上颈椎合并不连续下颈椎骨折的临床特点及外科治疗

陈志达，林斌，蒋元杰，张哲明，蔡弢艺，陈宝麟

上颈椎合并不连续下颈椎骨折属于多节段不连续性脊柱骨折（multiple-level noncontiguous spinal fractures,MNSF）的常见类型，在临床中并不少见，其发病率占急性颈椎损伤的2.63%～11.60%[1-3]。与单节段损伤的受伤机制不同，多节段不连续颈椎骨折由多重复合暴力引起，多数为垂直压缩和屈曲压缩暴力[3-4]。高能量的外力引起原发性损伤，应力沿着颈椎传播，并在颈椎薄弱处发生继发性损伤，常伴躯体其他部位的合并伤，以及不同程度的神经损伤，甚至危及生命[5]。目前对上颈椎合并不连续下颈椎骨折的临床特征及外科治疗缺乏总结。本研究回顾性分析中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院2011年1 月至2017 年11 月手术治疗的上颈椎合并不连续下颈椎骨折44 例患者的临床资料，总结其临床特点及外科治疗的中长期随访结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①明确外伤史且X 线、CT 和MRI 明确诊断为上颈椎合并不连续下颈椎骨折；②受伤时间在3 周内的新鲜骨折；③接受手术治疗；④有完整随访的病历及影像学资料。排除标准：①陈旧性骨折患者；②接受非手术治疗患者；③既往有颈椎外伤、畸形或手术史者；④失随访患者。

2011 年1 月至2017 年11 月共969 例颈椎骨折 患者住院治疗，其中上颈椎合并不连续下颈椎骨折共57 例，按照上述纳入及排除标准，接受手术治疗的上颈椎合并不连续下颈椎骨折患者44 例，其中男34例，女10 例；年龄26～64 岁，平均（45.6±16.8）岁；单纯寰椎骨折21 例，单纯枢椎骨折18 例，寰枢椎双骨折5例。按照AO Spine 对颈椎骨折的分型[6-7]：寰椎骨折B 型19 例，C 型7 例；枢椎骨折B 型12 例，C 型11 例；下颈椎骨折B 型14 例，C 型30 例。受伤至手术时间为4～7 d，平均（6.7±4.0）d，所有患者术前均行颈椎正侧位及开口位X 线、颈椎三维CT、颈椎椎动脉CTA成像及颈椎MRI 检查，明确椎体骨折情况、脊髓压迫、椎动脉走行及椎动脉是否变异等。合并脱位者，术前予颅骨牵引，所有患者均由同一组高年资主任医师进行手术。

本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院伦理委员会审批通过（审批号：2017039），并豁免患者知情同意。

1.2 手术方法

本组患者均采用全身麻醉一期完成手术，根据颈椎骨折的类型及颈髓受压、椎间盘突出、椎体稳定性等情况选择手术入路、手术顺序及固定节段等。上颈椎骨折：3例采用前路手术，41例采用后路手术。下颈椎骨折：12 例采用前路手术，32 例采用后路手术。

前路手术：患者取仰卧位，肩背部垫高，头部中立位固定略伸展，C 型臂X 线机定位伤椎，常规消毒、铺巾。①齿状突前路：保持牵引，口中塞入绷带保持张口位，甲状软骨上缘作颈前横切口约1.6 cm，切开颈阔肌，示指钝性分离逐步扩张建立工作通道显露C2、C3 前缘，注意勿损伤喉上神经及甲状腺上动脉，在C3 椎体开槽，切除C2-C3 椎间盘纤维环，不破坏C2 椎体，保持C2 椎体下缘中点矢状位向后15°左右，C 型臂X 线机透视下置入导针，穿过齿状突顶点的皮质，在导针引导下打入中空拉力钉，C 型臂X 线机透视见齿状突骨折复位满意，如需打入第2枚钉重复以上过程，颈部屈伸确定稳定性。②下颈椎前路：取颈前偏右侧横行切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，于颈部血管鞘和气管食管鞘间隙钝性分离至椎前筋膜及椎体，在椎体内插入定位针，透视确定伤椎位置，对伤椎行髓核摘除或次全切除融合内固定手术。撑开器缓慢撑开伤椎头尾侧，复位骨折，透视下复位满意后，植入钛网或融合器，然后选取合适的前路接骨板及螺钉进行内固定，透视确认内固定满意后生理盐水冲洗切口，于切口内放置1 条引流管，逐层缝合关闭切口，无菌敷料包扎。

