负压引流联合皮瓣移植治疗深度压力性损伤的系统评价

唐萌 沈薇 高翔 张琦

压力性损伤（pressure injury,PI）是由持续的压力（包括与剪切力相关的压力）造成的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处[1]，是截瘫、意识障碍等长期卧床患者常见并发症之一[2]。深度压力性损伤是指临床分期为Ⅲ～Ⅳ期的压力性损伤，组织损伤范围较大、层次较深，常呈隐匿性发展，且容易诱发二次感染[3]。在压力性损伤发生、进展的过程中，因缺乏有效的护理方式，或由于深部组织损伤不易通过皮肤表面观察，导致患者就诊时已存在深度压力性损伤。临床治疗方案主要分为保守治疗和手术干预。其中，常规换药虽能修复部分创面，但治疗时间长、换药次数多，对于基础情况较差、长期卧床损伤易于复发的患者疗效不佳，且换药过程中刮除坏死组织与分泌物时也会增加感染风险，为患者带来痛苦[4]，目前普遍认为手术是治疗深度压力性损伤最直接有效的方式，其中皮瓣移植术最为常用[5]。皮瓣移植是将取自健康皮肤区域、保留了完整皮肤组织和附带皮下脂肪的皮瓣,移植于创面部位,加快创面的愈合,提高皮肤耐受力,避免发生免疫排斥反应[6]。皮瓣移植目前已被广泛用于临床创面修复当中，但术后皮瓣成活、伤口Ⅰ期愈合情况目前不够理想，并发症发生率较高，影响术后的恢复[7]。负压引流能有效清除创面渗出物和坏死组织，减少伤口感染，改善局部血液循环，促进血管增生和肉芽组织生长[8]，为皮瓣移植提供良好的创面基础。负压引流联合皮瓣移植的治疗方式在临床已得到较多开展，且对创面愈合有一定的促进作用，本研究旨在系统评价其治疗深度压力性损伤的有效性，为临床应用提供相关循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入条件与排除条件

（1）纳入条件：①研究类型为随机对照试验，语言限中文、英文；②研究对象。存在Ⅲ～Ⅳ期压力性损伤的患者；③干预措施。试验组采用负压引流联合皮瓣移植治疗，对照组单纯行皮瓣移植术。④结局指标包括感染率、皮瓣坏死率、抗生素使用时间、住院时间、住院治疗费用中至少一项。

（2）排除条件：①干预措施包含了其他因素，如术后卧悬浮床等；②实验设计不严谨；③原始研究数据无法转换和应用；④重复发表或无法获取全文。

1.2 文献检索策略

使用计算机检索数据库，英文数据库选用Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase, 英 文 检 索 词 包 括“pressure ulcer*/Bedsore*/pressure sore*/Decubitus Ulcer*/pressure injury”“gastrocnemius flap/flap transplantation/grafts and flaps/flap graft/Dermatoplast*”“Negative Pressure Wound Therap*/Topical Negative-Pressure Therap*/Negative-Pressure Dressing*/Vacuum Assisted Closure*/Suction Wound Closure/Vacuum Sealing Drainage”;中文数据库选用中国知网（CNKI）、万方数据平台库（Wanfang Data）、维普中文期刊库（VIP）、中国生物医学文献数据库。中文检索词包括“压力性损伤/压疮/压力性溃疡/褥疮”“负压封闭引流/负压伤口疗法/真空封闭引流/封闭负压引流/负压引流”“皮瓣移植/皮瓣修复/皮肤移植”。检索时限为建库至2022 年8 月7 日公开发表的中英文文献。采用主题词结合自由词的方式进行检索。检索式以Cochrane Library 数据库为例，见图1。

图1 Cochrane Library 检索式

1.3 文献筛选与质量评价

参与文献筛选和质量评价的2 名研究者均具有压力性损伤护理背景，并系统学习了循证护理学的相关课程，满足本研究需要。按照纳入和排除条件，2 名研究人员分别独立筛选文献，质量评价参考Cochrane 手册5.1.0 版，分别从随机序列的产生和对随机方案的分配隐藏、对研究对象和干预者设盲、对结果测评者设盲、结局指标数据完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源共7 个方面评价文献质量，每项结局指标采用“低风险”“高风险”“不清楚”作为判定标准。完全符合“低风险”标准，质量等级为A；部分符合，质量等级为B；完全不符合“低风险”标准则质量等级为C，予以剔除。如评价不一致则两者协商决议或寻求第3 名专业研究者的意见。

1.4 数据分析方法

采用RevMan 5.4 软件对纳入的文献进行统计学分析。二分类变量如感染率、皮瓣坏死率选择比值比（OR）作为效应指标；连续型变量如住院时间、治疗费用等选择均数差（MD）作为效应指标。异质性分析，若I2＜50%且P＞0.1，说明异质性可以接受，选择固定效应模型；若I2≥50%且P≤0.1，说明各研究间异质性较大，选择随机效应模型合并效应量，并进行敏感性分析或亚组分析寻找异质性来源。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

