ICU护理人员经历接近失误事件心理体验的质性研究

李传圣 张振宇 高明晓 李雯 刘凌云

(烟台毓璜顶医院重症医学科,山东 烟台 264000)

世界卫生组织(WTO)在《2021至2030年全球患者安全行动计划》[1]中明确指出,患者安全是提供医疗保健的基础,与医疗保健相关的可避免的不良事件、错误和风险仍然是全球患者安全的主要挑战。重症监护室(ICU)中患者病情危重,相比普通病房其不良事件的发生率更高,发生率高达20%～25%[2]。接近失误指未造成任何危害的医疗安全事件,是伤害发生前的预警事件,能够揭示工作中存在的问题与漏洞,其发生率据估计约为不良事件的3～300倍[3]。护理人员是经历接近失误事件的主要群体,护士经历接近失误事件会产生焦虑、抑郁等负面心理情绪[4]。护理人员的负面情绪进而会影响护理工作质量。一般的量性研究很难直观地反应最真实的事件状况,也无法深入理解当事人的心理体验。目前,国内外鲜有针对ICU经历接近失误事件护理人员心理真实体验的研究。鉴于此,本研究拟通过质性研究的方法,了解经历接近失误事件护理人员的心理体验,为制定接近失误事件管理策略和对护理人员采取相应干预提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样方法,于2022年1-6月,选取烟台市某三级甲等医院ICU护士作为研究对象。纳入标准:(1)取得并注册护士执业资格证。(2)有1年及以上ICU工作经验。(3)过去1个月曾在ICU发生过1级或2级接近失误事件。(4)有较好的语言表达能力。(5)知情同意。排除标准:不能配合及中途退出者。样本量以访谈信息无新主题出现、达到饱和为原则,最终共访谈16名ICU护士,其中11名为女性,5名为男性,年龄 23～38岁,平均(29.50±4.58)岁,工作年限2～18年,平均(6.81±4.13)年, ICU工作年限1～18年,平均(5.93±4.11)年,16名研究对象均接受过ICU护理操作等相关培训。本研究已通过本单位伦理委员会的伦理批准(审批号:2023-100)。研究对象的一般资料,见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2研究方法

1.2.1确定访谈提纲 访谈前通过查阅文献及咨询专家制定初步访谈提纲,并经过课题研究小组讨论后设计访谈内容,对4名ICU护士预访谈后确定最终访谈提纲。访谈提纲内容包括:(1)您能描述下发生接近失误事件时的具体情况吗?(2)事件发生时您有什么感受?(3)面对接近失误事件您是如何处理的?(4)发生接近失误事件前后您有何心理变化?(5)您觉得为什么会发生该事件?(6)整个事件对您有什么影响?(7)面对整个事件您有什么体会?

1.2.2资料收集方法 访谈地点为ICU护士长办公室,并保证环境安静且只有研究人员和受访者存在。访谈时间选在受访者时间充裕时。遵循知情同意、自愿性和保密性原则,访谈前向受访者说明研究目的,签署知情同意书,并承诺保护隐私并以英文字母代替其姓名,征得同意后访谈过程全程录音。一对一进行访谈,时间控制在45～60 min。访谈过程中,研究者认真倾听,如实记录访谈内容,访谈过程中,研究者对访谈提纲进行解释说明,并鼓励受访者提出自己的问题,不对访谈对象实施干预、诱导和评判,尊重访谈对象的语言,并注意观察受访者的情绪变化,对受访者的主观感受或观点及时核实与确认,并用文字记录,以便更好地帮助研究者理解其想法。访谈至第16名护理人员时所述信息反复出现,样本量达到饱和。

1.2.3资料分析方法 每次访谈结束将有价值的资料进行汇总分析。采用Colaizzi 7步分析法进行访谈资料分析:(1)结束后在24 h内将访谈录音转换成文字资料,并认真回想访谈中的情景及细节,整理成书面材料。(2)分析并提取重要的陈述内容,找出主题。(3)对反复出现的有意义陈述进行编码。(4)将编码后的观点进行汇集,使之成为主题。(5)列出详细无遗漏的描述。(6)辨别相似的观点。(7)主题资料返回受访者处核实。2名研究者按照一定顺序和主题对获取的资料进行重构,并与课题研究小组共同讨论,确定最终编码及主题。

