医护一体化护理模式在无创呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭患者中的效果评价

孙社梅 徐凤 周媛媛 吕敏 郭桂霞

流行病学最新调查数据显示[1]，我国慢性呼吸系统性疾病死亡人数占城市总死亡率的11.57%，占农村总死亡率的14.96%，成为重大公共卫生难题之一。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是常见的慢性呼吸系统性疾病，以持续气流受限且不完全可逆，同时伴有肺组织对气体或颗粒的异常严重反应为主要临床特征[2]。临床以无创呼吸机辅助通气为主要治疗方式，能够提高氧合，纠正缺氧，缓解临床作用，且临床疗效得到认可，但是在救治过程中医护协作至关重要[3]。而医护之间良好的沟通协作是医疗工作安全的有效保障。美国护理协会将医护一体化定义为医生和护士之间的可靠合作过程，在双方认可并接受各自行为及职责、保护双方利益的前提下共同实现目标[4]。医护一体化是指医生和护士双方共同合作、医疗以及护理相互交流，共同为患者提供护理服务的工作模式。医护一体化普遍应用于肿瘤疾病、骨科术后康复等领域，有效改善患者抑郁情绪，提高康复质量[5]。为此，本文就医护一体化在无创呼吸机治疗COPD 合并呼吸衰竭患者中的价值进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月—2022 年5 月在泰州市中医院肺病科治疗的90 例COPD 患者为研究对象。患者及家属对本次研究知情同意，并获得医院伦理委员会的批准；患者符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》中相关诊断标准[6]；经胸部X 线、实验室等检查确诊。纳入条件：符合上述诊断标准；患者意识清晰；患者年龄≥65 岁；有一定的自主咳痰能力。排除条件：合并严重心肾功能不全者；活动性肺结核伴咯血者；精神异常者；智力障碍者；听视力功能障碍者；严重骨关节病变者；脑血管疾病者；上消化道出血合并休克者；Rikcker 镇静躁动评分≤4 分；拒绝使用呼吸机治疗者。按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，各45 例。两组患者基线资料见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 干预方法

两组均给予支气管扩张、抗感染以及营养支持治疗。同时均给予无创呼吸机（济南骏驰生物科技有限公司 PA-900A）经口鼻面罩治疗。呼吸机参数设置：吸气压力初始值设定为6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）,呼吸频率设置为12～20 次/min，设置呼气压初始值为2～3 cmH2O，根据病情调整参数，呼气压最大值可调整为5～6 cmH2O，吸气压最大值为15～20 cmH2O，病情稳定可调低参数。

1.2.1 对照组 实施常规护理，具体如下。

（1）心理护理：向患者讲解呼吸机治疗作用以及各种管道治疗的重要性，减轻患者焦虑及抑郁情绪，并向患者讲解治疗成功案例，帮助患者树立治疗信心；对配合治疗患者给予表扬和鼓励。

（2）吸痰护理：向患者讲解吸痰必要性，取得患者配合。吸痰时密切监测患者的生命体征、患者表情及肢体表现。

（3）体位护理：协助患者做好肢体摆放， 避免过度屈曲或外展。帮助患者按摩四肢，并协助患者做四肢主被动运动。

1.2.2 观察组 实施医护一体化护理干预模式，具体如下。

（1）建立医护一体化专项管理小组：小组成员工作年限均在10 年以上，业务经验丰富且具备中级职称。其中护士长1 名，负责调配相关工作；主任医师1 名，负责开具呼吸机参数调整等医嘱；1 名护士负责组织与策划肺康复内容；其余2 名护士负责执行护理任务及研究数据的调查和分析，达到护理人员和医生全方位合作目的。

（2）制订流程：小组成员通过查阅资料及根据自身临床经验制订具体护理流程。

（3）质量管理及成员沟通方式：对组内成员实施岗前培训，主要分为医护一体化流程、医护一体化实施目的及意义和操作技术水平3 个部分，考核成绩合格后方可上岗。建立微信群、QQ 群，便于组员沟通交流，同时每周召开例会汇报医护一体化开展情况。