后路手术：患者取俯卧位，胸部垫U形垫，头部放置于头颈架并保持头部中立位，常规消毒及铺巾，取颈部后正中纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，骨膜下剥离显露枕骨隆突至下颈椎伤椎的棘突、椎板和小关节。①寰椎显露：切开两侧寰椎后弓骨膜并作骨膜下钝性剥离，自椎弓根内侧探及椎管外侧壁及后弓上缘，定位后弓下缘上1 mm 进钉，以磨钻开口，手钻开路并保持合适角度，探针探查底部及四壁均为骨质，透视见定位针位置满意，攻丝后置入3.5 mm 椎弓根螺钉；②枢椎显露：沿枢椎侧块显露峡部的上面与内侧面。枢椎椎管外侧壁与下关节突上中1/4 交点处为进针点，保持内倾20°、头倾30°进针，探针探查底部及四壁均为骨质，透视见定位针位置满意，攻丝后置入3.5 mm 螺钉；③其他颈椎显露：进钉点选择下颈椎椎体侧块中上1/4 水平线与中外1/4垂直线的交点，以磨钻开口，手钻开路，探针探查底部及四壁均为骨质，透视见定位针位置满意，攻丝后置入椎弓根螺钉，再次C型臂X线机透视确定所有内固定位置良好。依靠钉棒提拉力量对寰枢椎及下颈椎进行复位，剪取连接杆预弯，并自体或异体骨植骨融合，冲洗切口，充分止血后留置引流管，间断缝合筋膜及皮下组织，皮下连续缝合关闭切口，无菌敷料加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规抗感染、镇痛、消肿、预防深静脉血栓等处理，严密观察生命征变化，定期复查血常规、炎症指标和电解质等。康复科医师早期介入指导患者进行术后功能锻炼，3个月内佩戴头颈胸支具下地行走。

1.4 随访计划及疗效评定

记录术中出血量、手术时间、并发症发生情况。术后3 d、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月复查，1 年后每年复查，明确内固定位置及植骨融合情况。并采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）分级、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评分对临床疗效进行评估。根据X线正侧位及动力位情况评估颈椎生理曲度及稳定性。颈椎生理曲度为X 线上C2 椎体后缘与C7 椎体后缘延长线所形成的角度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据资料进行分析，定量数据资料采用均数±标准差表示，定性资料以频数或百分比表示。采用t检验或重复方差分析比较手术前后结果。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本组患者职业分布情况：农民21 例，工人9 例，司机7 例，学生2 例，其他5 例。致伤原因：高处坠落伤19 例，车祸伤16 例，摔伤5 例，重物砸伤2 例，其他2 例。颈椎骨折节段主要集中在寰枢椎及C6、C7，其中下颈椎骨折节段中C6及C7占59.09%（26/44）。损伤平面多位于C6/C7 水平，占64.00%（16/25）；32 例（72.72%）存在合并伤，其中脑外伤占43.75%（14/32）、胸部损伤占40.63%（13/32）、腹部损伤占3.13%（1/32）、四肢和骨盆损伤占6.25%（2/32）、其他部位损伤占6.25%（2/32）。

3 例患者单纯前路手术时间103～147 min，平均（126.7±39.6）min；术中出血量50～110 mL，平均（82.1±12.6）mL。32 例患者单纯后路手术时间127～206 min，平均（159.9±49.8）min；术中出血量380～540 mL，平均（449.4±102.7）mL。9 例患者前后路联合手术时间为168～235 min，平均（202.1±55.9）min；术中出血量为250～510 mL，平均（430.4±67.6）mL。

所有患者均获得随访，随访时间42～97 个月，平均（59.8±9.5）个月。术后5～9 个月获得骨性愈合，平均骨性愈合时间为（7.4±2.7）个月。术后12个月及末次随访的VAS 评分和JOA 评分与术前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 手术前后的VAS及JOA评分比较（x±s，分）

2.2 ASIA分级变化及并发症情况

与术前比较，末次随访时患者ASIA 分级显著改善，差异有统计学意义（χ2=8.87，P=0.03，表2）。

表2 术前及末次随访时ASIA分级比较（例）

本组共有16 例患者出现手术相关并发症，但均未发生椎动脉损伤、内固定失败等严重并发症。11例出现声音嘶哑，1例出现吞咽困难，3个月内逐渐缓解；2 例患者术后出现脑脊液漏，予头高脚低位平压引流保守治疗后好转；2 例颈后路患者出现深部切口感染，经扩创及敏感抗生素抗感染治疗后得到控制。

