NETs在脑卒中患者血栓中的含量及对治疗、预后的影响

古力加乃提·麦麦吐逊 麦路德木·麦麦吐逊 于慧娟 韦丽热 严伟

脑血管中风是全球第二大死因,每年死亡率约为550万,同时也是全球致残的主要原因,约有50%的幸存者患有慢性残疾[1]。而急性缺血性中风是最常见的中风类型,占脑卒中的69.6%～70.8%,主要由脑血管血栓形成导致的血流量降低,进而引发脑缺血,影响脑、神经功能[2]。脑缺血的治疗关键在于及时恢复脑血流,挽救缺血半暗带区,其中使用重组组织型纤溶酶原激活剂的静脉溶栓是唯一获批的急性缺血性中风再通治疗手段,然而由于其狭窄的治疗窗口等原因,只能用于小部分患者,随着医疗水平的进步,机械血栓切除成为治疗急性脑缺血的重要治疗手段[3,4]。近年来关于中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps,NETs)相关报道较多,有学者认为NETs与动脉粥样硬化及血栓形成密切相关,但其在脑卒中的研究鲜有报道[5]。而动脉粥样硬化又是急性缺血性脑卒中的常见危险因素之一,推测NETs可能参与急性缺血性脑卒中取栓治疗后的预后[6]。本研究旨在探讨NETs在脑卒中患者血栓中的含量及对取栓治疗、预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月至2021年12月我院神经内科住院的急性缺血性脑卒中患者90例,患者采用血管内机械取栓治疗并成功取出血栓。纳入标准:(1)相关诊断标准均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7];(2)经数字减影血管造影或临床CT血管造影检查明确为大血管(大脑中动脉M1或M2段及颈内动脉)闭塞;(3)美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)>6分[2];(4)发病前改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)分值<2分[8];(5)患者及法定代理人签署知情同意书。排除标准:(1)1个月内发生过严重系统性出血并接受手术治疗;(2)有凝血功能异常病史;(3)颅脑CT脑内出血;(4)经治疗血压依然高于180/110 mm Hg;(5)经治疗血糖含量依然>22.2 mmol/L或者<2.7 mmol/L;(6)有重要肾功能不全及肝、心、脏器功能衰竭;(7)生命体征如体温、呼吸、血压以及心率难以维持,出现脑疝或危及生命的情况。

1.2 预后评估 参照mRS评分标准对患者预后进行评分,其中5分为患者需卧床且大小便失禁,生活无法自理,需专人持续照顾;4分为患者无法行走,患有重度残疾;3分为患者可自己行走,患有中度残疾;2分为患者基本生活可自理,但无法完成所有日常活动,患有轻度残疾;1分为患者可独立完成日常活动,患有轻度症状;0分无症状。90例急性缺血性脑卒中患者治疗3个月后,将mRS评分≥3分作为预后不良组,≤2分为预后良好组,其中预后不良组患者共37例,预后良好组患者共53例,无死亡病例。

1.3 主要试剂与仪器 上海酶联生物科技有限公司提供人NETs酶联免疫吸附测定法(Enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)试剂盒(批号:ml060524);上海远慕生物科技有限公司提供人降钙素原ELISA试剂盒(批号:YM-8364);美谷分子仪器(上海)有限公司提供SpectraMax i3x酶标仪(型号);德国艾本德股份公司提供Centrifuge5810R型低速离心机。

1.4 方法

1.4.1 样本采集:90例缺血性脑卒中患者术中成功取出血栓组织,匀浆后,以5 000 r/min离心8 min,取上清液于无菌EP管中,于-20℃冰箱中保存,待检。

1.4.2 ELISA法检测血栓中NETs、降钙素原水平:按照人NETs、降钙素原ELISA试剂盒说明书配制一系列浓度的标准品溶液,酶标仪测定450 nm处不同浓度标准品的吸光度值,绘制标准品回归曲线。取出冰箱中保存的上清液,测定450 nm处的吸光度值,对照标准曲线计算NETs、降钙素原含量。

1.4.3 一般资料收集:收集90例缺血性脑卒中患者一般资料,如:年龄、性别、卒中原因、体质指数、糖尿病、高血压、发病至血管再通时间、吸烟史、饮酒史。对血管再通改良脑梗死溶栓(modifified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)进行血流评估,其中mTICI在2 b级(超过下游缺血区的50%得到灌注)、3级(下游缺血区完全灌注)判定为血管开通成功;0～2a级(2a级为未超过下游缺血区的50%得到灌注,1级为极少灌注或无灌注,0级为无灌注)为再通失败[9]。评估患者侧支循环建立情况[10]:Ⅰ～Ⅱ级(Ⅱ级为病灶周边可见侧支血流,Ⅰ级为未见侧支血流)为未建立;Ⅲ-Ⅳ级(Ⅳ级为可见侧支血流,速度较快,Ⅲ级为可见侧支血流,速度较慢)为建立。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 与预后良好组相比,预后不良组发病至血管再通时间、mTICI分级占比显著增加,侧支循环建立占比降低,差异均有统计学意义(P<0.05);年龄、性别、体质指数、糖尿病、卒中原因、高血压、吸烟史、饮酒史差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者血栓中NETs水平比较 与预后良好组相比,预后不良组NETs水平显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血栓中NETs水平比较 μg/ml,

