重症监护室谵妄患者睡眠管理最佳证据总结

董俊兰 江智霞 袁晓丽 杨晓玲 游琳琳 罗娟 李丝静

谵妄是重症患者常见的一种意识功能障碍,其主要临床病理特征是在短时间内出现意识功能障碍和认知系统功能改变，具有急性发作和长期病情不断反复波动的临床特点[1-2]。根据认知程度的不同，临床上将谵妄分为缄默型谵妄、亢进型谵妄、混合型谵妄。重症监护室（ICU）患者因生活环境改变、昼夜节律的改变、药物作用等各方面原因，谵妄患病率高达31.8%～81.7%[3-6]。由于大多数患者在ICU受到睡眠环境、身体功能活动限制和其入住ICU 产生的社会隔离感等因素影响，睡眠障碍成为ICU 患者普遍存在的问题[7]。有研究[8]证实超过 50% 的危重患者可能会发生不同程度的睡眠障碍，而谵妄就是其表现形式，改善ICU 患者的睡眠质量将有效降低谵妄发生率。多项研究表明[9-10]，ICU 患者的快速眼球运动睡眠期的睡眠与其他患者相比较显著降低，而快速眼球运动睡眠期睡眠非常低的患者谵妄持续时间偏长，表明快速眼球运动睡眠期的睡眠与ICU 谵妄的发生有一定的关联，谵妄患者相关症状的改善可从睡眠管理方面入手。ICU 患者的总睡眠时长、睡眠的有效率或睡眠片段化或许不会受影响，但昼夜睡眠颠倒和白天睡眠时间更多的谵妄患者，谵妄的严重程度更高。从病理生理学的角度，多项研究[11-13]证实通过睡眠促进策略能有效地减少谵妄的发生。ICU 谵妄患者睡眠障碍的影响主要是脑功能，目前，通过睡眠干预ICU 谵妄多为单因素干预的最佳证据总结，对于ICU 谵妄患者的睡眠管理相关证据总结尚不明确。因此，本研究检索国内外睡眠管理策略对ICU 谵妄患者影响的文献，运用循证方法汇总证据，旨在为临床开展ICU 谵妄患者睡眠管理提供证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

根据“6S”证据模型自上而下开始检索[14]。以“sleep disorders”为检索词检索苏格兰学院间指南协作网、加拿大安大略注册护士协会循证护理指南网、英国国家卫生与临床优化研究所网站，循证数据网检索词为“JBI-Abstract: circadian rhythms* ;critical care ;ICU /JBI connect + sleep disorders,cochrane—TIAB: “sleep” AND (“ICU delirium”OR“delirium”), 以confusion，delirium，ICU syndrome ，manic；sleep*, circadian rhythms ,sleep disorders,insomnia; intensive care,ICU,critical care 为英文关键词检索PubMed、CINAHL（EBSCO）、Springer Link、Elsevier Science Direct、Embase（OVID）、Web of Science;以ICU 综合征,ICU 谵妄,谵妄;睡眠障碍,昼夜节律,睡眠,失眠；ICU,重症监护室为中文关键词检索医脉通 、中国知网（学术期刊库）、中国生物医学文献服务系统、万方数据知识服务平台、维普期刊。纳入的文献包括医学指南、系统评价、证据总结、专家会议共识。检索时限自2016 年1 月—2021 年12 月。

1.2 文献纳入与排除条件

纳入条件:研究对象为成人ICU 谵妄患者；相关文献类型为临床实践指南、专家共识、证据总结、系统评价；发表语言为中文或英文；研究内容涉及ICU 谵妄睡眠干预措施，包括药物干预、非药物干预或混合性干预。排除条件:文献类型为综述、会议报道或经验分享类;无法获取全文的文献;质量评价为C 级的文献。

1.3 文献质量评价

采用2012 年临床实践指南研究与评价国际工作组发布的“临床指南研究与评价系统”（AGREE II）[15]。AGREE Ⅱ包括6 个领域、23 个条目,每个条目按1～7 分进行评价(完全不同意=1 分,完全同意=7 分),每个领域的最终数值得分为该领域最终数值总得分进行标准化后得分。每个领域数值总得分的标准化得分计算方法为 =(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%[16]。系统评价采用AMSTAR Ⅱ评价标准对该类文献内容进行质量评价[17]。专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家意见和专业共识文章评价标准[18]。

