ERAS 临床护理路径联合情志护理在肝细胞癌介入术后患者中的应用

李艳丽 高春辉 陶连元 付雯 卢沛 张璐

肝细胞癌（HCC）是一种肝细胞或胆道细胞的癌症，早期一般无明显症状，随着病情的发展，可出现肝区疼痛、乏力、厌食、胸闷等症状，严重影响患者的生命安全[1]。调查显示，2020 年肝细胞癌发病率居全球第6 位，病死率居全球第3 位，患者人数逐年增加[2]。目前，经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治疗肝细胞癌的有效方法，其操作简便，创伤小，经济，适应范围广，能延长患者生存时间，疗效显著[3]。但TACE 一般会对患者的身体造成不同程度的影响，带来负面情绪，增加患者的心理压力，对预后产生负面影响，降低患者生活质量[4]。因此，对接受TACE 的肝细胞癌患者进行科学合理的护理具有重要意义。

加速术后康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）实践提高了术后快速、简单恢复的机会，为患者带来了短期和长期的益处[5]。数据表明，支持单位采用基于证据的ERAS 护理可将并发症发生率降低10%～50%。ERAS 理念已应用于大多数外科专业，在结肠切除术、直肠切除术等外科手术中均有研究。但迄今为止，ERAS 是否对TACE 患者有益尚不明确。此外，随着医学模式由传统生物医学模式向生物-心理、社会医学模式的转变，研究表明疾病的康复与患者的心理、社会因素紧密相连，但在目前的临床工作中，大多数患者只接受了常规的入院宣教，并未进行合理且规范化的心理辅导，因此个体化情志护理对于缓解入院后患者焦虑、抑郁等负性情绪，促进疾病的缓解尤为重要，本研究探讨基于ERAS 的临床护理路径联合情志护理在肝细胞癌介入术后中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入我院2018 年1 月—2021 年1 月的肝细胞癌患者370 例为研究对象。纳入条件：被诊断为肝细胞癌[6]并接受了TACE；TACE 后生命体征稳定；具有独立阅读能力，能够理解并完成问卷调查。排除条件：不需要TACE；生存时间＜3 个月；患有精神疾病；学习期间辍学；并且无法用正常语言交流。按照组间基本特征匹配的原则分为观察组和对照组，各185 例。对照组男102 例，女83 例；学历：小学及以下56 例，初中78 例，高中及以上51 例；肝功能甲级140 例，乙级45 例；病理阶段：I～II 级101 例，III～IV 级 84 例；KPS 分数72.61±8.04 分。观察男101 例，女84 例；学历：小学及以下63 例，初中69 例，高中及以上53 例；肝功能甲级143 例，乙级42 例；病理阶段：I～II 级104 例，III～IV 级 81例；KPS 分数74.13±7.72 分。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 干预方法

TACE 是基于通过导管将小颗粒输送到肿瘤供血动脉中，以导致肿瘤动脉供应的栓塞或闭塞。该颗粒还含有用于特定肿瘤治疗的化学治疗剂。在无法手术的患者中，TACE 的生存率高于最佳支持治疗[7]。最近公布的数据表明，与全身化疗相比，使用药物洗脱微珠进行的载药微球-TACE（Drug Eluting Beads TACE，DEB TACE）可以更好地控制局部肿瘤，并延长无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）[8]。副作用的发生率可被接受，因此，TACE 被认为是尽可能长时间保持生活质量的好方法[8]。

1.2.1 对照组 采取TACE 治疗后的常规护理。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施ERAS 的临床护理路径联合情志护理，具体如下。

1.2.2.1 基于ERAS 的临床护理路径案 ERAS 多模式循证恢复方案，是在选择性结肠手术康复护理方案基础上修改为涵盖了TACE 手术的细节康复方案，见表1。

表1 基于ERAS 的临床护理路径方案

1.2.2.2 情志护理 包括说理开导法、顺情解郁法、释疑解惑法、移情易性法和暗示疗法5 个方面。

（1）说理开导法：由于肝细胞癌的病情特点，多数患者可能出现焦虑、抑郁等负性情绪，因此认真分析疾病的特点以及患者的病情严重程度，增强患者对疾病的了解程度，在说理开导中，对患者详述日常调养和具体实施方法。