（4）医护一体化干预实施：①一体化接待，首先由医生和护士共同接待，通过沟通取得患者的信任与配合；其次评估患者潜在心理问题，通过病例分析、心理疏导等方式消除患者疑惑和心理恐惧，提高患者治疗信心。②一体化病情探讨，无创呼吸机治疗时，医护人员共同查房，及时掌握患者动态变化。医生针对患者病情特点对护士实施专业知识讲解，提出合理建议。及时将病情传达给医生，医护灵活调整护理方案。③一体化健康宣教，由医生向患者和家属讲解COPD 合并呼吸衰竭相关知识，讲解无创呼吸机治疗的优势、重要性以及治疗过程中的注意事项，无创呼吸机治疗过程中可能存在的不良反应、并发症，如排痰障碍、胃肠胀气以及口咽干燥的处理方法。强调吸烟对疾病康复的影响，并劝阻吸烟患者戒烟。④一体化撤机指导，由医护人员共同评估患者血气分析指标，医生负责告知撤机后可能发生的情况及应对方式。护士讲解撤机后注意事项和强调呼吸训练重要性，制订康复方案，指导、督促患者实施训练。撤机后护士密切监测患者生命体征，随时做好上机准备。训练内容主要包括胸式呼吸、腹式呼吸、缩唇式呼吸等自我呼吸控制训练，每次训练10～15 min，3 次/d；有效咳嗽咳痰训练，患者取坐位双脚着地，身体稍微前倾，双手环抱1 个枕头，有助于膈肌上升，进行数次深而缓慢的呼吸，于深呼吸末屏气然后缩唇慢慢通过口腔尽可能地呼气，再深吸气后屏气3～5 s，从胸腔进行2～3 次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌或者用自己的手压上腹部帮助咳嗽或者患者取仰卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩增加负压，有效咳出痰液。医护人员共同向病情加重无法撤机患者及家属解释，做好心理安抚工作。

1.3 观察指标

（1）肺功能：患者入院后1 d 和干预1 周后，护士应用肺功能检测仪（山东高芯传感器研究院有限公司 BK-LFT-Ⅰ）检测患者第1 秒用力呼吸容积占预计值百分比（FEV1%pred），每分钟最大通气量占预计值百分比（MVV%pred），第一秒用力呼吸容积与肺活量比值（FEV1/FVC）。

（2）血气分析：患者入院后1 d 及干预1 周后，护士采用血气分析仪（深圳市西尔曼科技有限公司G100）分析PaO2、PaCO2及pH 值。

（3）生活质量：患者入院后1 d 及干预1 周后，护士采用慢性呼吸问卷（CQR）评价。问卷采用7分制（1～7 分）评分。问卷包括呼吸困难（5 个条目,1～35 分）、乏力（4 个条目，4～28 分）、情绪（7个条目，7～49 分）以及疾病控制能力（4 个条目，4～28 分）4 个维度共20 个条目，总分20～140 分，分数越高表示患者生活质量越高。量表Cronbach’sα为0.895，结构效度0.874，量表内部一致性较高[7]。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析方法，由双人录入，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺功能指标比较

入院1 d 两组患者肺功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1 周后，观察组各项指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肺功能指标比较

2.2 两组患者血气分析比较

入院1 d，两组患者血气分析指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预1 周后，两组均优于干预前，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血气分析比较

2.3 两组患者生活质量（CQR）评分比较

入院1 d 时，两组患者CQR 量表的呼吸困难、乏力、情绪、疾病控制能力4 个维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1 周后，两组患者CQR 量表各维度评分均明显升高，表明两组患者的生活质量均有改善，但观察组各维度评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较（分）

