癌痛患者阿片类药物镇痛效果不佳的高危因素研究

李静 卫红涛

癌性疼痛(癌痛)指由癌症和癌症相关性疾病以及癌症治疗引起的疼痛[1]。有研究数据指出,全球约有50%以上的恶性肿瘤患者存在不同程度的癌痛,疾病晚期患者癌痛发生率>75%,严重影响患者治疗依从性及生存质量[2]。可能会增加患者焦虑、抑郁、烦躁甚至绝望等负性情绪,影响正常治疗的实施,缩短患者生存时间[3]。因此,癌痛的规范化治疗已成为恶性肿瘤患者治疗的重要部分,但仍有相当比例的患者癌痛未得到充分、有效的治疗与控制。临床针对癌痛的治疗及控制仍以世界卫生组织三阶梯镇痛方法为主,其中阿片类药物在二级及三级镇痛方法中的应用较为普遍,且对中重度癌痛患者效果确切,WHO将阿片类药物的用量作为衡量各国癌痛改善状况的重要指标之一。由此可见,加强对癌痛患者阿片类药物镇痛效果的关注,并寻找导致患者镇痛效果不佳的高危因素十分必要。但目前临床对于影响癌痛患者阿片类药物镇痛效果的因素尚无一致的结论。基于此,本研究探讨癌痛患者阿片类药物镇痛效果不佳的高危因素,以便为临床提高癌痛患者镇痛治疗效果提供一定参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性队列研究方法,选取2021年5月至2022年5月北京市海淀医院收治的164例癌痛患者为研究对象,其中男81例,女83例;年龄54～71岁,平均年龄(62.18±3.19)岁。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①经病理或细胞学诊断为肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌或乳腺癌;②预计生存时间≥6个月;③入院时疼痛强度数字分级法(numerical rating scale,NRS)[4]评分>3分;④意识清晰,精神正常,可配合完成相关治疗及调查;⑤患者及家属知晓研究具体内容,并签订书面知情同意书,同意使用阿片类药物镇痛。

1.2.2 排除标准:①既往存在阿片滥用史;②入院前1个月内因其他手术或创伤存在急性疼痛;③对研究所用阿片类药物过敏;④正在参与其他研究或不能正常沟通。

1.3 方法

1.3.1 镇痛效果不佳判定方法:患者采用阿片类药物治疗7 d时,将疼痛强度NRS评分降至3分及以下,解救治疗次数≤3次/d,爆发痛次数≤3次/d定义为镇痛效果良好,将此类患者纳入镇痛效果良好组,若未达到上述要求,则定义为镇痛效果不佳,将此类患者纳入镇痛效果不佳组。

1.3.2 调查资料:调查患者相关资料,包括年龄、性别(男、女)、体重指数(≥30 kg/m2、<30 kg/m2)、受教育程度(初中及以下、高中及以上)、肿瘤类型(肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌)、疾病分期(Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期)、转移部位(骨、肺、脑、肝、其他)、疼痛原因(肿瘤本身引起、肿瘤治疗引起、肿瘤间接引起)、初始NRS评分、遵医嘱用药(是、否)、药物使用情况(单药镇痛、联合辅助药物镇痛)、药物剂型(即释片、控释片、崩解片、溶剂、其他)、给药方式(口服、静脉给药、贴敷)、联合自控镇痛(是、否)、药物不良反应(有、无)等。

2 结果

2.1 镇痛效果不佳发生情况 164例患者经7 d阿片类药物镇痛治疗后,镇痛效果不佳23例,占14.02%(23/164)。

2.2 2组一般资料及治疗情况比较 镇痛效果不佳组患者未遵医嘱用药、未联合自控镇痛、药物不良反应占比较镇痛效果良好组高,贴敷给药占比较镇痛效果良好组低,初始NRS评分较镇痛效果良好组高,差异有统计学意义(P<0.05);2组其他资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表2 2组疾病转移及治疗情况比较

2.3 癌痛患者阿片类药物镇痛效果不佳的多因素分析 将癌痛患者阿片类药物镇痛效果作为因变量。镇痛效果不佳赋值为“1”,镇痛效果良好赋值为“0”,纳入表1中经比较差异有统计学意义的变量并赋值,Logistic回归分析显示,初始NRS评分过高、未遵医嘱用药、未联合自控镇痛均为癌痛患者阿片类药物镇痛效果不佳的高危因素(P<0.05)。见表3、4。

