腹腔镜手术部位感染影响因素的Meta 分析

蔡巧妹 石秦川 张爱霞 蒋佳男 田莹莹

手术部位感染（SSI）指术后30 d 内发生在手术切口或切口附近的与手术相关的感染，或者外科植入手术12 个月内，包括浅部组织感染、深部组织感染与器官/腔隙感染[1]。虽然研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术能降低术后手术部位感染的发生概率[2-3]，但随着腹腔镜手术方式普及面的不断扩大，手术部位感染患者基数正不断增长，相关临床护理问题的严重性与必要性日益凸显。目前针对腹腔镜手术部位感染的研究涉及妇科、消化外科等[4-6]，由于各研究的样本量大小不一、研究质量参差不齐，使得影响因素的研究结果难以为临床护理工作提供证据支持。因此，本研究对腹腔镜手术部位感染影响因素进行全面检索与Meta 分析，为临床护理工作者早期识别与预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题提出

基于PICOS 原则，明确研究问题。P（patient）为接受腹腔镜手术的患者；I（intervention）为腹腔镜手术部位感染发生的影响因素，包括患者因素、病情因素等；C（control）为未发生手术部位感染的腹腔镜手术患者；O（outcome）为发生手术部位感染，包括浅表组织、深部组织与器官/腔隙；S（study）为病例对照研究/队列研究。

1.2 文献纳入与排除条件

纳入条件：①采用腹腔镜手术方式的研究；②对手术部位感染进行科学诊断；③明确界定相关影响因素。

排除条件：①采用开腹手术或其他手术方式；②无法获取全文或无法获取相关影响因素OR值。

1.3 文献检索方法

中文数据库选取中国知网、万方、维普和中国生物医学文献服务数据库，英文数据库选取PubMed、Embase、Conchrane Library、Web of Science。检索时限设定为建库至2021 年5 月。采用主题词与自由词相结合的方式进行文献检索，中文检索词包括“腹腔镜检查/腹腔镜辅助外科手术/腹腔镜外科手术/腹腔镜手术/腹腔镜术/腹腔镜治疗/腹腔镜”“外科切口感染/术后切口感染/手术部位感染/切口感染”“影响因素/相关影响因素/病因/相关因素”“病例对照研究/病例对照/队列研究”。英文检索词包括“laparoscopy/laparoscopies/celioscopy/celioscopies/peritoneoscopy/peritoneoscopies/surgical procedures, laparoscopic/laparoscopic surgical procedure/procedure, laparoscopic surgical/procedures,laparoscopic surgical/surgery, laparoscopic/laparoscopic surgical procedures/laparoscopic surgery/laparoscopic surgeries/surgeries, laparoscopic/laparoscopic assisted surgery/laparoscopic assisted surgeries/surgeries,laparoscopic assisted/surgery, laparoscopic assisted/surgical procedure, laparoscopic”“surgical wound infection/infections, surgical wound/surgical wound infections/wound infections, surgical/infection, surgical wound/surgical site infection/infection, surgical site/infections, surgical site/surgical site infections/wound infection, postoperative/wound infection, surgical/infection, postoperative wound/infections, postoperative wound/postoperative wound infections/wound infections,postoperative/postoperative wound infection”“relative and risk* or relative risk or risks or cohort studies or cohort and stud*”。

1.4 文献筛选与资料提取

文献筛选与资料提取过程由2 名研究人员单独进行。采用NoteExpress 软件剔除重复文献、系统评价、综述、Meta 分析与动物实验。剩余文献通过阅读题目与摘要进行初筛，剔除不符合纳入条件的文献后再阅读全文进行复筛，存在异议的文献由第3名研究员进行裁决。依据JBI 评价手册[7]制订文献资料提取表，对文献的基本信息、研究特征、结局指标进行提取。

1.5 文献质量评价

由于本研究纳入文献的研究类型为病例对照研究与队列研究，因此采用纽卡斯尔-渥太华量表（newcastle-ottawa scale,NOS）对原始文献进行质量评价。该量表主要从研究对象选择、可比性、暴露（结局）3 个方面评估病例对照研究或队列研究的质量等级，满分为9 分，得分≥6 分的原始文献可纳入后续的荟萃分析[8]。