2 结果

2.1主题1:负面心理情绪

2.1.1恐惧 护理人员在发现接近失误事件时,事件虽未造成不良后果,但护理人员深知这是一个明显的错误。因此,护理人员的第一反应是非常恐慌,且全身心集中于处理善后事宜,没有精力顾及其他。H5:“患者突然烦躁,他的手差点就碰到气管插管了,要是把管拔了我就完了,当时可真是吓死我了!(瞪着眼睛)。”H9:“我当时太害怕了,心砰砰的跳啊。(手捂着胸口)。”H14:“我看见后立马就跑过去了,可别对患者造成损伤啊,如果有事那就太可怕了。”

2.1.2侥幸与自我隐瞒 处理完接近失误事件的善后事宜,护理人员心情相对平复。事件经过妥善处理,发现未造成不良后果,此时护理人员出现侥幸心理。H14:“反正又没对患者造成损伤,我告诉领导干嘛?”H2:“问题是我自己发现的,也没出现啥不良后果,他们就会认为我工作不仔细,我才不告诉他们。”H10:“上报领导,肯定又得整改,一系列的问题就出现了,这不是自找麻烦吗?(皱着眉头)”H15:“这件事就我自己知道,我不说别人很难发现,也就这样过去了。”

2.2主题2:期待完善制度 访谈过程中,所有受访者均表示期待完善接近失误事件的相关管理制度。H8:“相较于医院的其他制度,我觉得失误事件管理制度本身就不完善,且存在缺陷,应该尽快完善相关制度才行”。H11:“制度是很重要的,我们的接近失误管理制度不是很完善,应该更加细化。”H7:“临床工作中如果制度不完善,实施起来是很困难的,护理人员执行的意愿会很低。”

2.3主题3:职业认同降低 经历接近失误事件后,12名护理人员同时表现出了职业认同感下降的状况。H3:“护士这个活太难了,啥事都要想到,一点想不到就会出事,压力太大了,我不想干了。”H12:“我当时看3个患者,有一个患者病情很重,我根本不能顾及所有的患者,我很努力了,还想让我怎么干?这个工作我是受不了了。”H15:“这个工作一不留神就会出错,注意力需要一直高度集中,上班压力太大了。”

2.4主题4:相关认知不足 访谈过程中,受访人员均表现出缺乏对接近失误事件的相关认知。H7:“这件事没有对患者造成损伤,我觉得不算是接近失误事件,这是一件很平常的事。”H12:“这件事我感觉很正常,护士长告诉我,我才知道已经达到接近失误事件的标准了。”H3:“我对接近失误的明确定义是不清楚的,我只知道它和不良事件相似,但如何界定我感觉很模糊。”

2.5主题5:缺乏经验总结 经历接近失误事件的护理人员承认接近失误事件是很好的学习机会,但没有系统性的总结其经验。H4:“我知道这件事对我以后的工作可能有帮助,但我没有想过也没有时间去总结经验,这件事也就过去了。”H8:“我以后不再发生这样的事件不就行了,还需要怎么总结?”H13:“护理工作就是一个不断学习,不断积累的过程,人不可能不犯错,这个事件其实是很好的经验累积,但是我们科室从来没有组织过接近失误事件相关的学习和经验总结。”

3 讨论

3.1关注护理人员负面心理情绪,加强心理支持和疏导 本研究显示:经历接近失误事件的护理人员会出现负面心理情绪,包括恐惧、侥幸、自我隐瞒。这与国外研究人员调查经历接近失误事件护士得出的结果总体一致[5],国内目前有研究[6-7]报道自我隐瞒常存在于需长期治疗的患者当中,但暂未见报道在经历接近失误事件的护士当中存在隐瞒心理状态。我们分析,本研究中经历接近失误事件的护理人员发生自我隐瞒可能与 ICU 护理工作压力过大及此事件本身就会对当事人产生负面体验有关,当事人为了逃避自我消极体验,维护自我价值,从而产生自我隐瞒心理。负性心理的产生,会使护士的积极性受到压抑,导致工作效率下降,进而影响护理质量和工作满意度。因此,应给予当事护士积极的心理干预,以降低其负面心理的产生。提示管理者需关注员工的心理状态,为其提供心理支持。另外,需重视护理团队建设,促进护理人员间的相互支持。如成立巴林特小组及员工帮助计划[8],为护士提供心理干预和支持。

