视频立体化健康教育联合回授法在强直性脊柱炎患者功能锻炼中的应用

张萍 杨红梅 姚辉 史娜 杜倩倩

强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎症性疾病，主要影响脊柱和骶髂关节[1]。2016 年更新的ASAS 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的AS 治疗推荐中强调AS 的治疗最佳策略是药物治疗联合非药物治疗[2]。当前,药物治疗虽然是AS 患者的临床上重要治疗方法,但有效的功能锻炼对促进功能恢复和改善生活质量都有重要的意义[3]。研究表明，受多种因素影响，患者难以按照医务人员要求的方法和时间进行功能锻炼[4]。可坚持正确、有效地功能锻炼仅占患病人数的24.1%[5]。视频立体化健康教育通过立体视频形象的向患者讲解功能锻炼的重要性及方法，加强患者对疾病相关知识的理解[6-7]。回授法又称“回馈教学法”，指由医务人员对患者进行健康教育后，患者用自己理解的信息进行传递，医务人员对其理解不足的部分进行纠正，使其正确掌握相关内容[8]。本研究将视频立体化健康教育与回授法结合，应用于强直性脊柱炎患者功能锻炼，探讨对康复效果的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年6 月—2021 年6 月宁夏某三级甲等医院风湿免疫科确诊为强直性脊柱炎的118 例患者作为研究对象。纳入条件：符合美国风湿病协会1984 年修订的AS 纽约确诊标准[9]；神志清楚并具备良好的沟通交流能力。排除条件：合并严重的心脑血管疾病或肝肾功能障碍；依从性差；自行退出；病情突发变化须接受手术治疗。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组59 例。研究期间，观察组中止1 例，剔除1 例；对照组中止2 例。观察组中男41 例，女16 例；年龄16～36岁，平均24.5±4.2 岁；病程1.9～9.0 年，平均6.4±1.7年；文化程度：初中及以下15 例，高中及大专20例，本科及以上22 例。对照组中男38 例，女19 例；年龄17～36 岁，平均24.8±4.1 岁；病程2.0～9.2 年，平均6.6±1.8 年；文化程度：初中及以下17 例，高中及大专21 例，本科及以上19 例。两组患者性别、年龄、文化程度、病程的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准；患者对本研究方案知情并签订知情同意书。

1.2 健康教育方法

对照组给予常规健康教育方式，观察组在此基础上接受3 个月的视频立体化健康教育联合回授法的方式，具体方法如下。

（1）成立健康教育小组：小组成员包括1 名风湿免疫科医师，1 名护士长，7 名主管护师及4名责任护士组成，医师主要负责质量的审核和执行监督。护士长负责对所有护士进行回授法的统一质量培训，以确保回授法达到同质化，主管护师负责制作健康教育视频。责任护士负责对患者进行功能锻炼的依从性及准确性的查检，将发现的问题及时反馈给护士长。

（2）制作视频：在查阅相关文献后确定强直性脊柱炎患者功能锻炼宣教内容，由风湿免疫科护理人员制成小视频(时长30～40 min)。视频的内容首先是通过骨密度降低、平衡能力不够等容易发生跌倒的简单动画形象，配简短的文字说明，讲解强直性脊柱炎患者功能锻炼的意义等，让患者从内心理解并接受功能锻炼。随后采用视频形式讲解强直性脊柱炎患者功能锻炼的方法，帮助患者树立积极进行功能锻炼的信念。小组成员自行录制关节操，包括4 名责任护士，1 名负责录音录像及视频配音，3 名责任护士负责协助完成录制，整套视频分为热身运动阶段、练习运动阶段及拉伸训练阶段3 个阶段共15 节运动，每节运动在屏幕下方标明文字。所有功能锻炼内容均由护士长和风湿免疫科医生共同审核，由本院风湿免疫科医护人员指导进行强直性脊柱炎功能锻炼的方法及注意事项等，随后与医院信息科沟通，将视频资料导入到病区健康教育播放系统中滚动播放，引导AS 患者通过电视系统观看功能锻炼视频，学习并掌握功能锻炼的基本方法，在出院前教会患者，建立微信群，出院后可自行在家中锻炼，由家人监督，每周训练5 次，每次40 min，两组研究对象出院后的随访均为责任护士每天通过微信平台提醒1 次，每天患者需按时完成视频打卡，并对患者及家属提出的问题进行答疑。于干预后的第1、3、6 个月进行随访，共随访3 次。强直性脊柱炎患者功能锻炼宣教内容见表1。

