急诊疑似肺栓塞病人诊断流程的制定及可行性分析

张 艳,牛争平

急性肺栓塞是急诊致命性胸痛疾病之一,由于发病的隐匿性和临床症状体征的不典型性,易造成漏诊或误诊[1]。近年来,随着急诊医师对该病认识的提高和无创性检查即计算机断层摄影术肺血管造影(CTPA)的广泛应用,疾病漏诊率、误诊率有所下降[2-3]。同时临床出现了过度检查的问题,部分医师将CTPA作为常规检查,将CTPA应用于任何出现疑似肺栓塞症状的病人[4],不仅造成了治疗的延误和医疗资源的浪费,还给病人带来额外负担,因此,对肺栓塞病人早期诊断、及时治疗及规范化管理至关重要[5]。本研究总结分析我院急诊医师对疑似肺栓塞病人可能性评估的方法及相关评分的知晓、使用情况,计算疑似肺栓塞病人急诊行CTPA的阳性检出率,对疑似肺栓塞病人制定急诊标准化诊断流程,执行规范化管理,并评价该流程的可行性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从急诊电子病历系统中选取山西医科大学第一医院急诊内科2020年11月—2021年11月疑似肺栓塞并行CTPA的病人159例,其中4例病人病历资料不完整予以剔除,最终共纳入155例病人。

1.2 方法 ①我院急诊医学中心根据《2019欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊断与治疗指南》《中国急诊医师对静脉血栓栓塞症诊治的认知现状及分析》等相关资料,制定肺栓塞认知情况调查问卷,包括3个维度、5个问题,对20名急诊内科医师进行了问卷调查并分析结果。②组织急诊内科医师学习《2019 ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南》。结合指南建议,制定急诊疑似肺栓病人标准化诊断流程(包括血流动力学稳定的疑似肺栓塞病人标准化诊断流程和血流动力学不稳定的疑似肺栓塞病人标准化诊断流程)。计算每例病人的简化版Wells评分:0～1分为肺栓塞可能性小,≥2分为可能。以年龄矫正的D-二聚体临界值(≥50岁D-二聚体的临界值为年龄×10 μg/L,<50岁D-二聚体以500 μg/L作为临界值)将病人分为D-二聚体阳性者和D-二聚体阴性者。具体流程:血流动力学稳定的疑似肺栓塞病人使用简化版Wells评分进行疾病可能性评估,0～1分的病人判断是否符合肺栓塞排除标准(Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria,PERC),即年龄<50岁,脉搏<100次/min,动脉血氧饱和度>94%,无单侧下肢肿胀,无咯血,近期无创伤或手术史,既往无静脉血栓栓塞史,未使用口服激素。若病人符合上述8种情况可排除肺栓塞。不符合的病人行D-二聚体检测,D-二聚体阴性可排除肺栓塞,无须行CTPA检查;D-二聚体阳性进一步行CTPA检查明确诊断。简化版Wells评分≥2分的病人,因D-二聚体检测可能出现假阴性,故直接行CTPA检查以明确诊断。血流动力学不稳定的疑似肺栓塞病人,立即行床旁心脏超声检查,与心脏压塞、急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性瓣膜功能障碍及低血容量等进行鉴别。若存在右心室功能障碍,且无法立刻行CTPA的病人,直接给予高危肺栓塞的治疗。否则,需行CTPA等以明确诊断。具体流程见图1、图2。③经过培训后,每名医师采用自拟疑似肺栓塞病人标准化诊断流程对病历进行重新评估和诊断,最后由2名主治医师对收集的临床资料进行再评估和复核。

图1 血流动力学稳定的疑似肺栓塞病人标准化诊断流程图

图2 血流动力学不稳定的疑似肺栓塞病人标准化诊断流程图

1.3 观察指标

1.3.1 问卷调查内容 包括急诊内科医师对肺栓塞临床可能性评估的常用方法、相关评分的知晓、使用情况、行CTPA的检查目的。

1.3.2 病历资料 收集155例病人姓名、性别、年龄、入院记录的心率、血压、体温、动脉血氧饱和度、临床症状、合并症、既往史等信息,计算简化版Wells评分,就诊后首次测定的D二聚体、CTPA结果、急诊留观费用清单。

