查安生教授从郁论治非糜烂性胃食管反流病经验

杨月　查安生　杨家美　马茹意

摘要：非糜烂性胃食管返流病是食管动力障碍性疾病，常受精神因素影响，近年患病率呈上升趋势。西医治疗本病常采用质子泵抑制剂联合抗焦虑抑郁药物，症状易反复，而中医药对缓解此类病症的临床症状、防止其复发等方面具有一定的优势。查安生教授认为本病发病机制为肝、心、脾脏腑的气机紊乱而生“郁”，临证强调“治酸先治郁”，常以疏肝理气健脾为先、化痰开郁治脾为次、清热除烦宁心再之，用药重在调理气机，依临床病症施治。

关键词：从郁论治；非糜烂性胃食管反流病；查安生

中图分类号：R571文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0004-04

非糜烂性胃食管反流病（non-erosiver reflux disease，NERD）是一種由多种因素联合作用导致胃内容物反流至食管的动力障碍性疾病［1］，但内镜下食管黏膜未见损伤，临床常表现为反酸、烧心、咽部不适等症状，本病具有病程长、难治愈、易反复的特征，常常不同程度影响着患者的生活质量及精神状态，研究表明，NERD患者中焦虑患病率达51%，抑郁患病率达45%［2］。因此，西医在治疗该病时通常采用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂以及抗焦虑抑郁药物［3］，虽能缓解症状，但停药后易反复发作。时常伴有不良反应。中医在治疗NERD时对缓解临床症状、防止其复发、提高患者医从性等方面具有显著优势，为该病的治疗开辟了新思路。

查安生教授，系江淮名医、安徽省名中医，博士研究生导师，潜心研究胃肠病学的中医及中西医结合的临床、教学、科研等30年余，擅长治疗胃肠道常见病、难治病。查教授治疗非糜烂性胃食管反流病有其独到见解，主张从郁论治NERD，临证以“肝郁为先，脾郁次之，心郁亦不可忽视”为准则。现将查安生教授的治疗经验介绍如下。

1病因病机

中医学根据NERD的症状将其归纳为“吐酸、噫酸、嘈杂、噎膈”等范畴。历代医家对于此类病因病机认识大多相同，其主要病因包括情志失调、先天不足、饮食内伤等，主要病机为胃气上逆、胃失和降。而查教授认为NERD发病机制离不开“郁”，正如《医碥》所言“百病皆生于郁……一有拂郁……或郁于气”，“郁”可理解为不通畅，含有蕴结、积、滞之意，因诸多生理病理因素阻滞，导致脾胃气机不畅、郁滞不通发为NERD。清代吴谦《医宗金鉴》云“气郁胸腹胀满……湿郁痰饮，火郁为热……吞酸吐酸，嘈杂嗳气”气、痰、湿、火与肝、脾、心关系密切，通过影响气的升降出入，导致气机不畅、胃失和降，引起反酸、嘈杂、嗳气等发为NERD；张景岳提出情志郁：怒郁、思郁、忧郁，而肝在五志主怒，忧思离不开心、脾，由此可见NERD发病机制与肝、脾、心关系密切。因此NERD病位在食管，与肝、脾、心关系密切，最主要症状为反酸、泛酸、吐酸等，查教授提出“治酸先治郁”，脾胃气机不畅，郁滞不通是NERD发病的关键，临证提出“肝郁为先，脾郁次之，心郁不可忽视”。肝郁常见气滞，失于疏泄，脾郁生痰湿，则失于运化，心郁阴火内生，则神失所养。查安生教授指出治疗NERD以疏肝理气健脾为先、化痰开郁治脾为次、清热除烦宁心再之。

2审证求因，辨证论治

2.1行气疏肝以解肝郁肝为全身气机升降的根本，肝郁必气滞，查师认为肝气郁滞是NERD发病的主要因素，正如赵献可《医贯》云“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈”阐述了郁病最主要是肝郁。《类证治裁》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀……皆肝气横决也”［4］，肝郁时疏泄不畅，影响气机升降，横逆犯胃，表现出反酸、胁痛、嗳气等气机失调的症状。《医方论》云“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”，查教授勤学古训，临证思辨，根据临床所见认为：情志不调，肝气郁滞，脏腑气血阴阳失调可致郁证的发生，因此治疗肝郁型NERD时应当注重调畅气机，尤当行气疏肝，佐以健脾。师临证重用柴胡配白芍条达肝气。柴胡苦泄性升散，善疏肝气以解肝气之郁；白芍味酸，入肝经敛肝阴，长于养血柔肝、缓中止痛，柴胡与白芍虽功效大不同，二药合用有清胆疏肝，解郁止痛之妙用。肝气疏，则肝郁得解。有研究表明，柴胡-白芍药对可能通过调节大鼠海马和皮质中的多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺等神经递质的表达水平从而发挥治疗抑郁症的作用［5］。此外查师喜用青皮与陈皮等量配伍，陈皮长于理气调中，青皮善疏肝破气，二药合用皆理中焦之气以达调节全身气机之效，常佐以乌贝散用以治酸，因海螵蛸所含碳酸钙为吸附性抗酸药，有制酸止痛之效，浙贝母有效成分中的甲种生物碱，具有阿托品样作用，可缓解胃肠道平滑肌痉挛作用，两者合用，治疗泛酸有立竿见影之功。查师针对肝郁所致的NERD病症，用药重于理气，兼顾健脾，意为气机通畅，肝脾调和，则郁可消。