（2）顺情解郁法：多数患者因肝细胞癌预后不良、病情的反复、经济负担严重，可出现不健康心理状态，因此医护人员应密切注意患者的情绪变化，嘱患者加强与其他人的沟通，可通过课堂的形式，在讲解的过程中同时列举成功克服不良心理状态的成功案例，增强患者的自信心。此外，可鼓励患者多听旋律优美的音乐，使患者心情舒畅，促进疾病的康复。

（3）释疑解惑法：部分患者因为对医生产生猜忌、不信任等，甚至个别患者自行在网络查找资料后，可能对疾病产生不客观的误解，甚至要求进行根治性手术。针对出现上述状况的患者，医护人员应积极进行谈心疏导，使患者能将不良情绪及相应担忧及时表达出来，解除患者的误解和疑惑，以达到减轻其心理压力、疏泄情志等目的。

（4）移情易性法：培养患者参加一系列可提高情趣高雅的活动，如歌舞展示、音乐鉴赏、转移患者自身的注意力，在放松过程中避免过度去关注自身的病情。

（5）暗示疗法：医务人员可通过语言或相应行为使患者感知到预期表达的相应观点和建议。暗示疗法的核心与医护人员的感染力和穿透力息息相关，而非是单纯的语言暗示。通过暗示疗法，可进一步增强患者战胜疾病的信心，加强患者与医护人员之间的配合。

1.3 观察指标

（1）并发症发生率：记录两组恶心呕吐、发热、出血、肾功能损害等并发症，并比较两组并发症发生率。

（2）疼痛：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[9]按照疼痛强度在10 cm 水平线上标出疼痛程度，评分为0～10 分，评分越高表示疼痛越强。所有测量动作均由同一操作员完成。

（3）睡眠质量：应用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[10]，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等7 个条目。每项按0～3分等级评分，每项累计得分为PSQI 总分，0～21 分，得分越高表示睡眠越差。量表的 Cronbach’sα系数为0.845。

（4）生活质量：应用生活质量量表（Quality of Life，QOL）[11]，包括身体机能、心理机能、社会机能、生活状况，共74 项。总评分100 分，得分越高表明生活质量越好。Cronbach’sα系数为0.796。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验，方差不齐时采用t’检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较

2.2 两组患者PSQI 各项评分比较

干预前，两组PSQI 各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组PSQI 各项分值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者PSQI 各项评分比较（分）

2.3 两组患者生活质量和VAS 评分比较

介入术后，观察组VAS 评分低于对照组 ，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组QOL 评分（包括躯体功能、心理功能、物质生活和社会功能）均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者VAS 评分和QOL 评分比较（分）

3 讨论

近年来，肝细胞癌的发病率逐渐上升，人群越来越年轻化[12]。TACE 是一种有效的肝细胞癌临床治疗方法，可通过中断对肿瘤的供血并引起肿瘤组织坏死来延长患者的生存时间[13]。但由于肝细胞癌患者因病情进展、治疗过程中的不适及并发症等原因，容易出现消极的心理状况，增加了患者的心理负担，严重影响了患者的身心健康和预后[14]。因此，对接受TACE 治疗的肝细胞癌患者采取有效的护理手段十分必要。

ERAS 作为一种新型的、科学的康复模式，是欧洲先进的外科围术期治疗理论，广泛应用于普外科和妇产科围术期[15]。其理念以循证医学为基础，通过优化各种围术期治疗措施，结合外科、康复、麻醉、护理、心理学等多个独立学科，协调配合以促进患者康复，其临床治疗价值已被报道证实[16]。情志护理是一种整体性和创造性的护理模式，旨在使患者在身心上都感到舒适[17]。本研究通过ERAS结合情志护理干预，结果显示，观察组在联合干预后的临床疗效高于对照组，患者的生活质量得到改善。这主要是因为ERAS 结合情志护理干预可以通过适当的术前健康教育和有效的心理护理来缓解患者的焦虑[17]。根据每位患者的情况进行相应的心理疏导，详述了手术方案和康复措施，让患者及家属积极配合手术，安全度过围术期[18]。

