安徽省蚌埠市二甲以上医院弥漫性血管内凝血患病情况及影响因素分析*

徐静怡 张小楠 赵云霞 葛荣靖 张浩然 赵士弟

1 蚌埠医学院临床医学院,安徽省蚌埠市 233000;2 蚌埠医学院病理生理学教研室; 3 蚌埠医学院第一附属医院

弥漫性血管内凝血(DIC)严重时可致多器官功能障碍(MODS),临床上具有复杂多变、病情危重、死亡率较高[1]的特点,其发生发展过程及危害程度与凝血、抗凝、纤溶等多环节病理变化有关。目前国内外有关DIC的流行病学研究较少,本课题组针对2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上医院收治住院患者中DIC的发病和死亡人数、DIC患者的主要病因、病死率及病死相关影响因素等进行了回顾性调查研究分析,旨在挖掘其内在联系,提高DIC的治愈率及抢救成功率,报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选取2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上医院中收治的 DIC患者。

1．2 临床资料收集 (1)记录医院收治住院人数及死亡人数,DIC的发病数和死亡人数及其主要原发病。(2)一般情况：性别、年龄、入院原因、日期、住院天数、转归(治愈、好转和死亡)等。(3)采用2001年ISTH SSC DIC专业委员会及《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017年版)》修订的DIC诊断标准。记录DIC确诊时间,累及器官功能障碍情况,患者血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶凝固时间以及活化部分凝血活酶时间等指标。(4)病死统计均为住院死亡和放弃治疗自动出院者。

1．3 统计学方法 所有数据用SPSS22.0软件进行统计分析,采用χ2检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上医院共收治住院患者1 135 906例,死亡8 035例,病死率为0.71%。住院患者符合DIC诊断标准的共319例,占比为0.03%,DIC患者中死亡186例,总病死率为58.31%。近5年内收治患者及DIC发生情况,见表1。

表1 安徽省蚌埠市4所二甲以上医院住院病人及DIC发生情况

2.2 DIC病因 感染性疾病最常见占67.71%(216/319),其他依次为创伤、肿瘤、产科意外。 感染性疾病DIC病死构成比64.52%(120/186),病死率55.56%(120/216),见表2。

表2 319例DIC病因的构成比及病死率

2.3 DIC合并器官功能障碍数目 DIC患者死亡率与合并器官功能障碍的数目明显相关。单纯DIC,无器官功能障碍的病死率为17.39%(4/23),DIC患者合并器官功能障碍中,以呼吸功能障碍66.46%(212/319)和肾功能障碍62.70%(200/319)的发生频率最高,其他依次为肝脏功能障碍38.67%、心功能障碍34.67%等。随着DIC合并器官功能障碍数目增多,患者的病死率亦增高,见表3。

表3 319例DIC患者病死率与器官功能障碍的关系

3 讨论

以往DIC缺乏统一明确的诊断依据,加之临床医生对DIC认识不足,职业敏感性不够,报道较少。2001年国际血栓形成与止血法学会提出了新的DIC诊断标准[1-2],2017年中华医学会血液学分会血栓与止血学组结合国情达成了对DIC诊断共识的标准诊断制定[3],现应用此诊断系统基本可以满足临床的需求。本研究中近5年安徽省蚌埠市4所二甲以上医院DIC的患者占同期住院患者的0.03%,5年来收治DIC患者的数量变化不大,可能与普通科室临床医生对DIC的重视程度不足有关。本调查中儿科患儿占比增加,且死亡率明显低于其他科室,其原因可能是由于加强了对医生相关培训学习,提高了儿科医生对DIC的认识,对DIC做出早期的检测和预防,及时进行有效治疗。

本课题组对DIC原发病因调查资料表明,感染性疾病是最常见病因,占67.71%,其次是创伤、肿瘤、产科意外等,分别占比为11.91%、9.09%和5.33%,感染与其他病因有显著性差异 (P<0.05)。这与文献报道研究相似,感染、脓毒等导致大量炎症介质的释放是机体损伤的主要机制之一[4-5],其通过损伤血管内皮细胞,激活凝血酶,促进DIC的形成[6],加重了微循环障碍和组织细胞的缺血缺氧,是DIC和MODS发生发展的重要机制[7]。脓毒症发展为脓毒性休克,并发DIC可高达70%左右,也是决定患者预后的关键环节[8-9]。本调查研究表明2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上医院中收治DIC患者总病死率为58.31%,2021年最高,达66.67%,且5年来D1C患者死亡率无明显下降,感染和非感染疾病病死率差异无显著性。DIC发病迅速且病情复杂,病死率报道不一。本调查研究表明DIC的病死率与患者器官功能障碍数目紧密相关,患者一旦发展为MODS,则抢救治疗变得异常困难,病死率极高。因发生DIC的病理生理过程早期可引起外源性和内源性凝血系统的过度激活,抗凝和纤溶系统抑制,处于高凝状态,造成微血管内大量微血栓形成。此期临床症状不明显,易被忽视。微血栓阻塞局部微循环,会导致相应器官缺血坏死,发生器官功能障碍。本研究表明,DIC的病死率与器官发生功能障碍数目呈正相关,2个及以上器官功能障碍者与单纯DIC患者死亡率有显著性差异 (P<0.05)。器官功能障碍可表现肺、肾、肝及循环功能的障碍,其中肺和肾功能障碍是导致患者死亡的常见原因。DIC凝血导致器官障碍的数目越多,患者预后越差,病死率越高。因此早期诊断和早期干预治疗是降低MODS发生的重要措施和手段[10]。

DIC发病率不高,但病死率极高,且近年来病死率并没有明显下降。既往由于条件所限,认识不足,临床上常在患者出现广泛的出血时才考虑DIC,而此时DIC已发展为消耗性低凝期甚至纤溶期,即发展为DIC中晚期,错失治疗最佳时间窗,治疗效果差,病死率高,所以DIC的转归与早期诊断和早期治疗有密切关系。只有提高对DIC的认识,警惕引起DIC的各种常见病因,尤其控制感染,阻断失控的炎症反应,才能减轻或延缓其发生发展过程。临床治疗不应该仅局限于凝血异常本身,还应重视对其他脏器及细胞的保护,才可以有效地避免MODS发生,改善DIC患者的预后,降低患者死亡率,提高抢救成功率以及疾病的治愈率。