NANDA-I护理诊断定义与分类(2021—2023)修订解读

刘 茜

护理诊断(nursing diagnosis)是关于人类反应的临床判断,这个人类反应是个人、家庭、群体或社区对健康状况或生命过程的反应,或是对该反应的倾向性。该定义是北美护理诊断协会(North American Nursing Diagnosis Association,NANDA)在1990年第9次护理诊断会议上提出并通过的。护理诊断是护理学专业术语的重要组成部分,它的出现是护理专业化的一次飞跃。20世纪80年代,护理诊断随着“责任制护理、护理程序”的有关理论一起被引入我国,开始在临床和教学中应用[1]。

1 NANDA-I的发展史

护理诊断的概念最早于1950年由美国学者麦克迈纳斯(McManus)首先提出。1953年弗吉尼亚·弗莱(Virginia Fry)引用护理诊断一词描述制订护理计划的步骤,以表明护士做出临床判断,以及对需要采取护理措施的病人健康问题进行定义的重要性。1973年,美国护理协会(American Nurses Association)出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中使用,同年召开了第一届全美护理诊断分类会议,统一了护理诊断的分类系统,发表34项护理诊断,并成立全美护理诊断分类小组。1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加,全美护理诊断分类小组更名为北美护理诊断协会(North American Nursing Diagnosis Association,NANDA),此后,NANDA每2年召开1次会议,修订原有的护理诊断,同时发展新的护理诊断。2002年,考虑到会员组成已遍及全球将近40个国家,其中近2/3的会员来自北美以外的国家,为反映这些已扩大至国际规模的活动、贡献和运用,原北美护理诊断协会(NANDA)将其范畴改为国际组织,故更名为NANDA International(以及2011年的NANDA International,Inc.)。协会名称中继续使用“NANDA”作为名字的一部分,是因“NANDA”这个字眼在护理专业领域已声名远播,但它已不再是“North American Nursing Diagnosis Association”的缩写,现在的“NANDA”被视为一个商标或品牌名称而非缩写,协会的正确名称是 NANDA International,Inc(NANDA-I)[2],已不再使用“北美护理诊断协会”来描述NANDA-I(除非特指2002年前的组织)。同时,NANDA-I每3年根据使用者、临床护理工作者以及专家学者们的建议加以修订,最新的2021—2023版本NANDA-I手册中共收录267个护理诊断,分属13个领域,47个类别[3]。

2 NANDA-I护理诊断定义与分类(2021—2023)更新介绍

2.1 新增的护理诊断 与NANDA-I护理诊断定义与分类(2018—2020)相比,2021—2023版本的护理诊断基于使用者的反馈进行修改,共新增29个护理诊断,涉及8个领域(见表1)。新增的护理诊断更加符合护生、临床护理人员、研究者的需要,有助于临床工作者、研究者及时识别问题、解决问题或降低严重性发生的危险性,并提供给护理教育者更多支持。

表1 新增护理诊断

2.2 修订的护理诊断 与NANDA-I护理诊断定义与分类(2018—2020)版本相比,共修订67个护理诊断,涉及11个领域。主要在更新诊断定义、新增定义特征、删除定义特征、新增相关/危险因素、删除相关/危险因素以上1个或多个方面进行修订。

2.3 诊断名称变更 与NANDA-I护理诊断定义与分类(2018—2020)版本相比,共修订了17个诊断的名称,同时也在定义、诊断指标上有比较大幅度的改变,目的是为确保诊断都能符合现有文献并反映出人类真实反应,原来的诊断均已从分类中被删除,见表2。

表2 变更名称的护理诊断

2.4 删除的护理诊断 与NANDA-I护理诊断定义与分类(2018—2020)版本相比,共有23个护理诊断被删除(见表3)。删除这些诊断的原因概括为以下3种:①新研究显示原有的词汇已过时或已被取代;②未发现这些诊断能够通过护理实践独立进行处理;③诊断并不符合问题焦点性诊断的定义。

