综合医院侵袭性真菌的临床分布及耐药分析

罗 东,詹佳欢,陈 嫱,徐建青,余 阳

(南昌大学a.第一附属医院检验科;b.公共卫生学院,南昌 330006)

随着医疗水平的提高,包括器官移植、放化疗、HIV感染等导致免疫功能低下的人群增加,以及老年人比例的上升和重症患者存活时间的延长等原因,侵袭性真菌感染已成为人类健康日益严重的威胁[1]。全球真菌感染基金会(GAFFI)的数据[2]显示,全球每年可能有近100万人患有侵袭性念珠菌病,其中35万人直接死于侵袭性念珠菌感染。在这种背景下,本研究通过对南昌大学第一附属医院2019年1月至2020年6月深部真菌的检出情况、科室分布和药敏结果进行分析,旨在为临床预防真菌感染和合理使用抗菌药物提供依据。

1 材料和方法

1.1 标本来源

收集2019年1月至2020年6月南昌大学第一附属医院门诊及住院患者送检的无菌部位标本(血液、无菌体液、导管尖端等)进行培养,共培养出201株真菌。根据重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南[3],结合患者临床危险因素、临床症状及实验室检查结果排除定植及污染菌9株,研究纳入真菌192株,其来源患者中男129例,女63例,平均年龄(54.0±20.2)岁。

1.2 菌株培养和鉴定

使用沙堡弱培养基对标本进行分离培养,挑选单菌落。采用VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定系统YST鉴定卡(法国梅里埃公司)及Clin-TOF-Ⅱ质谱仪(北京毅新博创生物科技有限公司)对分离的单菌落进行菌种鉴定。丝状真菌采用棉蓝染色后镜检观察结合菌落特征的方法或使用VITEK MS质谱仪(法国梅里埃公司)进行鉴定。

1.3 菌株耐药分析

使用Sensititre Nephelometer比浊仪(美国赛默飞公司)将分离株过夜培养物调节成0.5麦氏浊度的菌液,移取20 μL菌液接种至11 mL真菌药敏肉汤,混匀后将100 μL肉汤悬液移至Sensititre真菌药敏板(美国赛默飞公司)。35 ℃条件下,酵母菌在药敏板中培养至少 24～25 h,隐球菌属培养72 h。质控菌株为白色念珠菌(ATCC90028)、近平滑念珠菌(ATCC22019)及克柔念珠菌(ATCC6258)。依照临床和实验室标准协会(CLISI)推荐[4]选择药物敏感折点和流行病学折点,新型隐球菌参照微量肉汤稀释法的流行病学折点[5],无相应折点的部分菌株不纳入分析。参照侵袭性真菌病临床实验室诊断操作指南(WS/T 497-2017)[6]进行结果判读：与生长对照孔进行对比,两性霉素B读取100%抑制时的最小抑菌浓度(MIC),氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、卡泊芬净、米卡芬净读取50%抑制时的MIC值。对耐药株重复进行药敏实验复核。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 菌株特征

菌株来源病例中,以血流感染最常见(149/192,77.60%),其次为腹腔感染(20/192,10.40%)。侵袭性真菌感染主要发生在重症监护病房(ICU)(107/192,55.70%)、血液科(14/192,7.29%)和消化科(14/192,7.29%)。

各类样本中,血液培养真菌检出率最高(135/192,70.31%),其次依次为导管尖端、引流液、腹水、脓液、脑脊液、穿刺液及其他(手术中取得的分泌物等),且12株光滑念珠菌仅在血液标本中检出。192株侵袭性真菌中,占比最高的为念珠菌,其次依次为近平滑念珠菌、热带念珠菌、无名念珠菌、光滑念珠菌、新型隐球菌及其他少见菌(包括罗伯特隐球菌6株、葡萄芽念珠菌1株、克柔念珠菌1株、季也蒙念珠菌1株、马尔尼菲蓝状菌1株、烟曲霉菌1株、阿萨希丝酵母菌1株)。详细结果见表1。

表1 侵袭性真菌感染相关的临床信息 n=192

2.2 部分真菌药敏结果

念珠菌对氟康唑整体耐药率较高,达5.20%,其中热带念珠菌耐药率最高达11.10%。棘白菌素类抗真菌药物(卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)仅仅出现个别耐药的情况。本次研究中新型隐球菌均为野生型。详细结果见表2。

表2 部分侵袭性真菌药敏结果 n=168

3 讨论

本次调查发现,我院深部真菌感染的致死率较高(45.31%),可能与放疗化疗、新型单克隆抗体、免疫抑制药物、广谱抗菌剂的广泛使用以及介入性操作和手术的广泛开展有关。有报道[6]称,一旦出现真菌深部感染,致死率将维持高水平状态。

本研究检出的侵袭性真菌主要来源于血液。一旦血液出现真菌感染,宜尽早采取足量长程的抗真菌治疗[7]。侵袭性真菌病的科室来源分布存在较大差异,50%以上的分离株均来源于重症监护室(ICU)。ICU患者由于常见的介入性操作和广谱抗生素的广泛使用,致使机体的微生物屏障破坏。如果患者具有严重的基础性疾病,则侵袭性真菌感染更容易发生[8]。白念珠菌仍然是ICU患者最常见的致病性真菌,其次是近平滑念珠菌,这2种真菌造成的侵袭性真菌感染高达64.6%,与温妙云等[9]的研究结果类似。本次研究虽然发现白念珠菌和近平滑念珠菌对氟康唑的耐药率处于较低水平(5.89%～7.14%),但分层研究分析发现,耐药菌株主要集中于ICU。因此,对于ICU患者,在真菌药敏检测结果未明确之前,不宜常规地选用氟康唑进行治疗。中国侵袭性真菌耐药监测网(CHIF-NET)显示,2014年至2016年,白念珠菌对氟康唑的耐药率低于4.5%[10-11]。另一项研究[12]发现,ICU病区真菌耐药率为9.6%。本次研究中,白念珠菌耐药率为5.89%,略高于文献报道,可能是真菌耐药性存在地区差异所致[13]。

另外,本院收治的部分重症患者来自全省各地医院,在入院治疗前可能接受抗真菌治疗。血液科分离量仅次于ICU,可能的原因是我院已经开展了血液病放疗化疗、骨髓移植等技术,且患者较多有关。部分血液患者中性粒细胞缺乏、免疫力低下致使侵袭性真菌感染容易出现,而侵袭性真菌感染是造血干细胞移植后重要的死亡原因之一[14]。棘白菌素类是除三唑类以外临床上最常用的抗真菌药物,国际推荐针对侵袭性念珠菌病抗菌药物使用优先级分别为：棘白菌素类>唑类>多烯类[15]。2006年全球所有临床分离的念珠菌种大多对棘白菌素敏感[16]。本研究中,棘白菌素类药物对所有测定菌几乎都保持敏感性。隐球菌绝大部分来源于颅内感染,虽然早期颅内感染症状不典型,但由于隐球菌抗原检测的广泛开展,患者能更早期得到救治,从而治愈率维持高水平。另外,本研究中少见菌感染包括葡萄牙念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌均未出现耐药株,治疗中应根据药物的药代动力学和药效动力学选择治疗药物。

本研究仍有不足之处：菌株来源仅统计数量而没有统计分离率,故科室患者的实际感染率有较大差异。此外,有文献[17-18]报道G试验和GM试验在深部真菌的早期诊断中具有重要参考作用,但本研究中没有纳入分析,故对于真菌的早期诊断也有一定的限制性。