1.4 统计学处理 采用Excel工作表对数据进行统计分析,数据采集及分析依据自拟急诊标准化诊断流程,具体内容包括:血流动力学稳定且简化版Wells评分0～1分,符合PERC病人的数量、年龄、性别、D-二聚体、CTPA结果;简化版Wells评分0～1分、不符合PERC,D-二聚体阴性,免于行CTPA的病人数量、年龄、性别、CTPA结果。血流动力学不稳定病人数量、性别、年龄、D-二聚体、CTPA结果。采用描述性统计。

2 结 果

2.1 问卷调查结果

2.1.1 急诊医师对肺栓塞可能性的评估方法 14名(70%)医师根据病人临床症状,完善疑似肺栓塞初筛5项检查(心电图、血气分析、D-二聚体、胸部X线片或胸部CT、心脏超声)后综合评估肺栓塞可能性。4名(20%)医师根据病人临床症状、生命体征、既往史结合临床经验判断病人肺栓塞可能性;2名(10%)医师根据病史、D-二聚体判断肺栓塞可能性。20名医师均未规范使用临床可能性评分(Wells评分或修正的Geneva评分)评估肺栓塞可能性。

2.1.2 相关评分知晓情况 对肺栓塞可能性评分,8名(40%)医师表示对Wells评分或修正的Geneva评分有了解;6名(30%)医师误将肺栓塞严重指数(PESI)或简化版PESI评分当作可能性评分;6名(30%)医师表示不了解。

2.1.3 行CTPA的检查目的 12名(60%)医师表示行CTPA倾向于排除肺栓塞;8名(40%)医师表示行CTPA倾向于诊断肺栓塞。

2.2 诊断流程与实际CTPA结果的符合情况

2.2.1 血流动力学稳定的疑似肺栓塞病人

2.2.1.1 简化版Wells评分0～1分且符合PERC的病人 该组病人1例,男性,39岁,按诊断流程无须行任何检查,排除肺栓塞。实际结果,D-二聚体、CTPA结果均为阴性。诊断符合率为100%。

2.2.1.2 简化版Wells评分0～1分,不符合PERC,D-二聚体阴性的病人 该组病人44例(28.39%),年龄22～84岁,男26例,女18例,按诊断流程可免于行CTPA排除肺栓塞。实际结果,CTPA阴性42例,阳性2例,诊断符合率为95.45%。

2.2.1.3 简化版Wells评分0～1分,不符合PERC,D-二聚体阳性的病人 该组病人49例(31.61%),年龄31～87岁,男25例,女24例,按诊断流程进行CTPA检查,实际CTPA检出阳性率为42.86%。

2.2.1.4 简化版Wells评分≥2分的病人 该组病人58例(37.42%),年龄19～88岁,男31例,女27例,按诊断流程需行CTPA,实际CTPA检出阳性率为56.90%。其中按流程无须行D-二聚体检查,实际CTPA阳性,D-二聚体假阴性病人6例,占CTPA检出阳性病人的10.34%。

2.2.2 血流动力学不稳定的疑似肺栓塞病人 该组病人3例,男1例,女2例,年龄38～77岁,D-二聚体阳性2例,阴性1例,诊断流程中对该类病人提出先行床旁心脏超声,实际结果提示右心功能不全1例,考虑存在感染性休克,实际CTPA结果为阴性。

2.3 CTPA阳性检出率 纳入分析的155例病人CTPA阳性检出率为36.13%(56/155),规范诊断流程后,其中29.03%病人(45/155)免于行CTPA检查,CTPA检出阳性率为49.10%(76/155),较之前提高了12.97%。

2.4 急诊留观次均费用 规范诊断流程前,155例病人的急诊留观次均费用为4 470.45元;规范诊断流程后,急诊留观次均费用为3 690.21元,较之前减少了780.24元。