2.2化痰行气以治脾郁脾胃气机的升降失调，引起脏腑气血壅滞不通而生郁。脾升清胃降浊，脾胃功能失常，降浊升清功能失调，水湿停聚，蕴结于中焦，易生痰湿，阻滞气机。基于此，查师提出NERD发病的另一重要因素为“脾郁”。金元四大家李东垣在《脾胃论》中提出喜、怒、忧等情志可损耗元气，脾胃气虚则气行不畅，将调节脾胃的气机作为治疗的关键；明代医家朱丹溪《丹溪心法》言“凡郁皆在中焦”脾胃为全身气机升降的枢纽，中焦气滞则生郁；脾胃为生痰之源，中医学认为痰是致病因素，亦是病理产物，常由脾不健运郁积而成，正如《医宗必读》所言“郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路”［6］，郁气生痰，痰亦生郁，郁与痰均影响脾胃气机失调，互为因果，痰性黏滞，蕴结于中焦，临床与“梅核气”相类似，常表现为咽喉部异物感，吐之不出，吞咽不下，呕恶痰涎等症状。查师从脾的运化失司导致聚湿生痰，提出治疗脾郁当以健脾燥湿化痰为主，《内经》云“气行则津行，气滞则痰凝”，则兼以行气以解脾郁。导师治疗脾郁所致NERD，临证重用陈皮配半夏，选自二陈汤，《本草备要》曰“治痰通用二陈汤”陈皮善运脾开胃，导壅滞之气而化痰，半夏助脾运化、除湿浊，尤善治湿痰，二药合用有行中焦之气滞、健脾燥湿又化痰，以达解脾郁之妙用。喜用木香配砂仁，木香能通理三焦且尤善行中焦气滞，砂仁温通之品，善醒脾行气化湿，二药合用达行气化痰、补而不滞之意，香附姜汁炒用可化痰饮，佛手行散辛香，善理脾胃气滞，二者合用加强行气化痰之效。枳实宽中下气作用迅猛，善治中焦痰凝气滞，配伍白术长于补气健脾，燥湿功效弱，二者合用调中焦气机，燥湿化痰又不伤脾胃。查师在治疗此类病症时重于健脾行气以化痰，以痰化方可解郁。临床常见痰与湿共见，常加藿香、佩兰等量相需配伍，二者均为芳香化湿之品，藿香长于行气化湿浊，佩兰善于醒脾而开郁。查师治疗“脾郁”NERD，认为以健脾燥湿化痰为主，重视调节全身气机，痰化、燥湿、脾健、气畅则郁愈。

2.3清热除烦以疗心郁情志的失常影响着各脏腑功能，心为五脏六腑之大主，情志之伤无不与心有关，《类经》曰“情志之伤，虽有五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”［7］，查教授认为“心郁”亦为NERD发病过程中不可忽视的致病因素。心主藏神，能够主宰人的精神、意识、情志等精神活动，心失所养则神失所藏发为“心郁”，或心火不随胃气而降，心火上炎亦可引起胃逆而反酸。“心郁”表现出吐酸、烦躁、胸膈懊恼不自宁、或胸膈一时不可名状如火烘炙等一系列“火郁”之症，查教授认为“心郁”常为“心火”之意，而“心火”实为内生之火，情志不畅导致心君不宁，化而为火，脾胃后天不足，心火即可直接影响脾胃，导致气机不畅，发为反酸、嘈杂，正如“凡嘈杂皆因心脾二经虚火发动”。查安生教授临证治疗“心郁”所致NERD时提倡“法于阴阳……精神内守，病安从来”，强调清心降火为先，重镇安神为次。常以黄连配半夏以1∶3固定比入方，《本草新编》言：“黄连，入心与胞络，最泻火……而入心尤专任也”，黄连为苦寒之品，尤擅长清心火、泄中焦湿热，酒炒后清心除烦效优；张锡纯在安魂汤中用半夏，清热化痰又交通阴阳，使阴中之阳渐渐潜藏于阴，阴阳通则夜寐安，半夏辛温入脾、胃经，亦有临床研究证明半夏具有镇静安神的作用［8］，二者辛开苦降，清心火又安胃和；添加麦冬归心经，清心火又养心阴，与黄连配伍清心除烦养阴；竹茹善治火热内扰、心烦不寐之症，配伍黄连清热宁心安神之用。佐以煅龙齿镇定心神以助眠，灯心草除烦清热。查师临床验证心火降、心神宁、胃得安，则“心郁”可除。

