以助产士为主导的品管圈护理在瘢痕子宫产妇再妊娠中的运用

庄光翠 罗曼云 林举秀 苏丽娜

剖宫产产妇再次妊娠选取何种分娩方式已成为产科研究主题[1]。由于剖宫产具有疼痛小、手术时间短的优势，而且避免了产妇分娩痛，导致其更倾向选择剖宫产手术[2]。瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫[3]，由于部分产妇及家属对瘢痕子宫可阴道分娩的知识缺乏了解，故往往再次选择剖宫产术，增加并发症发生风险[4]。有研究[5]指出，瘢痕子宫产妇在团队科学管理下行阴道试产风险是可控的。品管圈（QCC）[6]是一种由员工自行组成的小组，通过集思广益、与时俱进的方法，为企业提高品质水平、增加效率，降低成本、改进服务贡献己力的组织形式和管理方式。在产科中应用QCC 可以帮助医务人员发现和解决产科工作中存在的问题，避免和减少医疗差错和不良事件的发生，提高诊疗质量。因此，本研究成立以助产士为主导的品管圈活动小组，对瘢痕子宫再妊娠产妇实施管理，从而降低剖宫产率，提高阴道分娩率，改善妊娠结局，实现优生优育。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1—12 月瘢痕子宫产妇162 例为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组80 例和观察组82 例，入组条件：有过1次剖宫产史；具备阴道试产指征；手术切口为横切口，距上次手术时间≥18 个月。排除条件：合并严重产科疾病；患有阴道分娩禁忌证。对照组产妇年龄25～35 岁，平均29.52±2.45 岁；孕周37～42 周，平均38.42±1.02 周；体质量指数20.11～28.89，平均25.42±1.22。观察组产妇年龄25～35 岁，平均29.52±2.45 岁；孕周37～42 周，平均38.42±1.02 周；体质量指数20.21～28.92，平均25.72±1.32。两组以上资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。产妇对本研究内容知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施产科常规护理指导，即由助产士对产妇进行阴道分娩试产，密切监测产妇生命体征及胎心；进行分娩技巧指导，对于试产失败者则中转剖宫产。

1.2.2 观察组 成立以助产士为主导的品管圈活动小组，确立“瘢痕子宫再妊娠管理”为活动主题，对瘢痕子宫产妇实施分娩指导，具体措施如下。

1.2.2.1 创建品管圈小组 品管圈圈名为“心心相印”。小组秉承着手牵手、心连心、保证胎心平稳、母子平安的宗旨。小组成员包括营养师1 名、助产士5 名、产科医师3 名，学历为本科或以上。另外选择经验丰富N4 能级专科助产士为圈长，负责协调管理，辅导员为助产组长，负责培训指导与检查。5 名助产士主要工作内容是认真执行、落实发布的任务。小组成员每周组织1 次会议，会议内容主要为上报工作情况，提出工作中发现的问题并共同制订处理办法。

1.2.2.2 头脑风暴法 针对影响瘢痕子宫再妊娠产妇选择阴道分娩的相关因素进行分析，从产妇、护士、环境、管理及方法等5 方面查找原因，并绘制鱼骨图，见图1。

图1 疤痕子宫再妊娠产妇选择阴道分娩影响因素鱼骨图

1.2.2.3 明确活动主题 随着瘢痕子宫再妊娠需求的增长，由于产妇、家属、部分医护人员对该类产妇认知度不够，小组成员经过交流、商议共同拟定3 种解决方案：①采用产时标准化管理制订紧急阴道分娩计划。分娩前准备好各种急救物品及仪器，当产妇分娩出现大出血时随即对产妇开展急救。②改进瘢痕子宫接诊流程。对当前瘢痕子宫接诊流程存在的不足之处进行修改，并引入信息化接诊系统。③根据标准化管理系统制订助产士管理计划。结合鱼骨图从护士、产妇、环境、方法等因素中分析影响瘢痕子宫阴道分娩的相关因素，制订针对性干预措施。从有效性、可执行性、安全性、经济性方面综合评价上述方案可行性，按照加权分析共5.00 分，分数越高的项目作为最终执行计划，其中，安全性评估主要按照新生儿大小、瘢痕、生产期评价。邀请3 名产科医师对3 种瘢痕子宫再妊娠干预方案可行性进行评分，并取平均值，3 种方案平均分依次为：第1 种2.2 分、第2 种3.1 分、第3 种4.8 分。最后，小组一致决定采用方案三，同时将主题命名为“瘢痕子宫再妊娠围产期助产士管理的构建”。

