2 种飞秒激光平台在飞秒激光辅助白内障手术中应用的临床效果比较

潘继鸿 陈庆中 曾宗圣 贾长凯 罗夏霖 张广斌

自2009 年以来，飞秒激光系统在白内障手术中的应用已成为白内障手术中最重要的技术变革，飞秒激光是1 种以短脉冲形式运转的红外线激光，其可以聚焦在目标结构的特定位置，对组织结构进行精确的切割以获得理想规格的切口[1]。与普通白内障超声乳化抽吸手术相比，飞秒激光制作的透明角膜切口有着更好的稳定性并且可以更好地进行自封闭[2]。白内障术中应用飞秒激光对术前中低度角膜散光进行矫正，能够更进一步地提升术后患者的视觉效果[3]，同时飞秒激光辅助前囊膜切开可以精确地制作撕囊口的大小、形状及位置，有效降低人工撕囊引起的囊袋口位置偏移、过大或过小[4]。通过飞秒激光对晶状体进行核预劈处理可以降低眼内器械操作可能引起的并发症，如角膜内皮损伤、虹膜脱出等风险[5]，并且可以有效降低手术所消耗的超声能量，大大提高手术效率和安全性[6]。既往Abell等[7]通过对于飞秒激光辅助白内障手术与普通白内障超声乳化抽吸手术进行比较，发现飞秒激光辅助白内障手术能使有效超声乳化时间显著缩短，减少超声能量的消耗，从而提高手术效率，并且能有效减少如黄斑囊样水肿等术后并发症。目前市面上应用的几种不同的飞秒激光系统尽管原理相似，但许多研究指出不同飞秒激光系统辅助白内障手术在术后并发症及临床效果方面仍有差异。本研究旨在对于我国最新注册使用的Catalys飞秒激光系统（美国强生公司）和LenSx飞秒激光系统（美国爱尔康公司）这2种不同的飞秒激光平台辅助白内障手术的术中参数及临床效果进行比较和分析，为临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①术眼确诊为年龄相关性白内障；②晶状体的核硬度分级为II-IV级；③光学相干断层扫描（OCT）成像显示黄斑结构正常。排除标准：患有角膜疾病、显著的不规则角膜散光、青光眼异常虹膜、黄斑变性或视网膜疾病、神经眼科疾病或眼部炎症史以及既往眼底及屈光手术史。

通过简单随机抽样法收集2021年12月至2022年3月在厦门大学附属厦门眼科中心行白内障手术的患者84例（84眼），按照随机分组的方法分为2组：Catalys组42例（42眼），采用Catalys系统进行白内障手术；LenSx组42例（42眼），采用LenSx系统进行手术。所有研究对象术前均经过验光、眼压、眼部A超、眼部B超、角膜曲率及人工晶状体（IOL）度数测量、IOLMaster、裂隙灯显微镜检查、眼后段光学相干断层扫描、角膜地形图、角膜内皮细胞计数、眼底镜检查以及晶状体核硬度分级检查。本研究过程遵循赫尔辛基宣言，并经厦门大学附属厦门眼科中心伦理委员会批准（批号：XMYKZXKY-2022-10），所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 飞秒激光平台 Catalys飞秒激光平台采用的中心波长为1030 nm，脉冲宽度＜600 fs，能量范围1～0 µJ，脉冲重复率为120 kHz的飞秒激光器、三维（3D）光谱域OCT系统以及两件式的非压平式水性接触式接口。LenSx飞秒激光平台采用波长为1030 nm，最大脉冲能量15 µJ，重复率为50 kHz的飞秒激光器、3D光谱域OCT系统并采用一次性角膜接触镜及负压环的接触式接口。

1.2.2 手术方式 所有手术均由同一位经验丰富的主任医师完成。患者术眼均应用盐酸丙美卡因滴眼液（15 mL/75 mg）进行表面麻醉，2种飞秒激光平台前囊切开直径均设置为5.2 mm。

Catalys组：患者仰卧于倾斜内置床上，将对接口固定于患者眼球表面后用平衡盐溶液填充储液器，并将患者转移至激光透镜下与系统对接。然后通过使用3D光谱域OCT系统完成患者眼部扫描，由手术医师统一选择囊袋中心扫描模式后发射激光完成前囊切开及晶状体核劈裂。

LenSx组：患者仰卧于手术床上，开睑器开睑，移动机器通过角膜接触镜与患者眼球接触并压平角膜，完成对接后启动负压吸引固定眼球。由OCT系统完成角膜参数、晶状体前表面及后表面的采集后，由手术医师发射激光完成前囊膜切开以及核预劈。

