危重症患者失禁相关性皮炎预防与管理的最佳证据总结

甘晓庆 胡丽立 王芬 严洋 胡琴 石泽亚

失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮肤频繁接触于大便和或小便中的炎性刺激物质，致使患者肛周、会阴、腹股沟、臀部或大腿内侧受到刺激，使皮肤发生炎性反应和损害[1]。调查显示[2]，IAD 的患病率为5.6%～50%，发病率为3.4%～25%，危重症患者IAD 发生率高达36%～50%[3]，一旦发生IAD，不仅会给患者带来心理上的不愉快，增加压力性损伤风险[4]，降低生活质量[5]，影响睡眠和行走，还会增加住院费用，延长患者住院时间。有研究表明[6]临床护理人员缺乏对IAD 相关专业知识的储备，对IAD 的认知和护理方法主要来源于以往护理经验，缺乏循证依据，导致不同的医疗机构的护理管理措施差异较大。目前，国内外缺乏危重症成人患者IAD 管理的专业共识或指南，医护人员以循证证据为指导，制订出科学、有效、正确的预防及管理措施来处理患者IAD 的问题，显得至关重要。因此，本研究通过循证医学的方法检索国内外有关危重症成人患者IAD 预防与管理的相关证据，运用“6S”方法提取汇总最佳证据，从而为临床工作提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 循证问题的确立

采用PIOST模式[7]构建循证问题，P（population）为证据的应用人群，即发生IAD 的成人危重症患者；I（intervention）表示干预措施，为皮肤护理方法、IAD 评估工具、IAD 护理产品、大小便收集工具、IAD 护理制度；P（professional）表示医院管理者、医/护人员等应用证据的实施者；O（outcome）表示结局指标，IAD 发生率、IAD 发生时间、IAD 严重程度、IAD 愈合时间、护士知晓率等；S（setting）表示监护室等应用证据的场所；T（type of evidence）表示证据类型，即BMJ 指南、证据总结、系统评价、专家共识和与本研究内容密切相关的原始研究。

1.2 证据检索策略

基于证据金字塔“6S”证据模型[8]进行危重症成人IAD 患者预防和管理的最佳证据检索。 以“inconvenience dermatitis、inconvenience associated dermatitis、fecal inconvenience、urinary inconvenience、moisture injury、nursing、management、treatment”为英文关键词；以“失禁相关性皮炎、失禁性皮炎、大便失禁、尿失禁、潮湿性皮肤损伤、护理、重症”为中文检索词，检索Up To Date，BMJ best practice ，Cochrane，OVID，英国国家卫生与临床优化研究官网，国际指南协作网，加拿大安大略注册护士协会（registered nurses’association of ontario，RNAO）网站，世界造口师治疗协会，美国伤口造口失禁护士协会，国际造口协会，美国指南网，中国指南网，Pubmed，Web of Science ，CBM，万方，维普，CNKI 等数据库，检索均采取主题词和自由词相结合的方法。检索时间范围为2012 年2 月—2022 年2 月。

1.3 证据纳入及排除条件

纳入条件：研究对象为危重症成人IAD 患者；年龄≥18 岁；研究内容涉及IAD 评估与干预；研究结局指标涉及IAD 发生率、IAD 发生时间、IAD严重程度、IAD 愈合时间、护士知晓率等；文献类型为BMJ、指南、证据总结、系统评价、专家共识；语言为中/英文。排除条件：无法获得全文、内容不全的文献；指南解读类或简要版本的文献；文献类型为研究草案、计划书、文献综述、摘要、案例报告等；未通过质量评价的文献。

1.4 证据质量评价标准

本研究纳入的指南采用AGREE Ⅱ评价工具，该工具包括6 个领域：范围和目的、严谨性、适应性、清晰性、独立性以及相关人员，总23 个条目，附加2 个总体评价条目，每个条目的评分为1～7 分，各领域分数的计算：[（实际分数—最低可能分数）/（最高可能分数—最低可能分数）]×100%，评分越高表示该条目符合程度越高[9]。推荐的依据为：6 个维度得分均＞60%，为强烈推荐（A 级）；有3 个或3 个以上维度得分＞30%，且有维度得分＜60%，为推荐（B 级）；有3 个或3 个以上维度得分＜30%，为不推荐（C 级）。

