髌骨爪联合可调式膝关节支具治疗髌骨骨折

孙 宇,李少辉,杨文坤,盛长部,欧阳晓

髌骨骨折是临床上较为常见的关节内骨折,常涉及关节面,若治疗不及时,可能导致创伤性关节炎、膝关节僵硬甚至功能障碍的发生。治疗的目的不仅要恢复关节面完整,更要最大程度地恢复膝关节功能,这对于骨科医师来说是一个挑战[1]。本研究分析2020年3月～2021年6月中国人民解放军联勤保障部队第九〇二医院采用髌骨爪联合可调式膝关节支具治疗的26例髌骨骨折患者资料,探讨临床疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组26例,男18例,女8例,年龄28～40岁。均为新鲜闭合骨折,AO分型均为C2型。左侧15例,右侧11例。致伤原因:交通事故伤12例,摔伤9例,打击伤3例,高处坠落伤2例。伤后至手术时间3～5 d。

1.2 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者平卧位。膝关节前正中自髌骨上极至下极做纵向切口,切开皮肤、皮下组织,将两侧皮瓣剥离至髌骨内外缘,显露髌骨骨折端,用小止血钳清除骨折端血块及韧带组织,吸除关节内积血,用巾钳对骨块进行解剖复位,对连接有筋膜的小骨块用可吸收缝线进行缝合固定。测量髌骨大小,将合适大小的髌骨爪放入冷盐水中调整爪支形状,然后将髌骨爪对称地放在髌骨上,先放上面爪支,再放下面爪支,使之紧贴骨面。倒入温盐水至切口内,按压髌骨爪腰部 5～8 min使其定型稳定。被动活动膝关节检查固定的稳定性,C臂机透视下观察关节面复位情况,必要时进行调整,髌骨周围断裂的韧带和髌前筋膜用可吸收线修复。彻底止血后,放置1条引流皮片,逐层关闭切口。

1.3术后处理24 h内给予抗生素预防切口感染。术后第2天拔除引流皮片。术后1周内抬高患肢20～30 cm以减轻水肿。术后24 h患者开始在下肢关节康复器辅助下进行股四头肌等长收缩锻炼,并进行膝关节轻微屈伸活动。3 d后去除康复器,患者开始膝关节主动屈伸锻炼,使膝关节屈曲活动度达30°～50°,并可坐起将小腿悬吊于床边进行膝关节屈伸锻炼,注意膝关节屈曲不可超过90°。术后2～3周患者在可调式膝关节支具保护下逐步开始行走锻炼:健侧先着地,患肢在可调节膝关节支具保护下下地,待身体平衡后,先轻后重逐步负重行走,使膝关节屈曲活动度达60°～90°,对于粉碎骨折或体弱者可适当延缓下地时间。术后4～6周患者开始练习下蹲,使膝关节屈曲活动度达130°及以上。膝关节功能锻炼时,应根据骨折类型、年龄、体质、病情等情况循序渐进地增加练习幅度及强度,患肢可完全负重时去除可调式膝关节支具,并密切观察,注意安全,预防跌倒等不良事件的发生。

2 结果

手术均顺利完成。患者均获得随访,时间10～14(12.6±0.4)个月。手术时间30～80(60.5±10.8)min。切口均甲级愈合。术后无骨折再移位、内固定松动及断裂、膝关节活动障碍等并发症的发生。骨折均愈合,时间6～12(7.4±0.5)周。末次随访时,膝关节屈曲活动度130°～135°;按照Bostman膝关节评分评价疗效:优18例,良7例,差1例,优良率25/26。

典型病例见图1～4。

图1 患者,男,30岁,右侧髌骨骨折,AO分型C2型,采用髌骨爪联合可调式膝关节支具治疗 A.术前X线片,显示右侧髌骨骨折,骨折端移位明显;B.术中X线片,显示骨折端对位良好,髌骨关节面平整,内固定有效;C.术后1个月X线片,显示骨折端对位良好,髌骨关节面平整,骨折线模糊;D.术后3个月X线片,显示骨折端已愈合 图2 患者,男,36岁,右侧髌骨骨折,AO分型C2型,采用髌骨爪联合可调式膝关节支具治疗 A.术前X线片,显示右侧髌骨骨折,骨折端移位明显;B.术后1个月X线片,显示骨折端对位良好,关节面平整,内固定牢靠;C.术后2个月X线片,显示骨折端愈合良好;D.术后3个月X线片,显示骨折端已基本愈合