3典型病案

仝某，男，51周岁，主诉：反复反酸、烧心2年，再发加重2月。患者2年前无诱因下出现上腹隐痛，反酸，胃灼热，就诊于当地卫生室，予以奥美拉唑口服后可缓解，遂未重视。两个月前，患者因与家人口角争执出现上腹胀痛，反酸加重，伴有嗳气，口干口苦，心烦失眠，小便赤，大便调。纳食一般。自行服用奥美拉唑缓解不明显。查胃镜提示慢性非萎缩性胃炎。舌尖红，苔薄黄，脉弦数。四诊合参，中医诊断为吐酸病，辨证：肝气郁滞，心火及脾，治法：行气疏肝、清心除烦，方选柴胡疏肝散加减。处方：柴胡20 g，白芍20 g，青皮10 g，陈皮10 g，煅瓦楞先煎15 g，海螵蛸先煎15 g，浙贝母15 g，枳实15 g，白术15 g，麦冬15 g，黄连5 g，灯芯草5 g，共14剂，水煎服，早、晚餐后1 h温服，1日１剂。嘱患者停药后间隔1周复诊。

二诊：患者诉上腹胀痛、反酸、胃灼热均较前好转，偶有口干口苦，偶有嗳气，纳可，易醒，心情较低落，小便黄，舌尖微红，苔薄，脉弦细。上方去煅瓦楞、灯芯草，加黄芩10 g，芦根15 g，龙齿先煎10 g，14剂，水煎服，早晚餐后1 h温服，每日１剂。嘱患者停药后间隔1周复诊。

三诊：患者上腹胀痛、反酸、烧心症状明显缓解，口干口苦、失眠、心情低落明显好转，小便正常，舌淡，苔薄，脉弦，前方继服。

后循初诊方随证加减，间隔服药３个月后患者反酸、烧心症状消失，后续随访 3 月未见复发。

按：此患者上腹隐痛，反酸，胃灼热，服用奥美拉唑症状缓解不明显，胃镜下未见黏膜损伤，符合非糜烂性胃食管反流病的诊断。后因与家人发生口角争执，情志因素导致肝失疏泄，气机升降失调，发为上腹胀痛、嗳气、口干口苦等症状，伴有心烦失眠、小便赤为心火症状，舌尖红，苔薄黄，脉弦，可辨证为肝气郁滞、心火及脾，当以行气疏肝、清心除烦为主。查师临证重用柴胡配白芍在此病案中得以验证，方中青皮配陈皮，破气加行气，海螵蛸、浙贝母、煅瓦楞制酸止痛，佐枳实配白术以健脾，麦冬滋阴降心火，黄连清心除烦，灯芯草清心火、利小便。二诊：上腹胀痛，反酸，胃灼热好转，但情绪仍低落，小便黄，所以去煅瓦楞、灯芯草，加黄芩10 g，芦根15 g，龙骨10 g，加强滋阴清火安神之效。三诊：患者各症状均有所好转，后续方药主要以行气开郁安神为主，前方继服。查师的临床实践验证肝郁、心郁常可兼病，主以行气疏肝佐以清心除烦安神。

4小结

NERD的病程漫长，患者病情迁延不愈时过分关注病症导致情志障碍发而为“郁”，亦是西医治疗反复的重要因素之一。中医对于“郁证”的认识广泛，如五郁、六郁、情志三郁、药郁”等，查教授引古据今，认为本病当以根据临床症状先辨别脏腑，再明确“郁”的由来，总体来说肝郁、脾郁、心郁的发生发展皆有气郁的参与，此病病机为肝、脾、心的气机不畅而致郁，在临床治疗中，常有合而为病者，亦可见三脏呈进阶式发展，其中肝郁为先，脾郁次之，心郁不可忽视。临床症状上可由善叹息、胸胁胀满到咽喉异物感、饮食受影响，再到胸骨后或背部灼热感、烦躁失眠，症状呈多样化。《证治汇外·郁证》云“郁病

虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火化痰消积，猶当分多少治之。”查教授临证时总以调畅气机为主，依临床病症施以疏肝解郁、健脾化痰、清心安神之剂，必要时加以饮食指导以及心理疏导。查师治疗NERD临证经验常获佳效，以此总结，供日后临床应用参考。参考文献：

［1］汪忠镐，吴继敏，胡志伟，等.中国胃食管反流病多学科诊疗共识［J］.中华胃食管反流病电子杂志，2020，7（1）：1-28.

［2］周金池，窦维佳，魏延，等.中国胃食管反流病患者焦虑抑郁患病率的Meta分析［J］.中国全科医学，2021，24（5）：608-613.

［3］马晶，雷云霞.非糜烂性胃食管反流病的中西医临床研究进展［J］.新疆中医药，2021，39（3）：111-114.

［4］林珮琴.类证治裁［M］.北京：人民卫生出版社，1988：25-28.

［5］张洪财，王文姌，陈雁雁.柴胡-白芍对抑郁大鼠海马神经递质的影响［J］.哈尔滨商业大学学报（自然科学版），2017，33（5）：519-522.

［6］李中梓.医宗必读［M］.北京：中国医药科技出版社，2018：17-19.

［7］张景岳.《类经》［M］.北京：学苑出版社，2005：51-52.

［8］赵永，张智华，曹秋实.影响半夏安神功效的多因素研究［J］.湖北中医药大学学报，2021，23（6）：40-43.

（收稿日期：2022-11-02）