对临床决策类证据，国内外缺乏一致的证据质量评价工具，对权威数据库来源的证据则视为高质量证据，反之则由2 名研究人员独立阅读全文信息，采用 澳大利亚乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心 的质量工具，追溯原始文献质量， 未执行证据制定的标准与流程则视为低质量证据。

系统评价采用（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）评价工具[10]，该评价工具共包括11 个条目，评价选项及得分分别为“是（1 分）、否（0 分）、不清楚或未提及（0.5 分）”，总分11 分。其中，0～4 分为低质量，5～8 分为中等质量，9～11分为高质量。

采用2016 版JBI 循证质量评价工具[11]对专家共识、RCT、类实验、横断面研究进行质量评价，以“是、否、不清楚、不适用”6 个条目为评价标准。

1.5 证据质量评价过程

2 名循证护理专业人员根据评价标准将纳入的证据单独开展质量评价，当意见不同时，由第3 名循证护理成员介入，终极结果由小组讨论是否纳入。

1.6 证据的提取和整合

通过内容分析法对纳入证据及证据的基本信息、质量评价结果、结局指标、研究结论等进行提取和汇总。英文文献证据首先由2 名研究人员提取英文原文，翻译后将原稿和翻译稿给循证护理小组专家进行指导，最终形成中文版推荐意见。提取证据后，2 名研究人员将整合证据。标准如下：如果某一研究内容只有1 篇文献推荐，则直接纳入；如果某一研究内容中有2 篇及以上的文献提出了类似的建议，经研究人员讨论分析后，将其合并为一条推荐意见；如证据内容互补时可直接合并，根据汇总结果，将采用2014 版JBI 证据预分级及证据推荐级别系统[12]对纳入证据进行等级划分，可分 为1～5 级，Level 1 为最高级,Level 5 为最低级,预 分级后，基于JBI 的FAME[12]结构指导下，将证据分为强推荐（A 级）和弱推荐（B 级）。

2 结果

2.1 纳入证据的一般特征

通过“6S”方法初步检索出共1025 篇文献，经NoteExpress 软件查重，阅读标题摘要后，纳入98 篇文献，阅读全文后纳入1 篇指南[13]，1 篇系统评价[14]，7 篇证据总结[15-21]，2 篇专家共识[22-23]，共11 篇文献。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入证据的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 本研究纳入指南1 篇[13]，来源于NICE 网，经评价指南总体质量为B 级，各领域标准化百分比及2 项评价结果，见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价 本研究共纳入1 篇来自Pubmed 的系统评价[14]，1 篇来源于JBI 证据追溯的原始文献，除条目10 为“否”外，剩余条目结果均为“是”，准予纳入。

2.2.3 专家共识的质量评价 本研究纳入专家共识共2 篇[22-23]，1 篇来源于Pubmed，1 篇来源于美国伤口造口失禁护理学会，6 个条目的评价结果均为“是”，予纳入。

2.2.4 随机对照文献质量评价 本研究共纳入1篇来源于JBI 的RCT[24]，除条目6 结果为“否”外，剩余条目结果均为“是”，准予纳入。

2.2.5 类试验的质量评价 本本研究纳入类实验共2 篇[25-26]，1 篇来源于中国知网，1 篇来源于JBI证据追溯的原始文献，经评价，所有条目结果均为“是”，准予纳入。

2.2.6 横断面研究的质量评价 本研究纳入横断面研究共1 篇[27]，来源于JBI 证据追溯的原始文献，除条目4 和6 为“否”和“不清楚”外，剩余条目结果均为“是”，准予纳入。

2.3 证据汇总及描述

经过科学、全面、严格的对成人危重症IAD 患者失禁相关性皮炎的证据进行检索、评价、分析、提取和整合，最终形成了20 条推荐意见的最佳证据，并将其归纳为IAD 的评估和预防（内容包括1～5）、失禁护理（内容包括6～9）、IAD 的皮肤护理方法（内容包括10～18）和IAD 护理人员培训与管理（内容包括19～20）4 个方面，见表3。