初步检索获得1529 篇文献， 全部导入NoteExpress 软件，首先经过查重剔除重复文献304篇，对剩余的文献阅读标题和摘要，排除研究对象及研究类型不符、与主题不相关、干预措施不同等文献1195 篇，进一步阅读全文，最终获得9 篇[9-17]相关文献。筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 文献的质量评价结果和基本特征

纳入的9 篇文献均为中文的随机对照研究，质量等级均为B，见表1。提取纳入文献的数据资料，内容包括第一作者姓名、文章发表年份、试验组和对照组的样本量、年龄、干预措施和压力性损伤创面面积。纳入本文的文献数据较为完整，其中4 篇文献[9,12,14,16]分别提供了对照组与试验组压力性损伤创面面积的数据，3 篇文献[11,13,17]提及整体损伤面积范围，2 篇文献[10,15]未对损伤面积进行说明，见表2。

表1 文献的质量评价结果

表2 文献的基本特征

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 感染率 纳入的9 项研究中，有3 项[9,13,17]报告了感染率这一结局指标，试验组76 例，对照组75 例。经检验，I2=0%,P=0.75，异质性可以接受，选择固定效应模型合并效应量。Meta 分析结果提示试验组感染率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.09,95%CI（0.01,0.69）,Z=2.31,P=0.02]，见图3。

图3 负压引流联合皮瓣移植对术后感染率的影响

2.3.2 皮瓣坏死率 纳入的9 项研究中，有6 项[9-11,13-14,17]报告了皮瓣坏死率这一结局指标，试验组169 例，对照组166 例。经检验，I2=0%,P=0.75，异质性可以接受，选择固定效应模型合并效应量。Meta 分析结果提示试验组皮瓣坏死率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.16,95%CI（0.07,0.37）,Z=4.33,P＜0.0001]，见图4。

图4 负压引流联合皮瓣移植对皮瓣坏死率的影响

2.3.3 抗生素使用时间 纳入的9 项研究中，有5 项[13-17]报告了抗生素使用时间这一结局指标，试验组91 例，对照组88 例。经检验，I2=94%,P＜0.00001，异质性过大，选择随机效应模型合并效应量。Meta 分析结果提示试验组抗生素使用时间少于对照组，差异有统计学意义[MD=-10.77,95%CI（-15.59,-5.95）,Z=4.38,P＜0.0001]，见图5。通过敏感性分析逐一剔除文献后发现王付勇等[13]、梁贵山等[15]、刘武夷等[16]的研究为主要异质源，剔除研究后未见异质性（I2=0%,P=0.82），进而选择固定效应模型合并效应量，显示两组差异有统计学意义[MD=-7.95,95%CI（-10.11,-5.79）,Z=7.21,P＜0.00001]，结果稳定，见图6。

图5 负压引流联合皮瓣移植对抗生素使用时间的影响

图6 抗生素使用时间的敏感性分析

2.3.4 住院时间 纳入的9 项研究中，有5 项[9,12,14-15,17]报告了住院时间这一结局指标，试验组100 例，对照组99 例。经检验，I2=72%,P=0.007，异质性过大，选择随机效应模型合并效应量。Meta分析结果提示试验组住院时间少于对照组，差异有统计学意义[MD=-7.88,95%CI（-11.40,-4.37）,Z=4.39,P＜0.0001]，见图7。通过敏感性分析逐一剔除文献后发现肖洋等[12]的研究为主要异质源，剔除研究后异质性较小（I2=23%,P=0.27），进而选择固定效应模型合并效应量，显示两组差异有统计学意义[MD=-9.51,95%CI（-11.85,-7.18）,Z=7.98,P＜0.00001]，结果稳定，见图8。

图7 负压引流联合皮瓣移植对住院时间的影响

图8 住院时间的敏感性分析

2.3.5 住院治疗费用 纳入的9 项研究中，有4 项[12,14,16-17]报告了住院治疗费用这一结局指标，试验组65 例，对照组62 例。经检验，I2=99%,P＜0.00001，异质性过大，选择随机效应模型合并效应量。Meta分析结果提示试验组住院治疗费用少于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.65,95%CI（-4.38,-0.92）,Z=3.00,P=0.003]，见图9。通过敏感性分析逐一剔除文献后发现周廷玉等[14]、柏士平等[17]的研究为主要异质源，剔除研究后异质性较小（I2=16%,P=0.28），进而选择固定效应模型合并效应量，显示两组差异有统计学意义[MD=-4.44,95%CI（-4.59,-4.29）,Z=57.47,P＜0.00001]，结果稳定，见图10。

