗,通过调节合适的体位,减少切口的牵拉以及指导病人调节呼吸节律、缓解紧张感等方式,改善病人疼痛状况;对因疼痛产生负性情绪[37]的病人,及时提供心理支持与安慰,改善病人烦躁、焦虑的情绪,达到镇痛目的。同时向病人做好疼痛宣教及各种物理方法的应用,在疼痛发生时可采取正确的应对方式。针对CICU仪器设备及人为环境产生的噪声,医护人员可采取关闭门窗以隔离声音、及时消除设备警报声、合理安排医疗和护理操作时间,遵循“四轻”原则、降低员工交谈的声音等有效措施改善环境的舒适度。还可设置监护室安静时间[38-39]制度,营造良好的睡眠环境,提高病人睡眠质量。根据病人不同的心理状态及文化水平,针对性予以心理疏导,做好安慰和解释工作,尊重病人,必要时需要病人家属帮助开导病人。

3.4 建立支持系统,满足病人合理需求 心脏外科手术的创伤大危险性大,术后心功能恢复缓慢且因病情治疗需终身服药等原因病人承受着身心双重压力。有研究证实,有效的社会支持能促使个体积极乐观地应对压力[40]。本研究中根据受访者提供的信息了解到医护人员、家庭及社会层面的多元化支持直接影响了病人的决定和行为改变。因此,有必要建立医护人员、家庭、社会等构成的多元化支持系统,满足病人多方面的支持需求,获取更好的治疗效果。在医护层面,与病人积极互动,充分利用晨间宣教时间,讲解疾病相关知识和预后注意事项。此外,还可构建医、护、患沟通的互联网咨询平台,安排专业人员定期对病人提出的问题进行解答,并将病人提出的问题及其解决办法收集后制作成宣传册或科普小视频,推送到微信公众号上,为其提供指引。在家庭层面,医护人员应了解病人的家庭情况,尽力帮助病人与家属之间搭建交流沟通的平台,最大限度地加强病人与家属的联系,帮助病人获得更多的支持,以促进其术后康复。在社会层面,医护人员可关注一些国家和社会组织对重大疾病相关支持的项目,针对符合条件的病人为其提供链接通道,帮助病人获取一定的经济援助,缓解其经济压力。

4 小结

本文运用质性研究方法对10例心脏外科术后入住CICU的病人进行深度访谈后,深刻了解到病人处于特殊治疗环境中,心理体验复杂、压力巨大、需求较多。因此,医护人员要重视病人生理及心理上的负性体验,提供专业的、可行的医疗服务,制定早期、专业、多元化的干预方案,从病人的角度出发了解病人的真实需求,及时主动地提供个性化的护理专业支持,尽量满足病人的不同需求,从而提高CICU服务质量,促进病人疾病的康复。本研究的局限性为仅在1所三级甲等长征医院心脏外科重症监护病房进行了研究,样本量较小,本研究也有一定的局限性,因此研究对象的代表性不足。下一步应该扩大样本量进行多中心的研究,以全面了解心脏外科术后入住CICU病人的感受,以便更客观全面了解病人的状态。