1.2.2.4 明确实施时间 结合本院实际工作情况，明确品管圈持续开展时间为6 个月，具体分配如下：主题选定、目标设定可行性分析、方案拟定、制订处理办法各15 d，计划落实90 d；效果明确、标准化、总结与计划各10 d。

1.2.2.5 明确目标 针对瘢痕子宫产妇阴道分娩不仅能够降低剖宫产率，而且可增强产妇分娩信心，提升产妇分娩配合度，提高产妇对分娩的认知，本组产妇阴道分娩成功率为70%左右，所以，小组成员采用活动计划流程后实施标杆学习法，目标值初步设定经阴道分娩提升至80.00%。具体计算方法为，瘢痕子宫产妇再妊娠经阴道试产分娩率=（瘢痕子宫再妊娠经阴道分娩数/瘢痕子宫再妊娠阴道试产总数）×100% 。

1.2.2.6 品管圈具体实施 有研究[7]显示，剖宫产术后有指征的阴道试产成功率约为73.00%。近几年，瘢痕子宫破裂现象非常少见，据报道仅为2.71%～3.50%[8]。我院产科在高危孕产妇诊治方面拥有先进的医疗技术，也是首批国家临床重点专科，高危妊娠孕产妇占比达到80%，医疗设备达到国际一流水平，如：T 型管道复苏系统、 E6 超声诊断仪、胎心中央监护系统以及独立的产房手术室。品管圈成员根据鱼骨图并结合临床调查数据实施瘢痕子宫再妊娠护理管理计划，具体如下：①护士原因。对比不同培训方法发现，常规医护人员培训主要集中于紧急事件，缺少专项培训、课程少、审核机制不完全。本研究对品管圈小组成员采取专项培训，制订了详细的课程内容，每月审核1 次，最后确定专项培训方案。建立专项培训制度，培训计划由圈长、医生共同制订，辅导员为外聘专家，采取课程训练和考核的方式。其中，有关医务人员每次32 名，每人培训时间约12 h。理论考核均分95 分，实践操作均分98 分，合格率达到100%。模拟禁忌剖宫产预案响应达标率为100%。待产期安排N3 及以上助产士对产妇实施全过程护理，主要包括持续胎心监护、观察催产素加强宫缩中异常状况、产程中自由体位应用、实时生命体征监测。瘢痕产妇胎心监护实现了100%完成率，无子宫破裂与胎儿窘迫综合征。②产妇原因。邀请已顺利完成阴道分娩的瘢痕子宫产妇现场分享分娩经验，并通过同伴交流的方式，增强产妇分娩信心，提高产妇分娩配合度。分娩前统一组织瘢痕子宫产妇进行分娩知识宣教，宣教内容包括瘢痕子宫形成原因、阴道分娩指征、阴道分娩相关技巧、阴道分娩可能遇到的问题及应对措施，通过产前宣教提高产妇对阴道分娩的认知及信心。③环境。小组成员学习预防产后大出血有效方案，避免胎儿窒息；掌握子宫破裂与先兆子宫破裂的症状和解决办法；明确产科各层级护士责任，采取层级管理制度，即由高年资护士带低年资护士开展助产分娩，可减少低年资护士护理过程中出错率，避免医疗纠纷。每个季度评选出科室工作表现突出的护士，并进行适当奖励，以提高护士工作积极性及护理队伍稳定性。④方法。在产科走廊、会议室张贴关于瘢痕子宫阴道分娩相关知识海报，以提高产科护士及产妇对瘢痕子宫阴道分娩的认知及了解。定期邀请产科专家到科室内开展瘢痕子宫阴道分娩相关知识培训，每期培训结束后，对参与培训的护士进行考核，考核成绩优秀的护士可获得奖励。⑤其他因素。产妇入院后，由助产士全程陪伴，在对产妇进行分娩知识讲解的同时也让家属参与其中，并密切关注家属心理状况，给予心理指导。