图9 负压引流联合皮瓣移植对住院治疗费用的影响

图10 住院治疗费用的敏感性分析

3 讨论

2016 年美国压疮咨询委员会（NPUAP）将压疮更名为压力性损伤, 其被定义为发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤,常见于骨隆突或皮肤与医疗设备接触处[18]。正常皮肤毛细血管压力为16～33 mmHg，当组织承受压力超出此范围，即可阻断该处的血流灌注，压迫时间超过2 h 就能导致不可逆的损伤[19]。压力性损伤不仅影响患者的身体健康，也给医疗保健系统造成相当大的经济负担。Ⅲ期压力性损伤表现为皮肤全层缺损，溃疡面可呈现上皮内卷现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度因解剖位置而异；可能伴随潜行或窦道，但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带等。Ⅳ期压力性损伤表现为全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露可深达骨质；潜行、窦道经常可见[20]。深度压力性损伤好发于软组织缺乏部位，如骶尾部、股骨大转子及坐骨结节等[9]。由于长期受到持续压力，局部微循环出现障碍，血液中的氧气和营养物质无法被及时输送至创面，导致该处的炎症因子如组胺、前列腺素、5-羟色胺等积聚，引起创面水肿，局部肉芽组织生长缓慢，最终导致伤口难以愈合[16]。随着损伤形成的时间越长，创面渗出液增多，水分和蛋白质大量丢失，易引起机体水、电解质紊乱及酸碱失衡、低蛋白血症等，患者基础情况变差，进一步加大了临床治疗和护理的难度。由于创面长期暴露，病原菌和毒素更易进入体内引发感染，严重时会引发败血症、脓毒症，危及患者生命[21]。

局部清创换药的疗效往往难以达到医患双方期许。窦道类的创面由于组织缺损较多、范围较大，形成的腔隙无法直接缝合关闭,需要通过皮瓣转移的方式修复，避免无效腔残留[22]。根据患者体质和压力性损伤部位的不同，需要采取个性化治疗方案，选择不同类型的皮瓣修复创面[23]。局部皮瓣不涉及深层肌肉组织，对软组织的厚度要求不高，适用于任何部位的Ⅲ期压力性损伤创面[24]；穿支皮瓣由肌皮瓣改进而来，只含皮肤和皮下脂肪，有独立的穿支血管供血[25]，对于皮肤缺损不多但创面较深，或有较大腔隙的烧瓶底样Ⅲ、Ⅳ期压力性损伤，可选用自由式穿支皮瓣；对于Ⅳ期的骶尾部和坐骨结节压力性损伤，可选用臀上、下动脉穿支皮瓣；位于大转子的Ⅲ、Ⅳ期压力性损伤则可考虑血运稳定的股前外侧穿支皮瓣[24]。

皮瓣移植术前需要经过彻底的清创和换药治疗，待新鲜肉芽长出、分泌物消失且细菌培养阴性后进行手术。但创面生长达到皮瓣移植理想条件的时间较长，容易因创面清理不彻底出现炎症、皮损、复发等并发症，究其原因主要和术前感染未有效控制、肉芽组织生长不良有关[26]。负压引流作用于创面有以下优点：①覆盖半透膜营造相对封闭的负压环境，将伤口与外部环境隔离，阻断外界微生物入侵[27]，保持创面清洁，通过限制气体通透和水分蒸发,减少水分流失，保持创面适宜的温湿度[28]，建立稳定的微环境，有利于促进组织修复与创面愈合；②通过持续负压吸引将创面渗液和坏死物质从创口转移，减轻创面局部水肿征象[29]；③负压作用产生以敷料为中心的向心力，使周围组织产生宏观形变，缩小创面面积[11]，依据不同组织类型，缩小的面积有所差异，脂肪较多的创面则形变较大，皮肤收缩效果越好；④通过对创面组织牵拉以增大创面下毛细血管管径，进而增加创面血流灌注，刺激血管新生[27]；⑤负压引流过程中产生的局部应力及微形变,能够改变细胞形状, 并激活力传导通路,促进细胞增殖分化, 加速新生肉芽组织的形成[12]。与传统换药相比，负压引流治疗能缩短患者入院至手术的时间，减轻换药痛苦，有效控制创口感染，为皮瓣移植提供良好的创面基础，同时降低术后并发症发生率、促进创口Ⅰ期愈合，缩短患者住院时间，减少治疗费用。受纳入研究的影响，本文仅对皮瓣移植术前使用负压引流改善创面的优点展开讨论，临床已有研究证实[30-31]，术后继续使用负压吸引，能够减轻皮瓣缝合张力，有效降低切口裂开的风险，同时避免深部组织残腔的形成。

4 小结

系统评价可知，负压引流联合皮瓣移植能有效促进术后创口愈合，减少并发症发生，缩短住院时间，减轻患者的身体与心理负担。本研究纳入的试验均使用了随机分组的方法，其中6 项采用随机数字表法，3 项未描述随机序列的产生；所有研究均未提及对结果测评者实施盲法；2 项研究未报告组间基线是否具有可比性，最终结果可能存在一定偏倚。受纳入标准的限制，本次研究未检索到符合研究主题的英文文献；总样本量偏小；由于创面损伤严重程度的不同，负压引流的具体操作方法如压力设置、吸引时间等存在差异，对结论的真实性和可信性有一定影响。因各研究出院随访时间不同，故未对复发率这一结局指标进行Meta 分析，负压引流联合皮瓣移植能否有效减少术后压力性损伤复发，仍需要论证。未来可通过开展多中心大数据的高质量随机对照研究，进一步验证联合疗法的临床应用价值。