小切口股骨扩髓防旋髓内钉固定治疗股骨转子间骨折

肖奕增,王清铿,黄东海,尤瑞金,赵 枫

股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折在临床广泛应用,大部分骨折可在牵引床维持闭合复位下采用常规方法定位开口扩髓置入髓内钉,但需要熟练的技术和完备的牵引床设备[1-2]。在没有牵引床的情况下闭合复位手术比较困难,医患可能需接受较多次X线照射,如何提高手术效率、减少医患人员X线辐射伤害,是大多数基层医师比较关注的问题。2019年6月～2021年6月,我科采用小切口感触辅助复位结合阶梯开口扩髓技术行PFNA固定治疗48例股骨转子间骨折患者,取得良好的效果,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组48例,男25例,女23例,年龄60～90(74.1±7.5)岁。左侧27例,右侧21例。合并症:高血压病12例,糖尿病5例,心脏病7例。致伤原因:跌倒伤41例,交通伤7例。查体:患侧髋部肿胀压痛,患肢短缩外翻畸形,有活动障碍。X线和CT三维重建检查显示:股骨转子间顺行骨折,骨折端移位且合并冠状面大转子后侧骨折。骨折 AO/OTA分型:31-A2.1型12例,31-A2.2型19例,31-A2.3型17例。伤后至手术时间2～5 d。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法硬膜外麻醉。患者仰卧位。患侧肢体伸直,健侧肢体屈髋、屈膝置于截石体位架上。先于大转子外侧做一个3～4 cm的纵行辅助小切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,术者伸入示指沿着阔筋膜张肌和臀中肌间隙钝性分离,触摸确认股骨转子前内侧骨折端移位情况。外展、外旋、牵引、内收、内旋患肢远端进行手法复位,复位过程保持伸入切口的手指触摸前内侧骨折端感知复位情况,确保前内侧皮质抵住支撑。当头颈骨折块内侧皮质嵌插于股骨干内侧皮质的后外下方时,很难手法复位成功,可适当外旋患肢使前侧骨折缝张大,并经辅助小切口置入1把弯血管钳伸入骨折缝将头颈骨折块向前内上方撬拨解锁骨折端,然后牵引并内旋下肢使骨折复位。在手指触摸引导下用1～2枚ø 2.0 mm克氏针经小切口紧贴前侧骨皮质垂直骨折线钻入股骨颈,临时固定头颈骨折块维持复位,并经小切口置入点状复位钳钳夹复位,临时固定冠状面大转子后侧骨折块。于大转子上方平行髂前上棘处做一个 3～4 cm的斜切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,伸入手指触探大转子顶点。采用阶梯开口法穿针定位开口扩髓:于大转子顶点以冠状面骨折缝为参照稍向后移,将尖头定位针扎入大转子后侧骨折块皮质内,X线透视髋关节,正位确定尖头定位针在大转子顶点,在定位针的限制下用开口钻磨除进钉点处骨皮质,再改用带有球形尾端的长导针替换尖头定位针插入股骨远端髓腔,开口钻套着长导针第二次开口扩髓使扩髓骨道最终在股骨髓腔正确轴线上。置入主钉,调整好前倾角,向股骨颈钻入导针,透视正、侧位确认主钉深度合适且股骨颈导针角度良好,沿导针在股骨外侧皮质开口扩孔并置入合适长度的螺旋刀片,拧入远端锁定螺钉及尾帽,拆除PFNA瞄准器,撤除点状复位钳和克氏针。被动活动髋关节并手指触摸骨折端,确定头颈骨折块前内侧骨皮质抵住支撑良好、冠状面大转子后侧骨折块被髓内钉串起来固定住,逐层缝合切口。

1.3 术后处理常规抗凝预防深静脉血栓。术后1 d指导患者行渐进性患肢股四头肌及髋膝关节功能锻炼,术后1～2周根据患者恢复情况开始扶拐不负重行走,1个月后开始部分负重行走,待X线片显示骨折愈合后弃拐完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价① 记录手术时间、骨折愈合情况及并发症发生情况。② 行X线及CT三维重建检查观察骨折端前内侧皮质抵住支撑情况及骨折愈合情况,根据张世民 等[3]的评价标准评价骨折端内侧皮质复位质量(头颈骨折块内侧皮质位于股骨干内侧皮质的内上方为正性支撑、完全对位为中性支撑、外上方为负性支撑)。③ 采用髋关节Harris评分评价疗效。

2 结果

手术时间22～41(31.5±4.9)min。术后X线片显示骨折复位,内固定位置良好,骨折端内侧皮质复位质量正性支撑37例、中性支撑11例。术后CT三维重建检查显示骨折端前内侧皮质抵住支撑率达到100%。患者均获得随访,时间6～18个月。术后4～6周骨折线模糊、骨痂开始生长,术后9～16周骨折线消失、骨折愈合。未出现切口感染、骨折不愈合、骨折畸形愈合、内固定松动断裂、螺旋刀片切出等并发症。末次随访时,45例可完全负重行走(43例无跛行,2例轻度跛行), 3例需扶单拐行走;采用Harris评分标准评价髋关节功能:优28例,良17例,可3例,优良率93.8%。

典型病例见图1～6。

图1 患者,女,84岁,左股骨转子间骨折,AO/OTA 分型31-A2.1型,采用小切口感触辅助复位结合阶梯开口扩髓技术行PFNA固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后9周X线片,显示骨折愈合 图2 患者,女,71岁,左股骨转子间骨折,AO/OTA分型 31-A2.1型,采用小切口感触辅助复位结合阶梯开口扩髓技术行PFNA固定治疗 A、B.术前X线片、CT三维重建,显示左股骨转子间骨折;C.术后X线片,显示骨折复位满意;D.术后10周X线片,显示骨折愈合 图3 患者,男,77岁,左股骨转子间骨折,AO/OTA分型 31-A2.3型,采用小切口感触辅助复位结合阶梯开口扩髓技术行PFNA固定治疗 A、B.术前X线片、CT三维重建,显示左股骨转子间骨折;C.术后X线片,显示骨折复位满意;D.术后13周X线片,显示骨折愈合

