经皮椎间孔镜椎板间隙入路减压与经椎间孔椎体间融合手术治疗老年腰椎椎管狭窄症的疗效研究

蓝育新 苏畅 叶青

摘要：目的 研究和分析经皮椎间孔镜（PTED）经椎板间隙入路减压与经椎间孔椎体间融合（TLIF）手术治疗老年腰椎椎管狭窄症的临床疗效。方法 以2019年7月～2021年7月我院收治的60例老年腰椎椎管狭窄症患者为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，每组各30例。对照组采用TLIF手术开展治疗，观察组采用PTED经椎板间隙入路减压术开展治疗。比较两组临床疗效、手术时间、术后卧床时间、出血量、切口疼痛程度及生活能力恢复程度。结果 观察组治疗优良率为93.33%，对照组治疗优良率为96.67%，两组疗效比较无显著性差异（P＞0.05）。观察组手术时间显著长于对照组，卧床时间显著短于对照组，出血量显著少于对照组（P＜0.05）。观察组术后切口疼痛程度评分显著低于对照组（P＜0.05）。术前，两组生活能力评分比较无显著性差异，P＞0.05；术后，观察组生活能力评分显著高于对照组（P＜0.05）。结论 PTED经椎板间隙入路减压术与TLIF手术都是治疗老年腰椎椎管狭窄的有效方法，PTED经椎板间隙入路减压术其手术时间相对较长，但患者围手术期疼痛程度更低、出血量少、术后恢复更快。

关键词：老年腰椎椎管狭窄症；经皮椎间孔镜下经椎板间隙入路椎管减压术；经椎间孔椎体间融合手术

腰椎管狭窄症（LSS）是指骨性椎管狭窄或者椎管内软组织肥厚增大或者两者兼有压迫脊髓、神经根、马尾神经等从而引起神经源性跛行、神经根痛或多种表现的综合症状。 神经源性跛行是其最常见的临床表现，特点为步行和腰椎伸展时症状加重，坐位和腰椎屈曲后疼痛缓解。虽然尚未完全了解其机制，但公认的病理生理学机制是站立或腰椎伸展时静脉充血增加并继发神经缺血，因此坐位或前屈时症状可缓解。LSS主要分为先天性椎管狭窄、发育性椎管狭窄以及继发性椎管狭窄三种类型[1]。其中继发性椎管狭窄分为退行性、创伤性和医源性椎管狭窄，现阶段临床上比较多见的类型是退行性椎管狭窄。

近些年来，我国老龄化进程加快，LSS的发生率持续提高，腰腿疼痛与间歇性跛行都会给老年患者的正常生活带来不便及影响，保守治疗对多数患者效果不佳，症状进行性加重，因此手术方式的治疗有效率更高[2]。目前，传统后路直接减压辅助椎间植骨融合内固定手术被认为是治疗腰椎管狭窄症的最好治疗方法，但是术中的牵拉及剥离软组织操作容易带来严重的副作用，进而导致术后恢复期延长，需卧床休息时间较长，坠积性肺炎、深静脉栓塞等并发症发生几率增高，且需要全麻下手术，对有基础疾病的老年患者麻醉风险较大。因此，需要采用更具安全性的手术方式[3]。本研究旨在对比PTED经椎板间隙入路椎管减压术与TLIF手术治疗老年腰椎椎管狭窄症的疗效。

1资料与方法

1.1 一般资料

以2019年7月～2021年7月我院收治的60例老年腰椎椎管狭窄症患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各30例。对照组男16例，女14例；年龄56～82岁，平均年龄（64.18±3.45）岁。观察组男15例，女5例；年龄55～80岁，平均年龄（62.28±3.76）岁。两组一般资料比较無显著性差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规TLIF手术治疗。首先给患者进行全身麻醉，患者俯卧位，腹部保持悬空，C形臂X线机下透视定位手术节段。以病椎为中心作后正中切口，范围为病椎和相邻上位下位各一个椎体棘突，暴露腰背筋膜后层，从棘突位置向双侧剥离椎旁肌肉，用牵开器拉开骶棘肌，放置椎弓根螺钉、连接棒固定；用骨刀作双侧半椎板切除全椎管减压，减压范围向内自棘突根部，向外至关节突关节面的1/2处，保留棘突、棘间韧带和关节突关节的外1/2，切除黄韧带；然后将神经根和硬膜拉向内侧，将椎间盘和软骨终板全部清除，椎间植骨后放置充满自体骨颗粒的椎间融合器，再次使用C形臂X线机进行位置的确定。