3.1 基于ERAS 的护理路径联合情志护理可以有效减少并发症

本研究中，观察组并发症总发生率（14.59%）低于对照组（33.51%）。表明，基于ERAS 的护理路径联合情志护理可以减少肝细胞癌TACE 患者的并发症。原因如下：在临床实践中，对肝细胞癌行TACE 的患者通常进行传统护理。虽然在护理方面有一定的作用，但不能调动患者的自我能力和意愿。围术期疼痛是应激反应的主要原因，也是阻碍患者尽快进行康复训练的主要原因。超前镇痛可以减少围术期应激反应、术后疼痛和术后并发症的风险[19]。围术期过度补液会影响患者术后的康复过程，术后无限量补液也会延长住院时间。既往研究表明，ERAS 超前镇痛减少了患者的补液，缓解了患者中枢神经系统并发症和认知障碍，从而缩短了导管拔除时间、下床时间、术后住院时间，并减少了住院费用[17]。Elsarrag 等[20]的荟萃分析显示，ERAS 能缩短脊柱手术后的住院时间和降低患者再入院率；还减少了术后疼痛，节省了住院费用，降低了不良反应的发生率，这与本研究结果一致。

3.2 基于ERAS 的护理路径联合情志护理可有效缓解疼痛

结果显示观察组的VAS 评分低于对照组。原因如下：肝细胞癌TACE 患者常有不同程度的痛觉，这与化疗药物的种类和剂量密切相关，但护理措施只能在一定程度上缓解疼痛感。情志护理侧重于向接受TACE 治疗的肝细胞癌患者详细介绍肝细胞癌知识，并提供充分的健康教育，帮助他们了解应用TACE 手术的重要性。同时，情志护理可以引导患者从原动力的挖掘中获得启发，使患者将注意力转移到主动抗癌上。此外，情志护理可以通过多种方式分散患者的注意力，使患者主动寻求有效措施，减轻痛觉，提高疼痛耐受性，具有一定的改善作用。最后，基于ERAS 的护理路径采用超前镇痛，这也减轻了患者术后的疼痛。

3.3 基于ERAS 的护理路径联合情志护理可改善睡眠

由于肝细胞癌接受TACE 的患者对疾病的发展存在不确定感，容易出现各种不良心理问题，进而导致入睡困难、睡眠浅、频繁醒来等睡眠障碍。此外，疼痛刺激可能导致血清素系统及其受体功能障碍，导致快速眼动睡眠剥夺，从而降低患者的睡眠质量。本研究结果显示，观察组患者在应用ERAS 联合情志护理后睡眠有所改善。ERAS 联合情志护理可以影响人的心理健康，提高个人积极性，树立克服困难的信心，有效缓解不良情绪。此外，睡眠质量的改善与疼痛感降低相关[21]。

3.4 基于ERAS 的护理路径联合情志护理可有效提高生活质量

基于ERAS 的护理路径联合情志护理可制订科学可行的目标，探索出现异常的做法，听取反馈，总结评价，将患者注意力转移到问题的解决方案上。此护理模式针对患者存在的问题进行健康教育，激发患者的主观能动性，鼓励其发现自己的进步，并能增强抗击疾病的信心，使患者实现自我价值，充分调动生活积极性，减少逃避和屈服的念头，解决困难和问题，提高生活水平[22]。

4 结论

基于ERAS 的护理路径联合情志护理能够有效减少肝细胞癌TACE 患者的并发症，减轻疼痛，改善睡眠质量，提高生活质量。随着医疗模式的转变和人民生活水平的提高，患者对住院期间的舒适度提出了更高的要求。通过基于ERAS 的护理路径联合情志护理的应用，证明只要医务人员有高度的责任感，以患者为中心，从细节上做好护理工作，就能够满足患者的健康需求。但需要注意的是，本研究为单中心研究，仅在短时间内评估了患者的护理效率。因此，在未来的研究中，仍然需要进行大样本和长期的调查，这也将成为我们团队未来研究的重点。