表3 删除的护理诊断

3 NANDA-I护理诊断定义与分类(2021—2023)更新解读

3.1 新增的护理诊断 与NANDA-I护理诊断定义与分类(2018—2020)相比,2021—2023版本的护理诊断基于使用者的反馈进行修改,共新增29个护理诊断,涉及8个领域。如根据专家[6-8]建议新增“有尝试潜逃的危险”,Boyle等[5]通过系统回顾(2000—2015年),发现有足够证据表明潜逃是一种危险的行为,有很大一部分智力和发育障碍的人都会有这种行为;30%的养老院住户和25%～70%的社区居住的老年痴呆症病人在住院期间至少有一次从受监督的医疗保健环境中走失[6];有特殊健康护理需求的学龄儿童所表现出的尝试潜逃是一种相对低频率的问题行为,有可能对儿童和家庭造成严重的负面影响,Barnard-Brak等[7]通过使用全美范围内具有代表性的有特殊医疗需求的儿童样本的数据进行研究,显示儿童的年龄以及自闭症谱系障碍(ASD)诊断的存在对过去1年父母报告的尝试潜逃行为有显著的预测作用;与乳腺癌相关的淋巴水肿(LE)是一种渐进式的慢性疾病,主要是由手术切除淋巴管/结和放疗造成的,根据专家建议增加“淋巴水肿自我管理无效”“有淋巴水肿自我管理无效的危险”,因专家[8]在回顾文献后有足够证据表明病人教育和支持早期检测的重要性对于帮助医疗服务提供者早期发现淋巴水肿是至关重要的,此时有最好的机会防止病情恶化。Akita等[9]研究表明淋巴功能紊乱可以在肢体体积变化之前被发现,对高危病人进行吲哚菁绿淋巴造影可能有助于早期发现淋巴功能紊乱,从而增加疾病治愈的机会;Basta等[10]研究表明与没有淋巴水肿的妇女相比,患有复杂淋巴水肿的妇女全因入院率要高5倍,导致医疗费用大大增加。新增的护理诊断更加符合护生、临床护理人员、研究者的需要,有助于临床工作者、研究者及时识别问题、解决问题或降低严重性发生的危险性,并提供给护理教育者更多支持。

3.2 修订的护理诊断 与NANDA-I护理诊断定义与分类(2018—2020)版本相比,共修订67个护理诊断,涉及11个领域。主要在更新诊断定义、新增定义特征、删除定义特征、新增相关/危险因素、删除相关/危险因素以上1个或多个方面进行修订。如“清理呼吸道无效” 在研究者提供的纵向研究证据上进行了定义更新、定义特征新增与删除及相关因素新增与删除等[11]。研究者对136例急性呼吸道感染的儿童使用Nelson-Aalen的方法计算无效气道清除的存活率,在急性呼吸道感染的儿童中,与无效的气道清除有关的临床恶化是快速的,需要护士特别注意,4个临床指标包括无效咳嗽、无咳嗽、临界呼吸音以及呼吸音减弱与该护理诊断相关的临床状态恶化的风险增加有很大关系,2021—2023版本“清理呼吸道无效”的相关因素在2018—2020版本的“黏液过多、分泌物滞留、吸烟暴露、二手烟、气道异物、吸烟”的基础上新增“脱水、暴露于有害物质、害怕疼痛、黏液塞”4项,新增的相关因素有助于临床工作者及时识别危险因素,降低病人风险;“有尿道损伤的危险”这一护理诊断,2018—2020版本的危险因素包括精神错乱、肥胖、病人或照顾者缺乏导尿管护理的知识,2021—2023版本则根据研究者的验证研究[12]结果进行了修订,研究者分析尿路损伤的概念、阐述诊断,并由一组专家进行验证,诊断标签、定义和纳入分类法都得到了验证,在此基础上2021—2023版本增加了认知功能不全、神经行为表现2项危险因素,识别这些风险因素有助于制订护理计划以提高护理质量。“压力性尿失禁”根据泌尿功能障碍和护理诊断方面的专家评委建议[13]进行了定义更新、定义特征新增及相关因素新增等,51位专家评委参与了这项方法学研究,分析包括压力性尿失禁、急迫性尿失禁、功能性尿失禁、神经性逼尿肌过度活动导致的尿失禁(以前在NANDA国际分类法中被称为反射性尿失禁)、混合性尿失禁和短暂性尿失禁的诊断,采用Wilcoxon检验,内容有效性指数≥0.85被认为是合适的,评委们建议对所有诊断的要素进行修改(包括排除或改变以前的要素类型),2018—2020版本的“压力性尿失禁”定义为伴随增加腹压的活动,出现尿液突然流出;定义特征包括非自主性少量尿液流出、膀胱无过度扩张时,非自主性少量尿液流出、逼尿肌未收缩时,非自主性少量尿液流出等;相关因素为盆底肌肉虚弱;2021—2023版本定义修订为“进行会增加腹内压的活动时尿液不自主流出,与尿急无关”,定义特征新增“咳嗽后尿液不自主流出、用力后尿液不自主流出、大笑后尿液不自主流出、身体出力后尿液不自主流出、打喷嚏后尿液不自主流出”等;相关因素则修订为“体重过重、骨盆底疾患、骨盆腔器官脱垂。”。