表3 赋值说明表

表4 癌痛患者阿片类药物镇痛效果不佳的多因素分析

3 讨论

癌痛是影响恶性肿瘤患者生存质量最重要的因素之一,剧烈的疼痛会对患者日常活动及自理能力产生极大限制[5,6]。目前,临床多采用阿片类药物缓解恶性肿瘤患者疼痛,但仍有较多癌痛难以有效控制[7]。本研究中镇痛效果不佳组患者未遵医嘱用药、未联合自控镇痛占比较镇痛效果良好组高,提示癌痛患者阿片类药物镇痛效果不佳可能受上述因素影响,且进一步经Logistic回归分析证实。

3.1 初始NRS评分过高 NRS评分是癌痛患者常用的疼痛程度评估方法,初始NRS评分越高表明患者癌痛程度越严重[8]。而相关研究表明,疼痛程度越高的患者需要更强的阿片类药物控制疼痛,且需要更长的时间方能达到疼痛的平衡控制[9]。但初始治疗时就给予高剂量阿片类药物镇痛可能会引起便秘、恶心呕吐等,影响患者对药物的耐受性,部分患者从低剂量开始,这也会导致患者癌痛无法在短时间内得到控制。而本研究仅观察了阿片类药物治疗7 d时的镇痛效果,治疗时间较短,因此疼痛程度较高的患者镇痛效果不佳风险越高。对此,建议对于初始NRS评分过高的癌痛患者,可添加其他药物辅助镇痛。

3.2 未遵医嘱用药 阿片类药物是中重度癌痛最有效的镇痛药物[10]。在癌痛的治疗中,部分患者及家属对阿片类药物存在不规律服药等情况,导致无法达到预期的镇痛效果[11]。同时也存在部分患者对癌痛的耐受性较差,私自增加用药剂量或给药频率,而出现阿片镇痛耐受,导致常规剂量药物无法满意镇痛[12]。对此,建议定期对患者及家属进行健康教育,增加其治疗依从性,进而提高镇痛效果。

3.3 未联合自控镇痛 自控镇痛多用于术后疼痛治疗,对于癌痛患者多用于癌痛治疗的最后选择。但部分癌痛患者口服药物存在胃肠功能障碍,口服后药物的吸收效果较差,严重者还会因恶心呕吐使得药物完全排出体外,从而导致药物无法达到预期的镇痛效果[13]。而自控镇痛作为传统口服药物镇痛的一种补充方式,可根据患者疼痛程度及身体状况,预先设置镇痛药物剂量,再交由患者自我管理,当患者口服阿片类药物后自我感知疼痛未消除或出现爆发痛时,可通过按压自控按键单次追加药物剂量,从而达到较好的镇痛效果[14]。另外,自控镇痛药物减少了口服阿片类药物的首过效应,能增加患者对药物的耐受性,确保镇痛治疗的顺利进行,提高镇痛效果[15]。对此,建议临床向患者强调自控镇痛的优势,在患者情况允许的情况下,尽可能将口服阿片类药物与自控镇痛联合用于患者镇痛治疗中,从而达到更好的镇痛效果,快速缓解患者疼痛。

另外,本研究还发现,镇痛效果不佳组患者贴敷给药方式占比较镇痛良好组低,药物不良反应占比较镇痛效果良好组高,提示给药方式、药物不良反应也可能会对癌痛患者阿片类药物镇痛效果产生一定影响。分析可能原因,阿片类药物贴敷给药时,药物经皮肤吸收后72 h的生物利用率可达92%,作用迅速,可在短时间达到良好的镇痛效果,缓解疼痛程度;此外,与口服给药方式相比,贴敷给药不受胃肠道影响,耐受性高,利于镇痛治疗的顺利进行;对于存在胃肠道药物不良反应的患者,可减少抵触情绪,减少私自调整剂量与给药频率。但Logistic回归分析显示,给药方式、药物不良反应不是癌痛患者阿片类药物镇痛效果不佳的高危因素,分析原因可能为,给药方式及药物不良反应因与癌痛患者疼痛程度、遵医用药、联合自控镇痛等多种高危因素密切相关,单因素分析时可能会与阿片类药物镇痛效果产生一定假关联,当多因素分析时,调整与二者相关因素的影响后,二者对镇痛效果的影响变小甚至不会造成影响,因此二者不是癌痛患者阿片类药物镇痛效果不佳的高危因素。

综上所述,癌痛患者阿片类药物镇痛效果不佳发生率较高,疼痛的严重程度、患者的用药依从性、自控镇痛的联合应用是影响患者阿片类药物镇痛效果的最主要因素,临床需针对上述因素采取合理的干预措施,制定更加合理、有效的长期镇痛治疗方案,以期减轻患者痛苦。