1.6 数据分析方法

采用RevMan 5.3 软件进行统计分析，采用Q 检验与I2统计量检验各研究间的异质性。若P＞0.1，I2＜50%，表明各研究间的异质性较小，宜采用固定效应模型合并效应量；若P＜0.1，I2＞50%，表明各研究间异质性较大，宜采用随机效应模型合并效应量，并采用敏感性分析探寻异质性来源，以确保研究结果的可靠性。采用Begger’ s 分析评估各原始文献的发表偏倚，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得文献767 篇，通过NoteExpress软件剔除重复文献58 篇；剔除系统评价、Meta 分析、综述文献和动物实验类文章83 篇；通过阅读题目与摘要剔除文献390 篇；剔除无法获取全文19 篇；阅读全文后，剔除文献180 篇，最终纳入文献37 篇，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献情况

所纳入文献的发表年限为1997—2020 年，研究病例共计771 118 例，腹腔镜手术部位感染的发生率为0.22%～27.03%；其中病例对照研究14 篇，队列研究23 篇。纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.3 Meta 分析结果

经过分析，本次研究共归纳出腹腔镜手术部位感染相关影响因素15 个。针对抗生素应用、既往手术史、附加手术等10 个影响因素异质性较小，采用固定效应模型合并效应量；对存在较大异质性的影响因素，如体质量指数（BMI）、手术时间、切口等级、术前合并并发症、术前合并基础疾病、消化系统手术进行逐一敏感性分析，其异质性未见明显改变，采用随机效应模型进行合并分析。本研究Meta 分析结果见表2。

表2 腹腔镜手术部位感染影响因素的Meta 分析结果

2.3.1 抗生素应用 共有4 篇研究纳入到软件分析中，由于异质性较低（I2=30%），因此采用固定效应模型予以整合。Meta 分析结果显示，抗生素应用是预防腹腔镜手术部位感染的保护因素之一（OR=2.09，95%CI：1.36，3.20），组间差异有统计学意义（P=0.0008）。见图2。

图2 抗生素应用Meta 分析森林图

2.3.2 既往手术史 共有3 篇研究纳入到Meta分析中，由于I2=0%，采用固定效应模型予以整合。结果显示，既往手术史是腹腔镜手术部位感染发生的影响因素之一（OR=4.16，95%CI：1.62，10.68），组间差异有统计学意义（P=0.003）。见图3。

图3 既往手术史Meta 分析森林图

2.3.3 附加手术 共有3 篇文献纳入到最终分析中，由于I2=0%，采用固定效应模型予以合并。结果显示，附加手术是腹腔镜手术部位感染引致因素之一，即开展计划外手术发生手术部位感染风险将增加将近1.94 倍（OR=2.94，95%CI：2.00，4.33），组间差异有统计学意义（P＜0.00001）。见图4。

图4 附加手术Meta 分析森林图

2.3.4 ASA 评分 共有5 篇文献纳入定量分析中，由于I2=40%，采用固定效应模型予以合并。结果显示，ASA 评分是导致腹腔镜手术部位感染的影响因素之一，ASA 评分越高，发生手术部位感染机率越大（OR=1.69，95%CI：1.47，1.95），组间差异有统计学意义（P＜0.00001）。见图5。

图5 ASA 评分Meta 分析森林图

2.3.5 住院时间 共有4 篇文献纳入定量分析中，由于I2=0%，采用固定效应模型予以合并，结果显示，住院时间是导致腹腔镜手术部位感染的影响因素之一，住院时间越长，发生手术部位感染机率越大（OR=2.79，95%CI：2.20，3.53），组间差异有统计学意义（P＜0.00001）。见图6。

图6 住院时间Meta 分析森林图

2.3.6 中转开腹 共有3 篇文献纳入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效应模型予以合并，结果显示，中转开腹是导致腹腔镜手术部位感染发生的引致因素之一。书中由腹腔镜转为开腹手术，其手术部位感染发生率将增加约2.02 倍（OR=3.02，95%CI：2.27，4.02），组间差异有统计学意义（P＜0.00001）。见图7。

图7 中转开腹Meta 分析森林图

2.3.7 围术期输血 共有3 篇文献纳入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效应模型予以合并，结果显示，围术期输血是导致腹腔镜手术部位感染发生的影响因素之一。与未输血患者相比，围术期输血发生手术部位感染的概率提高将近1.43 倍（OR=2.43，95%CI：1.74，3.40），组间差异有统计学意义（P＜0.00001）。见图8。

图8 围术期输血Meta 分析森林图

2.3.8 术后留置尿管 共有3 篇文献纳入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效应模型予以合并，结果显示，术后留置尿管是腹腔镜手术部位感染影响因素之一。与未留置尿管患者相比，其风险提高将 近2.59 倍（OR=3.59，95%CI：2.38，5.42），组间差异有统计学意义（P＜0.00001）。见图9。