1.4 文献质量评价过程

纳入的文献由经过系统学习循证护理学的2 名护理学硕士研究生独立完成质量评价,对无法确定的文献是否纳入研究或同一文献评价意见不相符合时,则由具有5 年以上循证教学经验的教师进行评定得出最后评定结果。为有效避免不同的证据来源出现冲突，本研究的原则为①循证总结证据优先；②高质量的证据优先；③已经发表的最新权威文献优先。

1.5 证据分级及推荐级别

证据的分级以及推荐级别采用“JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 年）”[19]进行评价,根据纳入研究的类别将证据分为level 1～level 5 共5个推荐等级，研究结构设计越严谨其证据等级越高，根据JBI 的FAME 结构将证据的合理性、适用性、临床意义、有效性等几个方面将证据划分为强推荐（A 级）和弱推荐（B 级）[19]，具体情况按照研究生成最佳证据所纳入的相关文献资料类型决定。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征

文献初步检索共累计获得文献2374 篇，将剔除重复文献剩余的985 篇文献进行初筛后获得72篇，阅读文献标题、摘要及全文后最终纳入文献11篇[2，20-29]，其中包括指南3 篇，1 篇为中文指南[2]，其余2 篇为英文指南[20-21]；系统评价 5 篇[22-26]；专家共识 2 篇[27-28]；证据总结1 篇[29]。纳入文献具体情况见表1。

表1 本研究纳入文献特征

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南评价结果 本研究共纳入3 篇指南，其中包括简体中文1 篇，英文2 篇，所有指南通过2 名评价员进行独立的质量评价，2 名评价员评价的一致性较高，各研究领域标准化百分比及相关指南评价总体质量评价结果见表2。

表2 本研究纳入指南评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究纳入5篇系统评价，其中1 篇来自中国知网，1 篇来自万方数据库，另外3 篇来自PubMed 数据库。纳入文献系统评价结果见表3，除其中1 篇[23]质量中等外，其余系统评价质量较高，鉴于研究结果的重要性，决定均予纳入。

表3 纳入的系统评价的质量评价

2.2.3 专家共识质量评价结果 本研究共纳入2篇专家共识的文献，其中1 篇中文文献来自中华医学会[27]，其余1 篇英文文献来自PubMed 数据库[28]。对文献内容进行质量评价后，所有条目均为“是”，文献整体质量较高，予以纳入。

2.2.4 证据总结 本研究共纳入证据总结1 篇，文献来自于JBI 数据库，本研究皆保留其原有的证据等级。

2.3 证据描述及汇总

研究者对纳入的12 篇文献进行相关内容的深入提取及分析汇总，获得睡眠管理相关推荐证据 20 条，采用澳大利亚 JBI 2014 版结合GRADE 系统及JBI 循证卫生保健模式制定的JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统，通过审慎的质量评价以及对证据多次的深入分析,将本次纳入的证据进行严格的推荐等级级别划分。根据纳入文献研究类型的不同，将循证总结的证据等级划分为 1～5 级，并根据纳入文献的研究类型以及研究设计的严谨性与可靠性，将证据推荐等级划分为A、B 两个级别，其中A 级表示（强）推荐与 B 级表示（弱）推荐，以下从护理管理、自我管理、环境管理、药物管理、非药物管理5 个方面总结了20 条推荐证据，见表4。

表4 预防ICU 患者谵妄睡眠管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 医务人员可进一步完善睡眠管理流程，在进行谵妄评估时同时进行睡眠评估

证据提示，ICU 医务人员进行谵妄患者睡眠相关知识培训，评估患者既往睡眠情况，完善相关睡眠评估及建立统一的睡眠管理流程。欲提高ICU 医务人员对危重患者睡眠管理的重视度，将睡眠评估纳入常规的评分中，尤其是在对危重患者进行谵妄评分时，可同时进行患者的睡眠评估。目前临床上应用最多针对ICU 患者的睡眠评估量表是理查兹-坎贝尔睡眠量表，但量表的评估可能具有一定的主观性，可将以上总结的护理管理、自我管理、环境管理、药物管理、非药物管理5 个方面的证据转化应用于经理查兹-坎贝尔睡眠量表评定有睡眠障碍的患者，再结合多导睡眠脑电记录仪对患者进行睡眠监测和睡眠评分。证据转化应用于临床时，专家共识建议合理的临床睡眠管理主要集中在环境的管理以及睡眠放松疗法等非药物治疗方式上[2]。睡眠管理流程的制定其中最主要的就是睡眠评估，睡眠评估方法及多导睡眠监测仪的使用具有一定的专业性，因此在证据转化的过程中需要对医务人员进行培训，使其掌握睡眠评估以及监测方法，以便于在今后工作中予以实施。