2.3 影像学评价情况

术前颈椎生理曲度为27.7°±11.7°，末次随访时为24.8°±8.2°，虽较术前有所降低，但差异无统计学意义（t=1.85，P=0.16）。末次随访时，2 例患者出现相邻颈椎节段位移超过3.5 mm 或成角超过11°的不稳定情况，其他患者均未出现颈椎不稳定情况。典型病例影像学资料见图1。

图1 患者，男，51岁，寰椎骨折合并C5椎体骨折，一期行后路寰椎及C5椎体切开复位内固定术

3 讨论

3.1 上颈椎合并不连续下颈椎骨折的临床特点

上颈椎合并不连续下颈椎骨折中两个不稳定的非连续性骨折造成了一个潜在的可移动的中间节段，被称为“漂浮颈椎”，说明该损伤存在着严重不稳定[8]。Gleizes等[9]进行的一项上颈椎合并伤的长期流行病学研究指出上颈椎合并不连续下颈椎损伤占颈椎损伤的3.95%（31/784）。其他文献报道其发病率占急性颈椎损伤的2.63%～11.60%[1-3]。本组病例上颈椎合并不连续下颈椎骨折的发生率为5.88%（57/969）。致伤原因多由高能量暴力引起，以高处坠落伤为主，其次是车祸伤，与文献报道相符[1]。男女比例3.4∶1，相比于女性，男性主要从事高风险及重体力劳动职业，颈椎更容易受到高能量暴力损伤。上颈椎合并不连续下颈椎骨折也常伴有其他部位的合并伤，本组病例中72.72%患者存在合并伤，其中胸部损伤和脑外伤最为常见，因此需密切关注患者是否合并胸部损伤及脑外伤。从损伤节段分布看，上颈椎的寰椎略多于枢椎，下颈椎损伤节段分布主要发生在C6、C7（59.09%），颈胸椎交界区是颈椎生物力学的薄弱点，容易继发二次损伤。寰椎骨折多为爆裂骨折伴横韧带损伤，枢椎骨折则以齿状突和Hangman 骨折为主，下颈椎骨折常见类型为压缩骨折或骨折脱位。高能量的垂直压缩和屈曲压缩暴力引起上颈椎合并不连续下颈椎骨折时，也可造成小关节的交锁、椎间盘突出、后方韧带复合体损伤，文献报道发生颈髓损伤概率可高达39%[9]。本组病例中损伤平面位于C6/C7（64.00%），AISA分级以D级和E级最为常见。

3.2 手术策略选择

上颈椎合并不连续下颈椎骨折治疗目的是解除颈髓压迫、重建颈椎序列及稳定性等。脊柱后方韧带复合体存在不同程度的断裂、前中双柱损伤、椎体高度丢失及椎管占位率大于50%、脊柱后凸角大于20°、脊髓存在压迫提示该节段为不稳定节段，采用牵引或外固定等保守治疗无法同时复位及稳定上下颈椎，且存在加重原有神经损伤的风险[10]。手术策略的选择没有统一标准，主要取决于上颈椎及下颈椎骨折的类型、颈髓受压情况、椎间盘突出、椎体的稳定性等[11]。本组患者从受伤到手术平均时间为（6.7±4.0）d，多数在3～5 d 内进行手术，一般条件允许的情况下，建议尽快手术治疗。

本组3例患者行单纯前路手术，骨折类型均为齿状突骨折合并下颈椎骨折或创伤后椎间盘突出，需行前路减压手术。颈椎前路手术可对椎管进行安全、直接及充分的减压，更利于颈椎生理曲度及椎管形态与容积重建，同时解决前路椎间盘突出。适用于单纯枢椎齿状突Ⅱ型骨折合并A、B 型下颈椎骨折或创伤后椎间盘突出。齿状突骨折可选择1～2 枚空心螺钉固定，下颈椎骨折可根据损伤情况选择前路椎间盘切除融合术或颈椎前路椎体次全切除减压融合术。季承等[12]对颈椎多节段非相邻骨折采用前路椎体次全切除术，术后患者神经功能得到恢复，无迟发性神经损伤出现。大多数学者也认为，下颈椎骨折引起脊髓前方受压或下颈椎未发生骨折而仅表现创伤性椎间盘突出时，首选前路减压手术[13-14]。如果颈髓后方压迫或出现后柱不稳定时，则建议选择颈椎后路手术。