表1 强直性脊柱炎患者功能锻炼宣教内容

（3）视频立体化健康教育联合回授法的应用：责任护士按照健康教育手册依次介绍强直性脊柱炎疾病相关内容以及自我管理手段，如功能锻炼的必要性及方法等。督促患者观看功能锻炼视频，边看边指导患者同时进行功能锻炼演示。实施回授法：应从以下3 个步骤进行具体实施：①评估。患者能否意识到功能锻炼的必要性，功能锻炼动作要领是否掌握，能否准确完成每一段运动。②聚焦未理解部分。当患者回答正确时，护士应当及时给予表扬和鼓励。当患者的回答或动作出现偏差时，护士应及时予以澄清和纠正。当患者的行为不正确或错误时，护士应教患者如何进行正确运动。③再次评估。请患者再次陈述或回答之前错误的信息或者动作要领，评估正确，防止再错。

1.3 观察指标

（1）功能锻炼依从性：采用家庭功能锻炼依从性量表进行评价，依从性量表为胡竹芳等[10]编制，以与身体参与锻炼有关、与锻炼效果监督相关及与锻炼过程中适时寻求建议相关的依从性三部分总共14 个条目进行评估，每个条目使用1～4 等级评分，赋值1～4 分，共计14～56 分，得分越高，表示功能锻炼依从性越高。总量表的 Cronbach’sα系数为0.923，内容效度指数为 0.95。

（2）Bath 强直性脊柱炎活动指数（BASDAI）：采用 Bath 强直性脊柱炎活动指数（BASDAI）对护理前后患者的强直性脊柱炎功能状态进行评估， 该调查表要求患者对过去1 周内发生疲劳、脊柱痛、外周关节痛、局限性压痛、晨僵时间和程度共五大症状的6 个项目进行评分。其中每项均为10 分，满分为60 分。得分越高表示患者强直性脊柱炎的功能状态越差[11]。

（3）AS 综合功能指数（BASFI）：AS 综合功能状况调查表（BASFI）共10 个条目，每个条目从简单到不能完成共10 个等级，包括是否需要帮助进行穿袜子或衣服、从地上捡起钢笔、碰到比自己高的地方、坐着从没有扶手的椅子上站起来、躺在地面上站起来、不扶东西站立10 min、爬楼梯、转头、进行体能活动及完成一整天的活动等10 项进行评分，总分100 分，总分越高表示患者的综合功能也就越差。在临床测试中，BASFI 可以短时间内明显变化，是评估患者功能状态改善程度的非常敏感的指标[12]。

1.4 资料收集方法

干预前，在患者入院时以调查问卷形式填写后，现场收回，干预后1、3、6 个月，研究者建立患者微信群，将问卷内容制成电子版，以微信平台的问卷星形式进行分发，指导患者填写后收回，出院患者每日将功能锻炼视频发送至研究者微信中，由研究者进行资料收集及反馈。

1.5 数据分析方法

采用IBM SPSS23.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验；组间及不同时点间均数比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料计算百分率，组间构成比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者健康教育前后功能锻炼依从性评分比较

干预前，两组患者功能锻炼依从性评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者功能锻炼依从性评分均升高，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者健康教育前后功能锻炼依从性评分比较(分)

2.2 两组患者干预前后BASDAI 自评量表评分比较

两组患者干预前、干预后1 个月、干预后3 个月、干预后6 个月时的BASDAI 评分比较结果显示，两组4 个时点各指标均呈逐渐降低的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；干预后1 个月、干预后3 个月、干预后6 个月时各指标均以观察组低于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表3。表明观察组患者接受视频立体化健康教育联合回授法干预后，强直性脊柱炎的功能状态逐渐改善的程度优于对照组。

表3 两组患者干预前后BASDAI 自评量表评分比较

2.3 两组患者干预前后BASFI 自评量表评分比较

观察两组患者干预前、干预后1 个月、干预后3 个月、干预后6 个月的BASFI 评分，结果显示，两组4 个时点各指标均呈逐渐降低的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；干预后1 个月、干预后3 个月、干预后6 个月时各指标均以观察组低于对照组，差异有统计学意义(P组间＜0.05)，并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义(P交互＜0.05)。见表4。表明观察组患者接受视频立体化健康教育联合回授法干预后，综合功能状态逐渐改善的程度优于对照组。