3.2 药物管理方面尚不具体，医务人员在证据转化时审慎的使用

由于ICU 环境的特殊性，睡眠障碍是ICU 谵妄患者最主要的问题。ICU 的医护人员一旦发现患者存在严重睡眠功能障碍，通常认为使用最小化镇静药物可以改善患者睡眠。然而有些镇静药物的使用能降低谵妄的发生，但适用人群有一定的局限性。证据提示，氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物不推荐用于预防及治疗谵妄，因为药物的镇静作用以及对认知功能的不良影响都可能会加重患者的清醒程度及行为障碍从而加重谵妄。不建议精神药物的使用是因为长期使用这些精神药物不但可能会导致患者过度的镇静而且可能会引起尖端扭转型室性心动过速[2，30]。有研究证实，无论是咪达锉伦还是丙泊酚，均会对患者睡眠结构造成影响，主要表现在快波动眼睡眠和慢波动眼睡眠的减少，而快波动眼睡眠与谵妄密切相关[31-33]。证据提示，夜间可使用右美托咪定辅助睡眠，相比其他镇静药物，右美托咪定在镇静的同时可保持一定的自我唤醒能力，尤其是对于机械通气的谵妄患者，能明显缩短谵妄的持续时间[2,34]。但对于心脏手术后的患者右美托咪定对谵妄发生率并无影响[35-36]。褪黑素能有效降低住院患者谵妄的发病率。然而，这仅限于外科和ICU 患者，在一些内科患者中效果并不显著，褪黑素的最佳治疗剂量和使用配方以及具体治疗效果持续时间尚不清楚，有待于进一步的大样本研究[26]。药物管理方面的研究尚不够具体，ICU 医务人员在药物的使用证据转化方面需要针对患者的情况审慎的使用。

3.3 睡眠管理具有低成本、易实施的优点,但部分措施应根据临床情况予以调整

证据推荐的环境管理、自我管理以及非药物管理对谵妄患者进行的睡眠管理，主要体现在声音控制、灯光控制以及放松疗法3 个方面。提供睡眠眼罩和佩戴耳塞是一项高效低成本的自我管理措施。研究证实长期使用眼罩和耳塞可使心脏术后患者睡眠维持在术前最佳水平，改善心脏患者的睡眠质量，减少谵妄持续时间，对于无法入睡的患者，应当及时询问患者是否需要[37-38]。虽有研究表明在ICU 设置窗户已经成为标准化护理的一部分，但自然光的照射无法达到紫外光照治疗的效果，因此，美国光照疗法的组织推荐使用紫外线光源过滤治疗装置的白光源，光照至少5000 lux 以上，光照时间模拟自然光照时间，以帮助恢复患者的昼夜节律，预防谵妄的发生[39]。但我国ICU 光照疗法对于改善患者睡眠还未得到普及，未来我国可在ICU 内部配备昼夜节律系统，除此之外在临床应用这种光照疗法时需要专业人士的监督与技术指导，避免光线的刺激对重症患者造成不良影响。证据显示对患者进行穴位针灸能明显改善患者的睡眠，穴位针灸需要专业人士，未来可考虑重症监护配备专业中医康复小组促进患者的康复，但ICU 患者病情情况不一，对于已经发生兴奋型的谵妄患者应根据实际情况进行调整。证据表明，睡前一杯温牛奶或者花草茶能改善患者睡眠，对于需要禁食的患者以及乳糖不耐受的患者可进行一定的调整。

4 小结

本研究从护理管理、自我管理、环境管理、药物管理、非药物管理5 个方面总结了睡眠管理对ICU 患者谵妄影响的最佳证据，为ICU 患者谵妄的预防与管理提供了客观证据。本研究的纳入文献多为中英文文献，可能忽略了其他不同语种的高质量文献，纳入的文献多为英文文献，有部分证据尚不具体。因此，在临床工作中证据转化时要考虑临床的具体情境，审慎地选择适宜的证据，制订符合个体情况的睡眠管理个性化方案。