3.3 诊断名称变更与删除 与NANDA-I护理诊断定义与分类(2018—2020)版本相比,共修订了17个诊断的名称,同时也在定义、诊断指标上有比较大幅度的改变,目的是为确保诊断都能符合现有文献并反映出人类真实反应,原来的诊断均已从分类中被删除。如“健康维持无效、健康管理无效、有健康管理改善的趋势、家庭健康管理无效、持家能力障碍、排便失禁、功能性尿失禁”变更为“健康维护行为能力无效[14]、健康自我管理无效[14]、有健康自我管理增进的趋势[15]、家庭健康自我管理无效[16]、持家行为无效[17]、大便自控受损[18]、失能相关性尿失禁”[19]等均为专家回顾文献后发现有更合适的词汇可描述诊断焦点。故NANDA -I删除原有容易造成临床人员混淆的词汇,对诊断名称进行变更,详见表3;“无效性婴儿喂养型态” 更名为“无效性婴儿吸吮-吞咽反应”[20],是因为“喂养型态”这个词汇经翻译到其他语言时,容易被误认为是指被喂食的这个动作,而非婴儿吸吮或是吸吮-吞咽反应的能力;“有跌倒的风险”根据现有文献变更为“有成人跌倒的风险”以及“有儿童跌倒的风险”,因专家们在回顾文献后,发现有足够证据显示成人、儿童都应有不同的危险因素,因此这些诊断都被以更细致且特定的词汇取代。如Chehuen Neto等[21]的研究结果表明大多数老年人口对跌倒的知识了解甚少,并暴露在各种日常风险因素下。年纪较大、对跌倒有较多了解的人,接触的家庭风险因素较少。这很可能是由于通过改变家庭环境采取了预防措施。Deandrea等[22]对养老院和医院里的老年人跌倒的风险因素进行系统回顾和荟萃分析表明,养老院居民跌倒的危险因素与跌倒史、使用助行器和中度残疾的关联最强;老年住院病人跌倒的危险因素最强的关联是跌倒史;Mishra等[23]创建的早期跌倒风险预测方法在识别跌倒风险较高的居民方面表现良好,有避免可能的跌倒,为护理人员和家庭成员提供了宝贵的时间来执行预防措施。Moreland等[24]对2012年—2018年美国年龄≥65岁的成年人非致命性跌倒和与跌倒相关的伤害趋势进行回顾分析,对老年病人进行跌倒风险筛查,评估可改变的风险因素(如使用精神类药物或步态和平衡能力差),并建议采取干预措施来降低这种风险(如药物管理或转诊到物理治疗),可以防止老年人跌倒。Brito等[25]对巴西东北部344名儿童的照顾者进行了一项横断面研究,分析家庭环境中发生5岁以下儿童跌倒的风险因素,结果表明高网,存在楼梯或没有扶手的台阶,以及出口和通道保留有玩具、家具、箱子或其他可能阻碍的物品与5岁以下儿童跌倒的风险有关,有必要构建与该环境的结构和组织有关的预防策略。Digerolamo等[26]在儿科跌倒风险评估工具的综合评论中描述到成人的跌倒风险评估工具经常被借用来创建儿科病人的工具。尽管在医院环境中与小儿跌倒相关的因素与成人类似,如移动性、药物使用和认知障碍,但成人的FRATs和与之相关的因素并不能充分评估儿童的风险。压疮也根据最新文献而修改为压力性损伤[27];“有自杀的危险”变更为“有自杀行为的危险”是由于新的诊断焦点-自杀行为能够更正确地代表护理人员应留意的现象,自杀则可视为自杀行为后的负面结果[28]。研究表明焦虑、内疚、离婚、敌意、无法表达感情、失去重要关系、财务问题、冷漠、低自尊、无望、依赖和功能丧失、不快乐、失败、挫折、态度和行为的明显变化、悲伤、自我忽视、储存药物、抑郁、想法和自杀计划以及精神障碍与自杀风险有关,护理工作者应关注这些风险因素,以更安全和更精确的方式识别这种诊断;“有发展延迟的危险”变更为“有儿童发展延迟的危险”是因若加上年龄的轴向—儿童,其定义能够更正确地被表达出来[29]。溢出性尿失禁被删除是因其为尿潴留的定义特征之一,而后者才应被视为护理措施的实际焦点核心[30];反射性尿失禁和颅内调试能力降低这2个诊断则是因为未发现这些诊断能够通过护理实践独立进行处理[31]。

4 小结

护理诊断是护理人员在运用护理程序为病人提供整体护理过程中评判性思维的智慧结晶,是护理的专业性语言[32]。推广和规范应用护理诊断对于提高护理质量、促进护理教育与科研、确立护理专业的地位、增进护理专业人员之间的沟通都具有非常重要的意义。建议院校将护理诊断放在《健康评估》《护理学基础》等课程中,帮助培养护理专业学生评判性思维的建立[33]。本文针对NANDA-I护理诊断定义与分类(2021—2023)修订进行介绍与解读,护理人员可从修订的内容中了解全球护理发展趋势[34]。结合我国经济、文化、哲学背景、护理环境,在护理诊断的发展与应用方面进行探索性研究,根据研究结果及时修订和添加适合我国国情的护理诊断,共同为完善护理诊断的命名和分类系统做出努力,并真正解决病人的问题,体现护理工作的价值。