图9 术后留置尿管Meta 分析森林图

2.3.9 实验室指标 共有4 篇文献纳入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效应模型予以合并，结果显示，白细胞计数、术前血红蛋白水平、C 反应蛋白（CRP）等实验室指标是腹腔镜手术部位感染影响因素之一。与指标水平正常患者相比，其风险提高将近0.37 倍（OR=1.37，95%CI：1.17，1.60），组间差异有统计学意义（P＜0.00001）。见图10。

图10 实验室指标Meta 分析森林图

2.3.10 BMI 共有7 篇文献纳入定量分析中，由于I2＞50%，采用随机效应模型予以合并。结果显示，BMI 值越高，发生腹腔镜手术部位感染风险越大（OR=1.08，95%CI：1.03，1.13），组间差异有统计学意义（P=0.003）。见图11。

图11 BMI Meta 分析森林图

2.3.11 手术时间 共有13 篇文献纳入定量分析中，由于I2＞50%，采用随机效应模型予以合并，结果显示，手术时间越长，发生腹腔镜手术部位感染风险越大（OR=1.53，95%CI：1.37，1.71），组间差异有统计学意义（P＜0.00001）。见图12。

图12 手术时间Meta 分析森林图

2.3.12 切口等级 共有3 篇文献纳入定量分析中，由于I2＞50%，采用随机效应模型予以合并。结果显示，切口等级越高，发生腹腔镜手术部位感染风险越大（OR=7.13，95%CI：2.13，23.83），组间差异有统计学意义（P=0.001）。见图13。

图13 切口等级Meta 分析森林图

2.3.13 术前合并并发症 共有9 篇文献纳入定量分析中，由于I2＞50%，采用随机效应模型予以合并。结果显示，与未患有术前并发症的患者相比，合并高血压、高血糖等患者发生腹腔镜手术部位感染风险提高将近1.79 倍（OR=2.79，95%CI：1.80，4.34），组间比较差异具有统计学意义（P＜0.00001）。见图14。

图14 术前合并并发症Meta 分析森林图

2.3.14 术前合并基础疾病 共有10 篇文献纳入定量分析中，由于I2＞50%，采用随机效应模型予以合并。结果显示，合并糖尿病、高血压等患者发生腹腔镜手术部位感染风险提高将近1.33 倍（OR=2.33，95%CI：1.66，3.27），组间比较差异具有统计学意义（P＜0.00001）。见图15。

图15 术前合并基础疾病Meta 分析森林图

2.3.15 消化系统手术 共有4 篇文献纳入定量分析中，由于I2＞50%，采用随机效应模型予以合并。结果显示，腹腔镜开展胃肠道消化系统手术发生手术部位感染的风险提高将近2.58 倍（OR=3.58，95%CI：3.18，4.03），组间比较差异具有统计学意义（P＜0.00001）。见图16。

图16 消化系统手术Meta 分析森林图

2.4 敏感性分析

敏感性分析又称为稳健性分析，其目的是评估Meta 分析结果的可靠性。方法是逐一剔除任一研究后再进行效应量合并，若新的合并结果与未剔除前的合并结果方向性一致，则表明敏感性较低，Meta分析结果可靠性较高；反之则证明分析结果可靠性不佳。本次研究中，对所有存在统计学意义的影响因素进行逐一敏感性分析，各影响因素两次合并结果（OR）方向一致且P＜0.05，表明本次Meta 结果具备较好的稳定性与可靠性。

2.5 发表偏倚

对纳入文献≥3 篇的相关影响因素采用Begg’s检验，结果显示P＞0.05，表明本次研究不存在明显的发表偏倚。

3 讨论

手术部位感染是患者术后康复过程中常见的并发症，由多种影响因素共同作用而产生。腹腔镜手术部位感染的发生率虽低于开腹手术，但感染的发生仍会给患者造成严重的不适与重大经济负担[46]。因此，早期识别相关影响因素对预防腹腔镜手术部位感染的发生至关重要。

抗生素应用是腹腔镜手术部位感染的影响因素，围术期应用不合理，术后发生手术部位感染的风险随之增加。Saori 等[35]研究表明，在静脉输注抗生素的基础上，术前口服预防抗生素的缺乏是腹腔镜结肠手术发生SSI 的唯一相关因素。因此，抗生素的应用要遵循相关指导原则与指南，即使相关手术存在预防性应用抗生素指征，仍需对其应用的合理性进行把控。