2.3 2组患者血栓中降钙素原水平及NIHSS评分比较 与预后良好组相比,预后不良组降钙素原水平及NIHSS评分显著升高(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血栓中降钙素原水平及NIHSS评分比较

2.4 缺血性脑卒中患者NETs水平与降钙素原水平、NIHSS评分的相关性 Pearson法分析显示,血栓组织中NETs水平与降钙素原水平、NIHSS评分分别呈正相关。见表4。

表4 血栓组织中NETs水平与降钙素原水平、NIHSS评分的相关性分析

2.5 影响缺血性脑卒中患者取栓治疗预后的因素 以缺血性脑卒中患者取栓治疗的预后为因变量,以发病至血管再通时间、侧支循环建立、mTICI分级、降钙素原水平、NETs、NIHSS评分水平为自变量,Logisitic回归分析显示,发病至血管再通时间、降钙素原水平、侧支循环建立、mTICI分级、NETs水平、NIHSS评分是缺血性脑卒中患者不良预后的危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 Logisitic回归分析影响缺血性脑卒中患者预后的多因素

3 讨论

急性缺血性脑卒中属于临床常见的脑血管疾病,发病及病程进展较快,致死率及致残率均较高,发病率也呈现上升趋势,多数患者治疗后常伴有不同程度的神经功能缺损,给患者及家庭带来沉重的负担[11]。缺血性脑卒中的发病机制复杂,机械切除血栓治疗已成为急性缺血性卒中患者的主要治疗方法,可迅速开通血管,时间窗口相对较长,但需要考虑多种因素如微循环障碍、栓塞等情况,无法使患者得到有效灌注,进而出现不良预后如偏瘫、昏迷甚至死亡[12]。

中性粒细胞是白细胞中最丰富的细胞类型,在先天免疫系统中起着至关重要的作用,是抵抗微生物的第一道屏障,中性粒细胞释放组蛋白、蛋白质颗粒和双链DNA形成纤维样结构,称为NETs。在血液中NETs可以诱导血栓形成,以防止传染性病原体的传播,然而过度的NETs生成可介导微血管血栓形成,诱导内皮细胞死亡,导致脑血管疾病的发生[13]。有文献报道,NETs被证明在缺血性卒中血栓中存在,与不良卒中呈正相关,提示其在人类缺血性中风期间具有临床相关性[14]。Lim等[15]研究发现急性冠状动脉综合征及急性缺血性卒中患者血浆中NETs的循环水平显著增加,可作为一种新循环标志物用于急性冠状动脉综合征及急性缺血性卒中的初步诊断。Kang等[16]研究发现在缺血性中风阶段,NETs水平在3～5 d达到峰值,并抑制新生血管形成和血管重塑。Vallés等[17]研究发现急性缺血性卒中患者血浆显著高于健康人,与严重程度和死亡率相关,可作为急性缺血性卒中的预后标志物及治疗靶点。本研究发现预后不良组NETs水平较预后良好组显著升高,可能与急性缺血性卒中的预后有关,与Vallés等[17]研究一致。NIHSS评分主要从意识障碍、面瘫、凝视、视野等多个方面进行评估,可反映患者神经缺损严重程度[18]。降钙素原是早期感染的敏感指标,其水平升高通常表明预后较差,患者存在多脏器衰竭或感染[19]。本研究发现预后不良组降钙素原水平及NIHSS评分较预后良好组显著升高,提示脑卒中后可能存在炎性细胞浸润和炎症反应,患者存在神经功能缺损,表明降钙素原水平及NIHSS评分可有助于预测患者预后。Pearson法分析显示,血栓组织中NETs水平与降钙素原水平、NIHSS评分分别呈正相关,提示NETs水平与降钙素原水平、NIHSS评分相互影响,共同干预急性缺血性卒中患者预后。Logisitic回归分析结果显示,发病至血管再通时间、侧支循环建立、mTICI分级、降钙素原水平、NETs水平、NIHSS评分是缺血性脑卒中患者不良预后的危险因素。因此在对患者取栓前可进行病情评估,针对不良预后的危险因素进行积极干预,以提高患者预后。

综上所述,缺血性脑卒中患者血栓中NETs水平显著增加,关注其含量及发病至血管再通时间、降钙素原水平、NIHSS评分危险因素,有助于提高缺血性脑卒中患者预后。