图4 患者,男,63岁,左股骨转子间骨折,AO/OTA分型 31-A2.2型,采用小切口感触辅助复位结合阶梯开口扩髓技术行PFNA固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后11周X线片,显示骨折愈合 图5 患者,女,80岁,左股骨转子间骨折,AO/OTA 分型31-A2.3型,采用小切口感触辅助复位结合阶梯开口扩髓技术行PFNA固定治疗 A、B.术前X线片、CT三维重建,显示左股骨转子间骨折;C.术后X线片,显示骨折复位满意;D.术后13周X线片,显示骨折愈合 图6 患者,女,75岁,左股骨转子间骨折,AO/OTA分型 31-A2.1型,采用小切口感触辅助复位结合阶梯开口扩髓技术行PFNA固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后12周X线片,显示骨折愈合

3 讨论

3.1 小切口感触辅助复位的理论基础94.5%的AO/OTA分型31-A2型股骨转子间骨折合并移位的冠状面大转子后侧骨折块,外展外旋肌群牵拉导致该骨折块基本不可能获得解剖复位,此时前内侧皮质便升级为支撑头颈骨折块的主要结构,复位成功的关键在于如何确保前内侧皮质抵住支撑(正性支撑或中性支撑均可)[4-5]。但是闭合复位由于髂股韧带限制、重力作用以及术中操作等原因,头颈骨折块容易移位导致前内侧皮质失去支撑,患者体位影响C臂机透视投射角度或者透视分辨率不高等原因,也可能出现术中透视影像误将前内侧皮质负性支撑判断为中性支撑。基于上述原因,笔者改良了小切口辅助复位方法,在大转子外侧增加一个纵行辅助小切口,术者可伸入手指直接感触前内侧骨折端协助复位,触摸确保前内侧皮质抵住支撑,紧贴前侧皮质钻入克氏针临时固定后再透视定位,不仅可提高前内侧皮质抵住支撑率,还能减少患者X线曝露时间。由于无需直视骨折端,切口只需容纳伸进一个手指的空间以感触骨折端即可,手指经阔筋膜张肌与臀中肌肌间隙钝性分离到达股骨转子间前内侧骨折端,不损伤重要血管分支,肌肉软组织剥离少,骨折端的血供破坏小,对骨折愈合和髋关节功能影响较小。本组病例平均手术时间31.5 min,术后前内侧皮质抵住支撑率100%,未出现骨折延迟愈合及不愈合等并发症,末次随访髋关节功能优良率高达93.8%。

3.2 阶梯开口扩髓技术的优点股骨转子间骨折冠状面骨折线起自大转子顶点前部斜向后下方[6],PFNA固定常规进钉点刚好在冠状面后侧骨折块前方骨折缝处,常规方法定位针容易经骨折缝插入股骨髓腔或经骨折间隙向后内侧穿出。笔者改良的阶梯开口扩髓技术与常规方法相比具有下列优点:① 降低定位针插入骨折缝的风险,实现快速定位开口扩髓。② 降低定位过程中患者体位和髋部软组织遮挡对定位针置入角度的影响。③ 避免反复透视调整使定位针角度在股骨髓腔正确轴线上,因第一次开口扩髓只为磨除进钉点处皮质骨,定位针角度允许适当偏差,只需透视正位确保定位针在大转子顶点即可,第二次开口扩髓将骨道引导至股骨髓腔正确轴线上。

3.3 手术体会① 骨折靠近股骨颈基底或头颈骨折块嵌插严重时髋关节囊可能仍保持完整,手指可能触摸不到骨折端,可伸入血管钳钝性剥离部分前上方关节囊,外旋患肢使骨折缝张大以方便手指触探骨折缝。② 手指触摸引导下紧贴前侧皮质钻入克氏针临时固定头颈骨折块维持复位后再定位透视,克氏针不会阻挡占用主钉及头颈螺旋刀片的置入通道。③ 经辅助小切口置入点状复位钳钳夹复位临时固定后侧骨折块,可降低定位针和开口钻进入骨折缝的风险,PFNA瞄准器从点状复位钳中间穿过,点状复位钳还可以作为参照物协助调整瞄准器前倾角度。④ 高龄患者存在严重骨质疏松或外侧壁薄时,撬拨复位头颈骨折块时应轻柔操作,注意避免撬断外侧壁。⑤ 由于髋部软组织遮挡,定位针角度一般会偏向后内侧,第一次开口扩髓骨道亦可能会随之偏向后内侧,应注意限制开口钻深度,避免钻透后内侧皮质,只钻入2～3 cm把进钉点皮质骨磨开即可。⑥ 长导针置入时可能向后内侧从骨折缝穿出,适当弯曲长导针球形尾端并将弯头朝向前外侧触探一般可顺利插入骨折远端髓腔,也可借助金手指复位棒将长导针导入骨折远端髓腔。⑦ 进钉点后移可能导致主钉远端顶到股骨前弓造成进钉困难,应避免强行插钉和敲击,否则可能出现应力性股骨骨折或术后大腿上段外侧疼痛,采用扩髓、更换细钉或带生理弧度的长钉可解决该问题。

综上所述,在无牵引床的情况下采用小切口感触辅助复位结合阶梯开口扩髓技术行PFNA固定治疗股骨转子间骨折,既能克服无牵引床下闭合复位手术的不足,还可降低常规定位开口扩髓方法的难度,临床疗效良好。