完成激光操作后分别使用Centurion超声乳化仪（美国爱尔康公司）和Stellaris超声乳化仪（美国博士伦公司）对2组患者进行白内障超声乳化抽吸，并通过相应的IOL推注器植入IOL后完成手术。

1.2.3 收集指标 采集患者术前视力和眼压，术中记录飞秒激光操作过程中的接口对接次数、负压吸引时间、前囊切开时间、晶状体核预劈时间（Catalys系统通过治疗报告记录，LenSx系统通过观察人员使用秒表手动记录）。激光操作结束后记录患者前囊膜是否完整切开、结膜下是否出血及结膜下出血累及的象限（记为0～4）。超声乳化过程中记录Centurion超声乳化仪的累计复合能量参数（Cumulative dissipated energy，CDE）、超声乳化时间（Ultrasound time，UST）、Stellaris超声乳化仪的实际超声时间（Actual phacoemulsification time，APT）以及有效超声时间（Effective phacoemulsificatiom time，EPT）。记录患者术后1 d、7 d、1个月、3个月的视力及眼压。

1.3 统计学分析

前瞻性随机对照研究。采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。对于服从正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用独立样本的t检验。对于不服从正态分布的计量资料，以M（Q1，Q3）表示，组间采用U检验进行分析，分类变量采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

纳入Catalys组患者共42例（42眼），男18例（18眼），女24例（24眼），年龄（64.1±12.8）岁。纳入LenSx组患者共42例（42眼），男22例（22眼），女20例（20眼），年龄（63.6±10.7）岁。2组患者性别及年龄差异无统计学意义（χ2=0.76，P=0.382；t=0.19，P=0.847）。Catalys组和LenSx组患者晶状体核硬度分别为（2.76±0.62）级和（2.79±0.57）级，差异无统计学意义（t=-0.18，P=0.854）。

2.2 2组手术参数比较

Catalys组和LenSx组手术操作平台对接次数分别为1（1，1）、1（1，1），2组差异无统计学意义（Z=-1.02，P=0.308）。Catalys组和LenSx组负压吸引时间分别为（113.45±11.84）（56.98±11.49）s，前囊切开时间分别为（1.60±0.00）（9.78±1.83）s，劈核时间分别为（23.15±7.78）（9.32±4.18）s，2组差异均有统计学意义（t=22.19、-28.95、10.15，均P＜0.001）。

2.3 2组术后临床效果比较

2组患者术前视力，眼压，术后1 d、7 d、1个月及3 个月视力和眼压差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1 d，Catalys组眼压高于LenSx组，差异有统计学意义（t=2.03，P=0.046）。见表1。

表1.Catalys组和LenSx组患者飞秒激光术前术后视力、眼压效果比较Table 1 Comparison of uncorrected distance visual acuity and intraocular pressure effects between Catalys and LenSx groups

Catalys组和LenSx组前囊膜未完整切开眼数分别为1、4 眼，2 组差异无统计学意义（χ2=0.85，P=0.362）。Catalys组和LenSx组结膜下出血眼数分别为3、16 眼，结膜下出血累计象限分别为0（0，0）、0（0，1），2 组差异均有统计学意义（χ2=0.79，P=0.020；Z=-3.23，P=0.001）。

2.4 2组超声乳化指标比较

Catalys组和LenSx组患者术后超声乳化相关指标CDE分别为（4.14±2.07）（4.72±2.07），UST分别为（28.29±10.65）（28.89±10.13）s，APT分别为（26.68±10.78）（28.79±14.34）s，EPT分别为（3.64±3.28）（4.34±3.39）s，差异均无统计学意义（t=-0.91、-0.18、-0.53、-0.66，均P＞0.05）。

3 讨论

不同飞秒激光系统辅助的白内障手术均能为手术医师带来很大程度上的便利，但飞秒激光的应用也会相应地带来一些并发症，如结膜下出血、术中及术后的眼压升高等。不同飞秒激光系统由于激光参数、操作方式等方面的不同，在术后并发症发生的概率上也会有所差异[8]，本研究旨在对比Catalys飞秒激光系统和LenSx飞秒激光系统术中及术后临床效果的差异。