表3 危重症患者IAD 预防和管理的最佳证据汇总

3 讨论

3.1 危重症成人患者IAD 预防和管理证据总结的目的

目前，我国缺乏规范的护理程序和完善的管理体系[28]。危重患者有很高的IAD 风险，尽早识别和干预IAD，可有效降低医院获得性压力性损伤的发生，提高患者的生存质量[29]。有研究[30-31]显示，在临床上，IAD 的预防和护理往往全被忽视，长期以来，临床护士对IAD 的认识不足，常与压力性损伤相混淆，导致部分IAD 患者的皮肤护理措施不及时、不正确，护士难以识别和评价IAD，缺乏防护意识，最终加重患者病情，影响生存质量。这与Pather 等[32]研究结果一致，将最佳证据应用，开展IAD 循证护理实践，可以强化护士对患者皮肤损伤评估能力，并提高护理操作的规范性。本研究对危重症成人IAD 患者的证据进行总结，指导护士为患者进行日常皮肤保护，并进行严格的质量控制，为临床护士在处理IAD 问题时提供依据，按照规范化的流程进行，以缩短患者的康复时间，提高患者生存质量。

3.2 本研究总结的最佳证据具有科学性

通过证据的科学检索、筛选和评价，对涉及危重症成人IAD 患者预防和管理的相关证据进行全面提取并汇总最佳证据。本研究共纳入指南1 篇[13]、系统评价1 篇[14]，专家共识2 篇[22-23]，最佳证据总结7 篇[15-21]。纳入的1 篇指南[13]其评价结果为B 级，表明指南在制订过程与方法学运用上较为科学严谨，质量可靠。本研究所纳入的系统评价[14]经严格的方法学评鉴后文献质量较高；2 篇专家共识[22-23]围绕IAD 患者进行描述的，文献整体质量较高。证据的提取、翻译、整合过程均由2 名具有循证医学背景的研究人员合作进行，可以最大程度高质量、客观、全面地呈现该领域的最佳证据情况。本研究得到的20 条证据，提供了危重症成人IAD患者评估、预防、管理、治疗的方法。思路清晰、结构性强，能够帮助医护人员更好的认识IAD 的知识，改进临床护理措施。

3.3 本研究总结的最佳证据具有实用性

证据1～5 阐述了IAD 的评估和预防，主要包括评估的必要性、评估的工具以及评估的方法。证据建议，采用标准化的IAD 评估工具对危重症患者进行识别护士每天定期检查、动态评估和描述患者会阴皮肤情况，如有异常，详细记录破损位置、面积、性质、外观，并做好记录和处理。

证据6～9 阐述了大小便失禁患者的评估和护理。证据表明，护士为患者提供治疗和制订管理计划时，最常用的方法仍然是根据患者失禁状态和偏好选择合适的失禁护理产品。目前使用吸收性产品设计和使用的临床研究也鲜有报道。

证据10～18 阐述了IAD 患者皮肤保护和清洁的方法，研究显示，不同pH 值皮肤护理产品对皮肤屏障功能的影响有差异，pH 4.0 的产品效果更佳。Brook 等[25]指出为避免老年患者皮肤进一步干燥，应用pH 5.5 的免冲洗清洁剂代替传统的肥皂清洁，这与Hodgkinson 等[33]研究一致。2017 年王冷等[34]在研究中分析了Beeckman[35]总结的IAD 最佳证据，强调IAD 的早期识别与干预需要通过多方位综合尿失禁护理计划，以降低皮肤与相关刺激物的接触，但分析中发现尽管有这些策略，目前仍然缺乏具体实施计划。

证据19～20 阐述了医务工作者需要周期性接受失禁相关性皮炎诊断和评估的教育和培训学习，照顾尿失禁的患者时，建议临床护士和患者家属都接受失禁管理和护理的教育。有研究表明，护士应具备识别和诊断IAD 的能力。护士对IAD 的认识不足会导致在临床工作中将患者的IAD 与压力性损伤的混淆，同时浪费护理资源，因此，准确评估IAD 非常重要。

4 小结

本研究对预防和管理危重症患者IAD 相关的最佳证据进行了汇总，为临床实践方案的制定提供了一定的理论依据。出于对中西方不同背景的差异，建议医护人员在循证证据转化的过程中，需要依据证据的具体内容对患者进行全面评估，充分考虑科室的人员、设备、财务、患者意愿及经济条件等因素，制订个性化的预防和管理措施，合理进行临床实践，改善患者症状，降低IAD 发生率，以提高患者生存质量。