白内障术后人工晶状体混浊1例

朱月阳 吴昕哲 许丁亮 张薇 李桂荣 张文松

患者，男，66 岁。因“左眼视力下降1 年余”于2021年11 月来吉林大学第二医院就诊。既往史：高血压16 年、糖尿病16年和慢性肾衰竭14年；2019年3月和4月于外院先后行左、右眼白内障超声乳化联合人工晶状体（IOL）植入术。术中均植入的是美国优视公司生产的860UV亲水性丙烯酸酯IOL，术后视力明显提高。专科检查：右眼最佳矫正视力（BCVA）为1.0（采用国际标准视力表检查，小数记录法），左眼为0.6；双眼眼压为14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右眼IOL在位居中，眼前节结构及眼底均正常；左眼结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆，直径约3 mm，IOL在位居中，IOL前表面呈白色混浊，散瞳后可见IOL毛玻璃样混浊（见图1），眼底视不清。诊断：左眼IOL混浊；双眼IOL眼。考虑到混浊的IOL已影响到患者的视力，而IOL置换术为IOL混浊的唯一治疗选择，经过患者同意，完善术前准备后于2021年11月5日在局麻下行“左眼IOL置换术”，术中将混浊的IOL剪断后取出（见图1）。手术顺利，术后给予妥布霉素地塞米松眼药膏（睡前1次）、左氧氟沙星滴眼液（每日4 次）治疗。患者术后1 周及术后1 个月复查，双眼BCVA均为1.0。裂隙灯显微镜下可见取出的IOL前后表面的中央光学区和部分旁中央前囊膜覆盖区呈毛玻璃样混浊，IOL襻透明，前表面凹凸不平，后表面光滑，侧面观察可见其内部透明（见图2）。

图1.患者就诊时左眼眼前节照片A：术前在裂隙灯显微镜下IOL呈毛玻璃样混浊；B：术中显微镜下观察IOL光学区混浊，襻透明Figure 1.Images of patient's left eye's anterior segment while being treatedA: The IOL was opaque like frosted glass under the slit lamp microscope before operation;B: The optical zone of IOL was opaque while the haptics of IOL was transparent under the surgical microscope.IOL,intraocular lens.

图2.剪碎取出的IOL在裂隙灯显微镜下的照片A：IOL前表面凹凸不平；B：侧面观察IOL内部透明；C：IOL后表面较光滑。IOL前后表面的中央光学区和部分旁中央前囊膜覆盖区呈毛玻璃样混浊，IOL襻透明Figure 2.Images of IOL that was took out and clipped under the slit lamp microscopeA: The front surface of the IOL was uneven;B: The interior of the IOL was transparent when it was observed from side;C: The back surface of the IOL was relatively smooth.The central optical zone of the anterior and posterior surfaces of IOL and part of the coverage area of paracentral anterior capsule was opaque like frosted glass while the loop of IOL was transparent.IOL,intraocular lens.

讨论

随着折叠式IOL的小切口白内障手术逐步成为白内障的主要手术技术，不同生物材料制作的IOL使用增加，如亲水性的丙烯酸、疏水性的丙烯酸和硅凝胶，IOL混浊作为一种罕见的并发症也逐步被人们所发现[1]。由2分子甲基丙烯酸羟乙酯和1 分子甲基丙烯酸甲酯结合而成的亲水性丙烯酸酯材料，亲水性强、弹性好，且组织相容性极佳，其制作出的亲水性IOL被广泛应用于白内障手术[2]。但是，目前为止，发现亲水性丙烯酸IOL的术后混浊比疏水性丙烯酸或硅胶IOL更常见[3]。

目前IOL 混浊的具体原因尚不清楚，可能与患者自身因素[4]、手术相关因素[5]以及IOL 因素[6]有关。Balasubramaniam等[4]通过大规模临床统计分析发现，在全身疾病中糖尿病和青光眼可能会增加IOL混浊的发病率。Gartaganis等[6]通过调查30例混浊的IOL，发现混浊的IOL表面和内部均可见片状和棱柱状的磷酸钙颗粒沉积，证实了IOL混浊可能与磷酸钙晶体沉积有关。本例患者合并有糖尿病和慢性肾衰竭。患者入院时血糖为7.12 mmol/L，肾小球滤过率为14.5 ml/L，在持续的高血糖状态下，血-房水屏障容易被破坏，玻璃体内的三磷酸腺苷（ATP）水平显著升高，可引起钙内流增加。肾小球滤过率的低下可影响血液中的磷离子被肾小管有效的清除，从而导致血液中磷离子浓度的升高，同时肾间质的纤维化可减少活性维生素D的生成，进而降低了血液中钙离子的浓度。而血液中的钙和磷的系统性代谢异常可能会显著影响到房水中的电解质浓度[7]。推测本例患者糖尿病所导致的血-房水屏障破坏和慢性肾衰竭所导致的钙磷代谢异常可能会产生磷酸钙晶体沉积在IOL的表面，引起了左眼IOL的混浊。

值得注意的是，本病例患者双眼均植入亲水性丙烯酸IOL，但只出现左眼IOL的前后表面混浊。谢晋等[8]收集相同的优视860UV IOL混浊患者15例，其中11例患者出现了单眼IOL混浊的情况。Giers等[5]发现在行板层角膜移植术的患者中出现亲水性IOL混浊的区域大小不一，常位于与前房注入气体接触的瞳孔区或前撕囊区域，进而推测外源性的气体可能会增加IOL混浊的风险。本病例的双眼IOL属于同一类型、不同生产批次，由同一名操作熟练的医师先后于1个月内植入，植入后的IOL无外源性物质接触史，前后表面的中央光学区和部分旁中央前囊膜覆盖区均发生混浊，IOL的材料、制造或储存是否也影响到IOL的混浊[8]，这可能需要生产厂家进一步的研究。

IOL混浊与后发性白内障均可对白内障术后患者的视力产生影响，但IOL混浊的临床处理与后发性白内障有所不同。Nd:YAG 激光无法去除位于IOL表面的混浊，还可能引起额外的损伤并进一步削弱IOL的光学质量，当混浊严重影响视力时，IOL置换术是唯一的治疗选择[5,9]。

综上所述，IOL混浊的发生位置和形态不同，需要与后发性白内障鉴别。目前IOL混浊的治疗方式以IOL置换术为主。对于植入IOL的选择，要综合考虑患者的全身情况，以期减少此类并发症的发生。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明朱月阳：收集资料；资料分析及解释；撰写论文；对文章进行修改。吴昕哲、许丁亮、张薇、李桂荣：收集资料，参与文章的修改。张文松：参与文章的修改，论文设计