3 讨论

调查研究显示[8]，在60 岁以上老年人群中，COPD 发病率高达7%，成为影响呼吸系统的高发病。由于患者呼吸功能减退，其血氧水平出现紊乱，导致组织缺氧，引起代谢物堆积，继而引起呼吸衰竭的发生。目前，无创呼吸机是治疗COPD 合并呼吸衰竭有效的治疗方式，通过提高肺呼气末正压预防患者气泡萎缩，调整呼吸肌功能，达到改善患者通气功能、恢复血氧指标的治疗效果[9]。但由于COPD 病情易反复，住院时间较长，患者长期受疾病折磨导致其对治疗依从性降低，且在接受无创呼吸机治疗后出现焦虑、烦躁等不良心理。国外报道研究显示[10]，合理使用无创呼吸机和积极有效的护理能够有效控制患者症状，减轻患者经济负担。有研究[11]结果显示，有效的护理干预是影响COPD 患者治疗效果的关键，能够提高患者治疗耐受性，对疾病的转归具有积极的作用。目前国内对于COPD 的护理工作多数由护士遵照医嘱简单地执行护理行动，缺乏针对性和实用性。医护一体化护理干预模式与传统护理模式不同，其强调以患者为中心，医护团结协作，调动患者及家属积极性，全方位完成医疗服务过程的护理活动[11]。本研究医护一体化干预模式由医生和护士协作制定、实施无创呼吸机治疗COPD 合并呼吸衰竭患者的康复干预措施。

3.1 医护一体化护理模式可改善患者肺功能和血气分析指标

本次研究结果显示，干预1 周后，观察组肺功能优于对照组，且两组均优于入院1 d；两组血气分析指标均优于干预前，观察组优于对照组，这与Duffy 等[12]研究结果相似。说明医护一体化可促进患者肺功能及血气分析指标的恢复。原因分析为医护一体化护理模式是由医护在相互尊重和信任的前提下，双方共同具备一定专业知识和能力通过团结协作实现医护知识及技能互补，能够为患者提供良好的治疗环境，帮助患者尽快康复。本研究中，COPD合并呼吸衰竭患者在医护一体化护理模式下，医护人员能够共同对患者病情进行监测，及时获取患者病情恢复进展，并根据疾病变化及时调整诊治及护理方案，能够预防患者出现并发症的发生风险，缩短治疗病程。其实施护理措施由医护共同制订，在患者入院后既能得到科学有效的健康指导，提高患者治疗依从性，又能提高患者治疗信心。同时配合适量的呼吸功能训练指导能够在一定程度上逆转或稳定患者病理、生理改变，缓解患者的临床症状，促使呼吸功能的恢复，改善肺功能[13]。

3.2 医护一体化护理模式可提高患者的生活质量

本次研究结果还显示，入院1 d 两组呼吸困难、乏力、情绪、疾病控制能力比较差异无统计学意义，干预1 周后，两组均高于干预前，且观察组高于对照组 。这与杨霞等[14]研究结果相似。说明医护一体化可提高患者生活质量。原因分析为COPD 患者主要表现为呼吸困难，运动耐力下降，导致患者生活质量降低。在医护一体化护理干预中，注重对患者疾病宣教，提高患者对疾病认知和治疗依从性，从而提高治疗效果，改善呼吸困难及乏力等临床症状[15]。同时医生参与护理全程，医生参与心理疏导起到事半功倍的效果，有效缓解患者负面情绪。并为患者提供呼吸功能训练指导，其呼吸功能锻炼能够促使患者吸气肌得到锻炼，促进其功能的恢复，帮助患者胸式呼吸的呼吸形式向腹式呼吸模式转变，提高患者肺活量，有助于患者肺功能的改善，促使患者气流受限导致肺功能不全耐受性提高，从而有效提高患者的生命质量。综上所述，无创呼吸机治疗COPD 合并呼吸衰竭患者实施医护一体化治疗可促进血气指标及肺功能的恢复，有效改善患者生活质量。但本研究由于条件和时间有限，研究对象仅为泰州市90 例COPD合并呼吸衰竭患者，且干预时间较短，研究结果缺乏全面、远期评价，尚无法代表全部COPD 合并呼吸衰竭患者的整体情况。在今后的研究中，应延长随访时间，对患者康复情况及疾病预后持续跟踪随访，并尝试构建COPD 合并呼吸衰竭患者院外随访体系以及医护一体化为一体远程康复护理体系，进一步完善慢阻肺合并呼吸衰竭的护理模式。