观察组患者采用PTED经椎板间隙入路椎管减压术治疗。脊柱椎间孔内镜由德国Joimax公司提供采用椎间孔镜TESSYS（Thomas Endoscopic Spine System）技术，引导患者取俯卧位，并予利多卡因+罗哌卡因作局部麻醉。C臂透视确定病变椎间隙，选择关节突关节内侧缘体表部位为穿刺点，使用18 G穿刺针、C臂X线机引导下进针到相应椎体的关节突关节内侧缘，而后置入导丝拔出穿刺针，将软组织扩张器沿导丝置入到关节突关节内侧缘，C臂透视明确位置，拔出导丝以扩张器头端剥离软组织；沿软组织扩张器置入工作套管、连接内镜系统，用镜外环锯及椎板咬骨钳等镜下工具切除病椎椎板下缘及下关节突内侧部分骨质，切除肥厚黄韧带，显露神经根，摘除突出的髓核组织，对于有侧隐窝狭窄者应咬除神经背侧骨质行侧隐窝减压。对于双侧椎管狭窄者，可继续咬除下位椎板上缘中央部位，分离硬膜囊及黄韧带间隙，切除中央椎管背侧黄韧带组织；将工作套管沿中央椎板与硬膜囊背侧间隙推到对侧椎管，经对侧黄韧带背侧暴露对侧关节突关节的下关节突，镜外环锯切除增生的下关节突内侧部分骨质，术中实时透视，明确切除部位及范围。再切除增生肥厚黄韧带，暴露对侧上关节突内侧缘，切除上关节突内侧缘部分骨质，沿对侧神经根探查隐窝狭窄情况，予对侧隐窝减压；减压范围尾侧需达下位椎弓根中部，头侧需达椎间盘上缘水平，如有椎间盘突出予以摘除，底减压对侧神经根，在手术过程中能够清晰明确地观察到患者的双侧神经根与硬膜囊出现松弛状况。

1.3 观察指标

（1）比较两组疗效：按照MacNab评分将疗效分为优、良、可、差。优为患者临床症状消失，行走、活动功能恢复正常，能正常工作；良为患者临床症状得到改善，偶有疼痛，行走、活动功能逐渐恢复，能从事较轻工作；可为患者临床症状减轻但仍疼痛，行走、活动功能较差，能从事简单工作；差为患者临床症状未消失，仍有间歇性跛行、行走困难，不能工作。（2）比较两组手术时间、卧床时间、出血量。（3）比较两组术后切口疼痛程度：采用视觉模拟量表评分（VAS）法评分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（4）比较两组生活能力恢复程度：采用Oswestry功能障碍指数（ODI）进行评估。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验；计数资料用比率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组疗效比较

观察组治疗优良率为93.33%，对照组治疗优良率为96.67%，两组疗效比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组手术时间、卧床时间以及出血量比较

观察组手术时间显著长于对照组，卧床时间显著短于对照组，出血量显著少于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后切口疼痛程度比较

观察组术后切口疼痛程度评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组生活能力评分对比

手术前，两组生活能力评分比较无显著性差异，P＞0.05；手术后，观察组生活能力评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表4。

3讨论

腰椎管狭窄是引发腰痛和下肢麻痛、间歇性跛行的主要原因，静止状态和休息时通常没有明显症状，行走一段距离后会出现下肢胀痛、麻木和无力感，这时需要蹲下或坐下休息一段时间后才能逐渐缓解，从而继续行走[4]。随着病情的持续加重，患者能够行走的距离越来越短，需要休息的时间会越来越长。老年腰椎椎管狭窄是近些年来脊柱外科中比较高发的疾病之一，随着老龄化逐渐加快，该疾病的发病率逐年升高。近些年来，治疗腰椎椎管狭窄的手术方法越来越丰富多样，比如开窗减压、全椎板切除减压和微创手术等。传统的开放手术为了能够扩大手术视野，需要作较长的切口，这样的操作不仅会给患者造成肌肉软组织的创伤，还会在一定程度上加重患者的恐惧心理，部分患者不愿接受开放手术治疗。

随着医疗器械的升级与完善，手术方式不断地进步，患者对于老年腰椎椎管狭窄的治疗拥有了更高的期盼，他们不仅希望能够改善症状，还期望可以优化生活质量，因此需要采用创新型的手术治疗方式[5]。PTED经椎板间隙入路减压术是近些年来的一种新型治疗方法，逐渐在老年腰椎椎管狭窄的治疗工作中实现了广泛的应用。它的应用优势体现在，创伤小、出血少、恢复快等优点，对关节突关节破坏小，对腰椎运动节段稳定性破坏小，内镜下视野清晰，易于止血，神经结构易于辨认，可减少神经组织医源性损伤率。

综上所述，PTED经椎板间隙入路减压术与TLIF手术都是治疗老年腰椎椎管狭窄的有效方法，PTED经椎板间隙入路减压术其手术时间相对较长，但患者围手术期疼痛程度更低、出血量少、术后恢复更快。

参考文献

[1] 宋京涛，刘利民.经皮椎间孔镜精准手术治疗腰椎管狭窄疗效研究[J].创伤与急危重病医学，2020，8（1）：32-34.

[2] 杜磊，杜兴国，卫健民，杨宁.经皮椎间孔镜下椎间孔扩大成形减压术治疗单侧神经根症状的腰椎管狭窄症的效果[J].临床医学研究与实践，2020，5（24）：5-7.

[3] 李磊本.经皮椎间孔镜下融合内固定技术与通道下融合內固定术在退变性腰椎管狭窄中的疗效对比[D].新乡医学院，2020.

[4] 郭克淼.经皮椎间孔镜下椎间孔扩大成形减压术治疗腰椎管狭窄症患者的效果[J].中国民康医学，2021，33（5）：57-58.

[5] 朱文辉，张凯，郭高升，李赛，董晨.采用3D打印技术辅助经皮椎间孔镜手术治疗腰椎管狭窄症的可行性及临床效果[J].临床研究，2021，29（5）：3-4.