图3 患者,男,30岁,右侧髌骨骨折,AO分型C2型,采用髌骨爪联合可调式膝关节支具治疗 A.术前X线片,显示右侧髌骨骨折,骨折端移位明显;B.术中X线片,显示骨折端对位良好,内固定有效;C.术后1个月X线片,显示骨折端对位良好,内固定牢靠;D.术后2个月X线片,显示骨折端对位良好,骨折端已愈合,内固定牢靠;E.术后3个月X线片,显示骨折端对位良好,骨折线消失,内固定牢靠;F.术后6个月X线片,显示骨折已愈合 图4 患者,男,30岁,左侧髌骨骨折,AO分型C2型,采用髌骨爪联合可调式膝关节支具治疗 A.术前X线片,显示左侧髌骨骨折;B.术后X线片,显示骨折端对位良好,关节面平整,内固定牢靠;C.术后2个月X线片,显示骨折已愈合

3 讨论

3.1髌骨骨折的治疗髌骨位于膝前皮下,受到直接暴力后常发生粉碎性或移位性骨折[2],可能导致伸膝装置的连续性丧失和潜在的髌股关节不协调,治疗不当会造成患者膝关节功能受限和患者生活质量降低。对于骨折断端分离移位3～4 mm或关节面不平2～3 mm的髌骨骨折,可行非手术治疗;对于分离移位>4 mm或关节面不平>3 mm的髌骨骨折,一般需采用手术治疗。髌骨骨折手术治疗的目的是最大程度地恢复髌骨完整形态以及膝关节功能,良好的内固定是患者早期功能锻炼的基础,辅助性的外固定可减少髌骨骨折术后移位及内固定松动的发生。传统的克氏针张力带固定治疗髌骨骨折,骨折断端复位满意且固定效果稳定,但易出现克氏针松动、钢丝断裂等问题[3]。为避免出现上述问题,可采用石膏外固定配合治疗,但长时间使用石膏托进行膝关节辅助固定,患者无法进行早期膝关节功能锻炼,易导致膝关节僵硬及活动障碍等并发症发生。

3.2 髌骨爪联合可调式膝关节支具治疗髌骨骨折的优势① 髌骨爪有独特的持续自加压及耐疲劳特性,能提供良好及持久的环抱力,在骨折愈合的过程中,来自不同方向的爪支将骨折断端固定于解剖位,持续的加压应力形成了稳固的向心内聚力,提升了骨折断端的稳定和固定效果,而且髌骨爪安装、使用过程中对骨折周围的血供破坏较小,更利于骨折愈合[4]。② 髌骨爪具备热缩冷涨的物理特性,且生物相容性良好,表面弹性膜与人体接近,组织排斥性较小,具有无毒、不致癌、高度耐磨、抗疲劳的优点[4]。③ 髌骨爪手术操作简单、学习曲线短、术中出血量少,且髌骨爪不接触关节面,避免了医源性损伤,降低了手术风险[5]。④ 术后使用可调式膝关节支具进行早期功能锻炼,调整好屈伸度数,可防止过度屈伸导致内固定松动,这不仅能增加膝关节稳定性,有效解决患者因早期功能锻炼而导致的骨折再移位问题,而且避免了关节腔与周围组织的粘连,降低了膝关节僵直等并发症的发生率,加速骨折愈合。⑤ 可调式膝关节支具保证了下肢力线的稳定,降低了因锻炼不当导致髌骨失去正常的运动轨迹的风险,减少了创伤性髌股关节炎以及骨质疏松的发生。本研究采用髌骨爪联合可调式膝关节支具治疗髌骨骨折,术后无骨折再移位、内固定松动及断裂、膝关节活动障碍等并发症发生。骨折均愈合,时间6～12(7.4±0.5)周。末次随访时,膝关节屈曲活动度130°～135°;按照Bostman膝关节评分评价疗效:优18例,良7例,差1例,优良率25/26。

综上所述,采用髌骨爪联合可调式膝关节支具治疗髌骨骨折,固定牢靠,并发症少,患者可早期行膝关节功能锻炼,临床效果满意。