3 讨 论

近10年,肺栓塞发病率呈增高趋势,病死率仅次于脑卒中和缺血性心脏病,成为急诊急性胸痛常见的致命性原因,该病临床症状不典型性,及时诊断和救治带来诸多困难,随着诊治方法的不断改进,病人病死率逐渐下降[6]。CTPA是目前诊断肺栓塞的首选方法,不仅可直观显示肺动脉的阻塞情况,还可评估疾病的严重程度,指导临床诊疗,评估预后,同时发现其他潜在疾病,改善预后[6-8]。

我院急诊医学中心于2016年起具备24 h行CTPA检查的条件,加之科室临床医师对肺栓塞的认识和重视程度加深,肺栓塞的漏诊、误诊率明显下降,但同时出现了过度检查的问题,增加了病人接受辐射和静脉注射造影剂的不合理暴露[9]。究其原因:①急诊医疗环境复杂,病人症状多样,加之肺栓塞临床症状不典型,导致医师过度依赖CTPA,使其成为排除肺栓塞的必检项目,导致成本-效果不平衡[10]。②临床医师对肺栓塞认识不足,诊断意识较强,但对应的评分概念不清晰,病情评估不规范。一项涉及全国328所医院对静脉血栓栓塞症诊治认知现状的调查问卷显示,急诊医师对评价静脉血栓栓塞症可能性及肺血栓栓塞症的危险分层使用的评分系统存在混淆[11]。通过调查问卷,我院急诊医师存在上述问题,40%的医师表示对Wells评分或修正的Geneva评分有了解,但临床实际接诊疑似肺栓塞病人时,较少运用评分系统评估该病的可能性。分析原因,有部分医师过分依赖自身经验的问题,亦与相关知识培训欠缺及诊断经验不足有关。因此,急诊医师应组织肺栓塞相关知识的学习、对疑似肺栓塞病人的规范管理,遵循安全、易使用和标准化的管理流程以提高诊断准确性,避免过度使用肺栓塞的首选检查,给病人造成额外的损伤甚至延误治疗[10]。

本研究对急诊疑似肺栓塞病人制定的标准化诊断流程是根据《2019 ESC急性肺栓塞诊断与治疗指南》中推荐建议的内容,结合2014指南的诊断流程和医院急诊实际情况综合制定。更新部分:①对疾病可能性评估采用简化版Wells评分,便于临床应用;②对疑似肺栓塞可能低的病人,加用新版指南推荐的PERC;③D-二聚体界值使用年龄校正的D-二聚体。

本研究结果显示,执行该流程可使29.03%的病人免于行CTPA检查即能排除肺栓塞,使次均急诊花费减少了780.24元。CTPA检查阳性率较前提高了12.97%。原因在于:标准化诊断流程对血流动力学稳定、疑似肺栓塞可能低的病人加入肺栓塞排除标准和D-二聚体阴性的筛选,避免符合上述标准的病人行CTPA检查[12];根据年龄矫正的D-二聚体界值敏感度不受影响,可提高老年人D-二聚体的检测效能,减少CTPA使用,使老年病人获益[13-14]。对急诊疑似肺栓塞病人的诊断流程进行优化管理,定期培训急诊医师,制定并执行符合急诊特点的标准化诊断流程,可提高肺栓塞诊断的准确性,减少病人不必要的辐射暴露和静脉注射造影剂带来的风险,减轻病人额外的经济负担,使急诊资源合理使用,值得在临床中推广应用[15]。

同时本研究结果显示,在执行标准化诊断流程前,2例CTPA阳性病人根据标准化诊断流程无须行CTPA,排除肺栓塞。提示临床医师在遵循流程时,还应根据病人具体情况个体化对待,不断评估病人病情,避免刻板、公式化套用流程。今后研究应致力于该流程的临床实际应用和优化:①该流程是以欧洲指南为依据,是否适用于国内;②评估疾病可能性的方法,继续采用经典的Wells评分还是修订版Geneva评分。有研究显示,Wells评分不准确,对急性肺栓塞的筛查不全面,而DAGMAR评分准确性更好,是在Wells评分基础上进行整合,可最大限度地筛查出急性肺栓塞[16]。本研究为回顾性再评估分析,且为单中心研究,纳入的病例数量有限,今后将进行前瞻性、多中心随机对照研究,以期提供更有力的依据。