既往手术史是腹腔镜手术患者发生SSI 的相关影响因素之一，Kristen 等[30]研究结果显示，有既往手术史的患者发生SSI 的风险概率是无既往手术史患者的4.16 倍。究其原因：与无既往手术史患者相比，具有既往手术史的患者体内更易产生粘连。既增加了不必要的手术，延长了手术时间，更增加了术中其他脏器损伤和手术部位感染发生的风险。

ASA 评分是由美国麻醉师协会根据患者体质和手术危险性对手术患者进行的分类系统。本次Meta分析结果显示，ASA 评分每提升一个等级，患者发生SSI 的风险将增加1.69 倍，这与Oluwateniola 等[45]的研究相一致。与此同时，BMI 作为另一SSI 发生的影响因素，高BMI 的风险在ASA 评分中能够得以体现，所以ASA 评分目前已被广泛用于预测围术期相关疾病的发病率，临床医护人员应对ASA 评分较高的患者予以重视。

随着全球慢性病患病率的逐年增长，外科手术患者常患有相关基础疾病。以本研究为例，所纳入的文献中，患者多存在糖尿病、高血压、系统性炎症反应综合征等。结果显示，术前合并基础疾病是发生手术部位感染的影响因素之一。高血压作为最常见的心血管疾病，其长期存在容易导致患者血管发生改变，不利于切口愈合，与此同时，持续的血压增高更易破坏心、脑、肾等重要脏器功能，增加切口感染的风险。糖尿病患者由于体内血糖浓度较高，不仅降低了白细胞的吞噬能力，更为病原微生物的滋生提供了良好的生存环境，从而导致切口感染的发生。患有系统性炎症反应综合征的患者，当遭受手术创伤后，破裂的组织细胞释放模式分子进入血液循环，激活患者免疫系统的效应细胞，从而导致细胞因子风暴，使更多的组织细胞遭受损伤，延缓切口愈合，加重切口感染的风险。

目前已有广泛研究证实开腹手术与SSI 发生率的增加相关[46-48]，与本研究中腹腔镜手术术中转开腹是腹腔镜术后手术部位发生感染影响因素研究结果相符。另一方面，由于术者技术能力或重度粘连导致解剖位置不清，为了避免粘连分解导致其他脏器损伤，中转开腹手术仍有其存在的必要性。因此，面对腹腔镜手术术中转开腹情况的发生，巡回护士应加强巡视，在保证手术正常进行的同时，注意患者的体温、体位安全与围术期抗生素的准确执行；洗手护士应合理划分操作区域，确保器械与敷料数目的正确并迅速有效地配合手术进行，同时监督术者的操作是否符合无菌原则。

实验室指标因其快捷性与准确性，已被广泛用于临床相关感染的诊断与治疗。因此，有学者提出基于术前相关实验室指标对腹腔镜术后手术部位感染进行预测。本次Meta 分析结果显示，CRP、碱性磷酸酶和WBC 是腹腔镜术后手术部位感染发生的影响因素，对其发生具有一定的预测作用。碱性磷酸酶是一种成熟中性粒细胞的水解酶，广泛分布于人体的肝脏、骨骼等，当机体遭受细菌感染时，碱性磷酸酶表达上调，目前被广泛用于妇科疾病、糖尿病感染等相关疾病监测。CRP 由活化巨噬细胞分泌的细胞因子刺激肝脏细胞产生，CRP 参与集体反应不受其他因素影响，当WBC 正常时，CRP 也可呈现阳性，并随着感染的加重而升高，因此CRP 在感染预测方面具有一定指导意义。WBC 作为外周血的有核细胞，通过消灭病原体、消除过敏原、参加免疫反应产生抗体，具有检测速度快、价格低廉等优势。但WBC 受运动、情绪、药物等多种因素影响，对某些细菌性感染疾病诊断的敏感度不够。因此，手术室护理工作者应加强术前访视与术中核对，对相关敏感指标加强监测与重视，对相关敏感指标达到或超过临界值的患者提前预防。

4 小结

本研究基于Meta 分析法，对腹腔镜术后手术部位感染相关影响因素进行探讨。Meta 分析结果显示，抗生素的应用与否、既往手术史、附加手术、ASA 评分等14 个相关因素为腹腔镜术后手术部位感染发生的影响因素。本研究采用RevMan 5.3 软件进行统计分析时，发现影响因素BMI、切口等级、手术时间、术前合并并发症、术前合并基础疾病与消化系统手术异质性较大，分析原因可能为不同样本量及并发症的感染性与否等造成，后续将开展进一步研究和（或）亚组分析，对相关影响因素进行明确。