表4 两组患者干预前后BASFI 自评量表评分比较

3 讨论

3.1 视频立体化联合回授法提高AS 患者功能锻炼的依从性

视频立体化是一种新型的护理模式，利用数字化将多媒体转化成更直观、简单的视频，通过视觉与听觉的结合，从而将AS 的相关知识及功能锻炼更直观地展现在患者面前。画面生动、逼真，使得患者更容易理解。患者功能锻炼的依从性是指为促进功能恢复、延缓疾病进程，依据一定的原则，患者循序渐进地进行一系列的运动行为（包括运动方式、频率、强度、持续时间）与医护人员为其制定的功能锻炼方案的相符合程度。传统的健康教育是一种以灌输方式为主的单向信息传递模式，Prochnow 等[13]研究表明，对患者实施健康教育后，40%～80%的信息被直接遗忘或有50%的信息被错误理解。而回授法是一种双向传递模式，可用于评估患者对信息掌握的程度，与传统的健康宣教相比，画面更直观、形象，功能锻炼动作标准更趋于统一，不易受护士个人因素的影响，适用于不同文化层次的患者，避免了沟通障碍及患者个体化差异对实验结果的影响。通过解释、评价、澄清等干预措施，及时把握患者的知识掌握情况，正确的予以鼓励，错误的给予纠正，协助患者理解和巩固知识，避免信息传达的错误，达到了解疾病知识的最终目的[14]。本研究结果表明，观察组患者功能锻炼的依从性高于对照组，差异有统计学意义。分析原因可能是观察组通过视频观看，使得患者意识到功能锻炼对AS预后的重要性，视频的画面更直观、形象，功能锻炼的动作标准更趋于统一，不易受护士个人因素的影响，不受时间、地点的限制，随时随地可以打开视频学习，反复播放，适用于不同文化层次的患者，避免了沟通障碍对实验结果的影响。另外，背景音乐及护士的录音插入使得患者觉得功能锻炼很有节奏感，有利于主动进行功能锻炼。因此，有视频在内的多媒体工具可有助于患者及家属对疾病的管理[15]。在不断重复的反馈中，护士一方面可以真实了解患者对功能锻炼的接受程度，另一方面也可以确保患者掌握锻炼方法正确，改善身体不适感，提高锻炼的依从性，促进AS 患者功能恢复，延缓疾病进展。Lopez[16]、鲍时珍等[17]研究发现，视频宣教联合回授法有利于提高胃癌患者术后早期功能锻炼依从性,在不断复述反馈中，一方面让护士真正了解患者功能锻炼效果，另一方面也确保患者掌握锻炼方法，促进患者主动进行功能锻炼，有利于提高其依从性，这与本研究的结果一致。视频立体化健康教育联合回授法更容易提高患者对AS 相关内容及自我护理方法的掌握，并了解AS 功能锻炼的重要性和必要性，从而积极配合，提高AS 患者功能锻炼的依从性，促进AS 患者功能恢复，延缓疾病进展。本研究与鲍时珍等[17]研究结果一致。而对照组因认识不足，出院后功能锻炼动作不标准，导致依从性较差。

3.2 视频立体化健康教育联合回授法降低AS 患者BASDAI 和BASFI 指数

强直性脊柱炎患者主要的症状就是脊柱关节僵直和骶髂关节疼痛，BASDAI 指数反映的是患者疾病的活动度，BASFI 指数反映的是疾病对AS 患者日常生活功能的影响。本研究实施的功能锻炼是包括“4S”肺康复、坐立姿训练、颈胸腰椎训练、肌肉力量训练及关节训练等方面的综合运动训练，研究表明，包含心肺功能、肌肉力量、关节活动度及柔韧性练习的综合运动疗法更有利于患者保持良好的身体功能状态[18]。本研究结果表明，实施功能锻炼后，BASDAI 指数及BASFI 指数均有不同程度的改善，且由于AS 是一种终身免疫疾病，病程较长，所以功能锻炼时间越长，BASDAI 及BASFI 评分越低，干预后观察组的BASDAI 及BASFI 评分均低于对照组。与刘兴康等[19]研究结果一致。原因可能是观察组进行的有效的综合运动训练，加速了血液循环，有助于化解炎症、缓解局部肌肉僵硬及痉挛，改善脊柱关节的活动度，增加脊柱关节的柔韧性，减轻患者痛苦，降低了疾病的活动度，改善了患者的日常生活功能。

综上所述，视频立体化健康教育联合回授法不仅能有效提高患者功能锻炼的依从性，而且还有效降低了AS 患者的疾病活动指数及日常生活功能影响指数，更能加强医护患沟通，其实施简单，效果显著，有助于规范患者健康行为的培养，改善患者的患病体验，增进护患之间的关系，提高患者满意度，但本研究时间相对较短，今后应延长随访时间从而观察其长期临床疗效；本研究样本量相对较少，我们今后将在本研究的基础上进一步扩大样本量进行更深入的研究；本研究为单中心研究，且缺乏循证医学证据，未来我们将基于循证医学开展多中心合作的研究，进一步查找视频立体化健康教育联合回授法对其他风湿免疫疾病的价值，此外，我们还可引入“互联网+”等技术支持，监测 AS 患者播放观看视频的次数及时长，可以更好地监督患者功能锻炼的行为，培养患者养成正确的功能锻炼习惯，充分发挥非药物治疗在AS 患者疾病预防、康复和保健方面的优越性。