本研究显示，在时间方面，Catalys组具有更短的前囊切开时间，而LenSx组劈核时间更短。2 组操作平台的激光特性（如脉冲频率和脉冲能量）方面的差异是造成前囊切开时间以及劈核时间差异的主要原因。本研究显示Catalys组的总负压时间明显高于LenSx组，既往相关研究表明负压吸引时间可能是引起术后眼压升高的原因之一[9]，过长的负压吸引时间容易引起更大的眼压波动，而导致眼压的升高。同时，De Giacinto等[10]研究显示，水性接触式接口相比于角膜接触镜接触式接口在真空抽吸阶段眼压升高更显著，相比于术前眼压，角膜接触式接口在真空抽吸阶段眼压上升约11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而水性接触式接口在真空抽吸阶段眼压升高约20 mmHg。本研究中2组患者术后1 d眼压差异有统计学意义，而Catalys组术后较LenSx组眼压升高更显著，2组在术后7 d、1个月及3个月的眼压与术前相比差异无统计学意义。因此，负压抽吸的时间以及对接口的不同可能是引起术后1 d Catalys组眼压较LenSx组眼压升高更为显著的原因，但2个操作平台对于术后长期的眼压均无明显影响。

本研究中，LenSx组患者的结膜下出血率及累及象限较Catalys组多，这与2个激光平台的对接方式不同有关。Rivera等[11]研究结果显示LenSx的角膜接触镜接触式接口在负压吸引的过程中相比于Catalys的水性接触式接口可能会产生更大的吸引力，同时对接时对于眼球的压迫可能引起患者的不适，影响患者的配合，不仅容易导致对接的失败，同时引起对接过程中位置偏移造成巩膜接触面积的变化，增加结膜下出血的概率。因此，Catalys系统的水性接触式接口在对接的舒适度以及安全性方面相较于LenSx的角膜接触式接口更具优势。

在前囊切开方面，既往1项对于角膜接触镜接触式接口和水性接触式接口的研究表明，使用水性接触式接口相较于角膜接触式接口与角膜表面的接触面积更小，更不容易引起角膜褶皱和眼球的不稳定，能够有效提高前囊切开的完整性[12]。尽管本研究中2组在前囊完整切开眼数方面差异无统计学意义，但LenSx组相比于Catalys组有更多患者未完成完整的前囊切开，主要原因可能是LenSx组部分患者在对接的过程中，角膜皱褶的产生以及对接过程中患者眼球的运动导致对接的偏差，从而使得部分激光未能完整打在前囊膜上，引起前囊切开的不完整。此外，由于角膜接触镜本身曲率较为固定，在遇到角膜曲率偏大或偏小的患者时，由于曲率的差异可能导致对接过程中角膜与接触镜之间产生气泡，从而影响激光撕囊的连续性，因此需要医师根据患者角膜曲率的情况选择相应规格的接触镜以避免这种情况的发生。相比于LenSx系统的角膜接触式接口，Catalys的水性接触接口能够更好、更完整地覆盖于不同情况的角膜表面，使操作更为便利。总体来说，2组激光操作平台均能有效切开前囊膜，保证手术的安全性。

本研究中，在Centurion超声乳化仪的CDE、UST以及Stellaris超声乳化仪的APT、EPT方面，Catalys组的各个指标均略低于LenSx组，但差异均无统计学意义。这说明在超声乳化方面，Catalys相较于LenSx可能有着一定的优势，但是该结论需要大样本的研究更进一步验证。既往研究显示，相比于传统白内障超声乳化手术，应用Catalys飞秒激光系统进行核预劈后能有效降低超声乳化过程中的EPT，降低超声乳化所需的能量，且差异有统计学意义[13]。本研究中2种飞秒激光操作平台的相关超声乳化参数差异无统计学意义，因此，可以间接认为这2种激光均能有效降低超声乳化能量的消耗以及缩短超声乳化的时间。

本研究尚存在一些不足之处，主要缺陷在于LenSx组由于机器无法自动生成治疗报告，时间指标均通过观察人员采用秒表手动计时，与Catalys组自动生成的报告相比，精确度上可能有所不足。

综上所述，Catalys飞秒激光平台相较于LenSx飞秒激光平台术中结膜下出血率更低，前囊切开更快。LenSx飞秒激光平台的负压抽吸时间更短，劈核更快。随着飞秒激光辅助白内障摘除术的逐渐普及，临床医师可根据不同患者的情况，选择合适的操作平台进行手术，在保证安全性的同时，获得更好的手术效果。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明潘继鸿：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。陈庆中、曾宗圣、贾长凯：参与选题、设计、资料的分析和解释；根据编辑部的修改意见进行核修。罗夏霖：收集资料，对资料进行分析和解释。张广斌：参与选题、设计；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修