3.2完善接近失误事件管理制度,提高护理人员认知 本研究结果发现:现有的医院管理制度存在接近失误事件管理制度不完善的情况,且护理人员普遍对接近失误事件认识不足。目前,国外针对护理人员经历接近失误事件的研究也存在认知及知识缺乏的现象,并同样存在接近失误事件管理制度不完善的情况[9]。中国医院协会患者安全目标(2017版)[10]指出,医院应制定管理制度,建立安全事件报告平台,并鼓励医疗卫生系统积极从接近失误中学习。WTO也提出接近失误事件管理应包含识别、上报、原因分析、提出改进措施并实施、追踪改善效果并分享学习;其中,接近失误事件管理流程本身就需包含分享和学习,所以制度的完善能促进护理人员对接近失误事件的学习,增加护理人员对该事件的认知。且有研究[11]显示,管理制度等组织障碍会阻碍接近失误事件的处理及改进;因此,完善接近失误事件管理制度十分必要。俞荷花等[12]研究结果表明,建立非惩罚式管理机制有利于消除护理人员的思想顾虑,激发护士安全管理意识,而惩罚式上报制度会降低护士的上报意愿及积极性。国家卫生健康委在《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》中[13]明确提出应着力加强护理信息化建设,利用信息化手段,优化和改进管理系统。有研究[14]证实,智能多终端护理质控系统能促进护理管理科学化,提高护理管理的效率和质量,并促进护理质量的持续改进。

3.3减轻护士工作压力,提高护理人员职业认同感 此次访谈发现接近失误事件当事护士普遍存在工作压力过大及职业认同感下降的情况,这与杨媛媛等[15]对经历不良事件护士的心理情况的研究结果一致。不良事件和接近失误事件同为突发的患者安全事件,且有研究[16]显示接近失误事件可增加当事护士工作压力。ICU护士与其他护士相比工作强度高、工作压力大,而过度的工作负荷和工作压力又会增加接近失误事件的发生[17]。有研究[18]发现,护士的工作压力与职业认同感呈负相关,护士职业认同感水平的提高,同时会增强工作压力的耐受性。为此,建议管理者需通过简化流程、创造安全的执业环境,以减少阻碍性压力的负向作用,从而减轻临床护士的工作压力。除此之外,组织或单位对护理人员的关心、支持和认同能增加其组织支持感,可补充因工作而消耗的心理资源,缓冲自身资源消耗所带来压力影响。国外有学者[19]建议,护理领导者的变革型领导风格及适当的心理授权也有利于提高护士的职业认同感、降低职业倦怠。

3.4总结接近失误事件经验,促进临床护士成长 本研究中,经历接近失误事件的护理人员表示此事件是很好的学习机会,但缺乏系统性的经验总结和回顾。接近失误事件属于临床突发事件,会对当事人产生心理创伤,因未对患者造成不良后果,是绝佳的学习及总结经验的机会,对当事人可产生创伤后成长。有研究[20]发现,以学习和持续改进为特征的反馈方式能激发更多护士上报接近失误事件。WTO提出的接近失误事件管理方案也明确的把提出改进措施并实施、追踪改善效果并分享学习纳入其中[21]。学习及总结接近失误事件,除制度层面的干预外,有研究[22]显示,二阶问题解决行为提供了新的方式来促进个人从错误中学习及总结,能更有效的从接近失误事件中吸取经验,促进临床护士的成长。向清华等[23]采取日安全分享的方式能为安全事件沟通提供平台,可促进护士从中学习,并提升护士安全意识及安全事件的控制能力。

综上所述,ICU患者病情危重且操作繁杂,极易出现患者安全事件。护理人员作为ICU患者的主要看护者和操作治疗的主要执行者,更易出现接近失误事件。本研究通过对16名经历接近失误事件的护理人员进行访谈,了解到当事护士内心的真实体验和感受,发现其出现认知及管理制度方面的缺失。护理管理者需对接近失误事件的护理人员进行心理疏导,提高护理人员认知,并完善接近失误事件管理制度,以期提高患者安全水平。