本组32 例患者行单纯后路手术，骨折类型为寰椎骨折、Hangman 骨折、Ⅱ型齿突骨折等并寰枢椎不稳，下颈椎损伤为骨折、关节突绞索或合并脱位，后路通过椎弓根螺钉-棒系统恢复椎体高度，椎体可以尽可能地恢复到正常高度，解锁复位容易，为骨折愈合创造了条件。此外，椎弓根螺钉最符合脊柱的生物力学要求，颈椎可实现三柱的即时稳定性，而前路稳定性低于后路，且存在更多的手术并发症，如吞咽困难、血肿、咽部或食道损伤、血管损伤等[15]。Takami等[16]采用后路切开复位固定治疗双节段不连续脊柱损伤，对于不稳定创伤性颈椎骨折患者，可进行前路或后路融合。王迎松等[11]行单一后路治疗上颈椎合并不连续下颈椎损伤，患者神经功能术后恢复良好，颈椎力线也恢复正常。Sugandhavesa 等[17]认为后路手术治疗多节段非相邻型脊柱骨折能降低内固定失败的发生率，并发症发生率低。

本组9例患者行前后路联合手术，多为单一入路无法稳定颈椎、颈椎前后方结构均被破坏、双侧关节突关节骨折及解除神经压迫的患者。叶晓健等[18]采用前后路联合入路治疗上颈椎合并颈椎骨折脱位患者，其中下颈椎骨折采用前路手术而上颈椎骨折采用后路手术，术后获得满意的复位和稳定，无神经损伤加重及内固定失败等并发症发生。康建平等[19]对17 例上颈椎合并非连续下颈椎损伤患者行前后路联合手术，达到了颈椎稳定和解除脊髓压迫的目的，为神经功能恢复创造条件，但前后联合入路创伤大、手术繁锁、术中变动体位损伤脊髓等。对于前后路手术顺序，目前尚无统一标准，先行前路可以处理前方创伤性椎间盘突出，直接解除颈髓腹侧压迫，同时稳定颈椎。同时从安全性的角度看，仰卧位手术时患者搬动较为容易，也降低了由仰卧位变换为俯卧位加重脊髓损伤的风险。先行前路再行后路手术，适合多数上颈椎合并不连续下颈椎骨折患者，尤其下颈椎骨折不合并关节突关节交锁或者交锁术前已牵引复位。先行后路再行前路手术，适合Jefferson骨折伴横韧带损伤、寰枢关节脱位等上颈椎不稳定骨折，同时下颈椎骨折并双侧关节突关节交锁，先行后路可以复位稳定上颈椎、解锁下颈椎关节突交锁，再前路复位固定下颈椎骨折。对于上颈椎合并不连续下颈椎骨折应综合考虑患者损伤情况，进行个体化分析，制定最适宜的手术治疗策略。

对于手术先固定上颈椎还是先固定下颈椎也存在争议，有学者提出应先区分原发性损伤和继发性损伤，原发性损伤作为主要损伤，是导致神经功能障碍的关键，目前大多数学者广泛认同应先处理原发性损伤[3,13,20]。对于无法明确区分原发性损伤和继发性损伤的患者，可根据损伤的稳定性和手术过程中可能存在的风险来确定手术方案[3]。胡勇等[3]通过观察术前寰椎骨折颅骨牵引的复位情况，并判断术中操作是否会对另一节段骨折造成影响来决定固定的顺序，11 例无神经功能损伤的寰椎骨折合并不连续下颈椎骨折脱位患者均取得良好疗效。本研究的经验是根据颈髓压迫程度及稳定性来决定固定顺序，首先处理颈髓受压较为严重的节段，再处理相对较轻的节段；对于无神经功能损伤时，先固定稳定性较差的节段，再固定其他节段；若脊髓压迫程度和稳定性相当，则应考虑手术体位改变可能造成的危险性来决定固定节段的顺序。

3.3 本研究的不足

本研究为单中心的回顾性研究，且病例数较少，下一步研究将继续加大样本量及多中心研究，并进行不同入路的临床对比研究等再次评估。

4 结论

综上所述，上颈椎合并不连续下颈椎骨折可引起不同程度的颈髓损伤及躯体其他部位的合并伤，根据颈椎骨折的类型及颈髓受压、椎间盘突出、椎体的稳定性等情况选择手术治疗可取得中长期良好的临床及影像学疗效。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突