1.2.2.7 规范化分娩流程 ①圈员通过交流互动，制订阴道试产规范化管理流程图，并积极推广实施，设置助产专科门诊、营养门诊，便于统一护理。②产妇定期培训与健康指导，严格体质量管理。③常规入院待产，主动处理产程。第一产程以胎心监护、观察有无先兆子宫破裂表现为主。第二产程根据常规分娩机制接产，包括产妇生命体征观察、胎儿宫内安全监护。第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短。如果第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产困难，应果断决定剖宫产。如果胎头位置低，可在会阴侧切下行胎吸或低位产钳助产。第三产程减少宫腔操作，胎盘分娩后常规探查子宫下段的完整性及连续性，必要时行超声检查，及时发现可能存在的子宫破裂或不全子宫破裂。第四产程以关注产妇阴道出血量为主，出院前接受B超检查。

1.2.2.8 阶段总结 ①效果评价。本科瘢痕子宫顺产率高于目标80%。②创建了专科门诊，扩大了健康指导范围，促进医患交流，密切监测孕期体质量思。③创建产时瘢痕子宫临床方案，产妇有产兆时立即入院，围术期密切监测胎心、宫缩情况。助产士密切监测并记录产时情况、产妇主诉。④制订紧急剖宫产应急预案，如出现先兆子宫破裂，产妇立即响应紧急预案。

1.2.2.9 完善计划及完成情况 重视首次剖宫产术后再次妊娠产妇的健康宣教，提高阴道分娩率，降低剖宫产率。注意保护腹部,避免其受到挤压 ,造成子宫上的瘢痕裂开，危及产妇和胎儿的生命。创建专科门诊，提高医护人员专业水平，增强品管圈成员、再妊娠产妇阴道分娩信心。

1.3 观察指标

（1）阴道分娩率：阴道分娩率=实际阴道分娩例数/总例数×100%。

（2）瘢痕产妇阴道分娩认知率：采用自拟的瘢痕产妇阴道认知调查问卷进行评价，问卷包含25个选项，每个选项达对得“2 分”，答错得“0 分”，＞40 分为知晓，量表Cronbach’sα系数为0.878，信度系数为0.922，提示量表信效度理想。瘢痕产妇阴道认知率=认知例数/总例数×100%。

（3）产后出血率：指产后2 h 出血量＞200 ml，产后出血率=产后出血例数/总例数×100%。

（4）围产期感染率：即产妇围产期感染例数/总例数×100%。

（5）产妇住院时间：产妇办理入院手续至办理出院手续所经历的时间。

（6）子宫复旧时间：是指子宫恢复至孕前大小所需的时间。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计数资料计算百分率，组间率的比较行χ2检验或校正χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验，方差不齐时组间均数比较采用t’检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇阴道分娩率、阴道分娩认知率、产后出血率及围产期感染率比较

观察组瘢痕子宫产妇阴道分娩率、对瘢痕子宫阴道分娩认知率高于对照组（P＜0.05），观察组产妇产后出血率及围产期感染率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇阴道分娩率、阴道分娩认知率、产后出血率及围产期感染率比较

2.2 两组总住院时间及子宫复旧时间比较

观察组总住院时间及子宫复旧时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇总住院时间及子宫复旧时间比较（d）

2.3 无形成果分析

品管圈活动开展后，根据“531”评分法制作雷达图，用以评价圈员各项能力。从雷达图中可以看出QCC 让圈员责任感、团队凝聚力、发现问题能力、交流沟通能力、QCC 手法运动等能力得到有效的提升，见图2。

图2 无形成果雷达图

3 讨论

3.1 以助产士为主导的品管圈护理可提高瘢痕子宫产妇阴道分娩率

研究认为[6]，瘢痕子宫是阴道分娩的禁忌证，但随着产科理念的转变，瘢痕子宫产妇若符合阴道分娩指征，在严密监控下可给予阴道试产机会，以减少瘢痕子宫再次剖宫产率。然而当前我国产妇及医务人员对这种观念的接受还有待提高[7]。由于受医疗条件及产妇认知水平限制，导致很多瘢痕子宫产妇仍将剖宫产作为分娩方式[8]。本研究为了提高瘢痕子宫产妇阴道分娩率，通过开展以助产士为主导的品管圈活动对产瘢痕子宫产妇实施分娩指导，结果显示，观察组瘢痕子宫产妇阴道分娩率高于对照组，研究结果与既往报告的品管圈活动可让瘢痕子宫产妇阴道分娩率提高60%～80%的结论一致[9]。这充分表明以助产士为主导的品管圈活动能提高瘢痕子宫再妊娠产妇阴道分娩率。分析可能原因如下：产科品管圈强调一切以产妇为中心的理念，通过科学规范的流程和操作规范，提高孕妇分娩的质量，尽可能地保证分娩的成功率。产科品管圈涉及的多个维度的工作流程、工具和方法，使得过程中可能的问题得到及早的发现并在团队内进行更好的解决，从而使分娩成功率不断提高[10-11]。

3.2 以助产士为主导的品管圈护理可提高瘢痕子宫产妇阴道分娩认知

瘢痕子宫产妇由于受既往错误的认知或经验影响，导致其对阴道分娩缺乏信心，从而排斥阴道分娩[12]。研究指出[13]，对瘢痕子宫产妇加强阴道分娩知识及技巧宣教，可提高瘢痕子宫产妇对阴道分娩知识的认知，从而减轻阴道分娩恐惧感，提高其试产积极性及分娩配合度。本研究通过以助产士为主导的品管圈活动，对瘢痕子宫产妇实施分娩指导，结果显示，观察组瘢痕子宫产妇阴道分娩认知率较对照组提高，研究结果与王岚等[14]对产妇实施品管圈获得的结果相一致，表明QCC 活动可提高瘢痕子宫产妇对阴道分娩的认知，从而提高产妇阴道分娩率。这是因为：品管圈活动小组根据产妇分娩认知水平偏低的情况对其实施了针对性分娩指导，从而提高了瘢痕子宫产妇对阴道分娩相关注意事项及技巧的认识[15]。

3.3 以助产士为主导的品管圈护理可促进瘢痕子宫产妇产后康复，提高产妇满意程度

与非瘢痕子宫产妇相比，瘢痕子宫产妇由于子宫再次损伤，会导致子宫复旧时间较长，从而增加产妇产褥期感染发生风险，因此促进瘢痕子宫复旧对产妇产后康复有积极意义。本研究结果显示，观察组瘢痕子宫产妇住院时间及子宫复旧时间较对照组缩短，而观察组瘢痕子宫产妇产后出血率及围产期感染率较对照组下降，说明以助产士为主导的品管圈护理可促进瘢痕子宫产妇产后康复，提高产妇满意程度。这是因为：通过对产科服务流程的持续细化和妇幼设施的科学化布局，使诊疗流程更为便捷，便于孕妇及家属的就近就医，同时也提高了产科服务质量和安全性，有效促进产妇康复[16]。 另外，品管圈活动的开展能提高全员专业技能、责任感及问题解决能力，从而增强团队凝聚力，使护理工作能更好地开展，让产妇分娩期间能获得优质的护理服务，提高产妇分娩满意程度[17]。

3.4 助产士为主导的品管圈护理可提升团队成员凝聚力

本研究采用雷达图分析品管圈开展后获得的隐形成功，从雷达图中可以看出，QCC 让圈员责任感、团队凝聚力、发现问题能力、交流沟通能力、QCC 手法运用等能力得到有效的提升。这是因为：QCC 活动具有系统性、科学性、标准性、持续性及激励性等特点，成员入圈后，由圈内组长对相关成员能力进行评估，并实施针对性培训，从而提升圈内成员解决问题的能力。此外，QCC 能充分调动圈内成员参与活动积极性及主观能动性，从而培养了圈内成员责任心。另外，通过圈内成员相互支持及鼓励，树立了其完成对瘢痕子宫妊娠产妇完成分娩的信心，确保圈内活动能持续开展。而且QCC 活动的开展能让全体圈员有更多的机会系统化学习最新的分娩知识并接受相关技能培训，从而不断提升圈内成员解决问题的能力，增强整个团队凝聚力[18]。

4 小结

以助产士为主导的品管圈活动可提高瘢痕子宫产妇对瘢痕子宫分娩的认识，从而提高产妇阴道分娩率，有助于产妇产后恢复，同时能提高团队成员创新能力、凝聚力及解决问题的能力，有助于科室持续质量改进。本研究所选病例均源自本院产科，缺乏大样本取样，导致群体代表性不足，在日后需要扩大样本量进一步探讨。