克罗恩病合并重度营养不良青少年营养支持治疗1例*

邹家勇 王 婕 巩 芳

青海省西宁市第一人民医院 810000

克罗恩病(Crohn’s disease,CD)是炎症性肠病(IBD)的一种,病变可累及消化道各部位,以末段回肠及邻近结肠为主,临床上主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。营养不良是IBD最常见的症状之一,我国CD住院患者高营养风险发生率高达75.4%[1],主要表现为消瘦、体重下降、维生素和微量元素缺乏。儿童、青少年患该病时还可影响生长发育,严重者会导致生长发育迟缓或停滞[2]。我院于2021年10月收治1例克罗恩病合并重度营养不良青少年病例,现报告如下。

1 病例资料

患者男,17岁,4年前无明显诱因出现腹痛、腹泻、发热等症状,腹痛以右下腹为主,进食后加重,腹泻每日数次至十余次不等,为脓血便,便后腹痛症状明显缓解,常伴有咽喉部及口腔溃疡,饮食及睡眠情况差。上述症状反复发作,治疗效果欠佳。2021年6月确诊为CD,后持续口服美沙拉嗪、硫唑嘌呤等药物,症状控制尚可。患者此次于2021年10月11日入院,主诉1周前无明显诱因出现双耳疼痛,伴张口受限、发热、盗汗、口腔溃疡,进食后感咽部疼痛。大便每日2～3次,呈黄色糊状软便,含少量黏液,未见脓血。饮食及睡眠差,小便正常,近期体重减轻,具体不详,存在发育不良及营养不良的情况。入院诊断：(1)CD(回结肠病变型、存在狭窄);(2)电解质紊乱(低钾、低钙、低磷血症);(3)急性中耳炎;(4)急性鼻窦炎;(5)继发性贫血(重度)。

2 治疗方法与过程

入院查体：身高145cm,体重27kg,BMI 12.8kg/m2,实验室指标：白蛋白28.4g/L,血红蛋白38g/L,超敏C-反应蛋白225.18mg/L。NRS-2002筛查评5分,营养诊断为重度营养不良。患者胃肠道情况尚可,首选肠内营养(EN)治疗[3],但EN不能完全满足机体需求,采用EN加肠外营养(PN)的方式,同时使用药物控制感染和炎症,视患者耐受情况,逐步过渡到完全肠内营养治疗。

第一阶段：葡萄糖联合脂肪乳、氨基酸的 PN +以要素膳为主的EN,并积极纠正水、电解质紊乱。(1)PN基本处方：葡萄糖60g/d,中长链脂肪酸15g/d,复方氨基酸25g/d,丙氨酰谷氨酰胺5g/d,水溶性维生素10ml、脂溶性维生素10ml、微量元素10ml、氯化钾1.5g。(2)EN基本处方：起初患者存在腹泻,配方以要素膳为主,短肽型全营养素15g/次+谷氨酰胺2.5g/次+益生菌2.5g/次,4次/d。EN能量供给范围是：10kcal/(kg·d),蛋白质供给为0.5g/(kg·d)。

第二阶段：葡萄糖联合脂肪乳、氨基酸的 PN +以低脂型非要素膳为主的EN：患者腹泻症状减轻,EN配方更换为低脂型非要素膳。(1)PN基本处方同第一阶段。(2)EN基本处方：患者腹泻症状明显减轻,逐步增加EN供给量,EN配方过渡至低脂型非要素膳,低脂型全营养素20g/次+谷氨酰胺2.5g/次+益生菌2.5g/次,5次/d。EN能量供给范围是：15kcal/(kg·d),蛋白质供给为1.0g/(kg·d)。

第三阶段：均衡型非要素膳为主的EN+高蛋白、高维生素饮食：患者腹泻症状明显缓解,EN完全替代PN,均衡型全营养素30 g/次+乳清蛋白6g/次+益生菌2.5g/次,5次/d,同时鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化、刺激性小的食物,其自主饮食量逐渐增大。EN能量供给范围是：25kcal/(kg·d),蛋白质供给为1.5g/(kg·d)。

第四阶段：患者出院后给予家庭肠内营养(HEN),均衡型非要素膳的EN+高蛋白、高维生素为主的自主进食,均衡型全营养素30g/次+乳清蛋白6g/次+益生菌2.5g/次,3次/d,HEN能量供给范围是：15kcal/(kg·d),蛋白质供给为0.5g/(kg·d)。

3 结果

经积极治疗,患者腹泻、腹痛、发热等临床症状明显缓解,前白蛋白、总蛋白、白蛋白、血红蛋白等营养指标基本恢复正常。hs-CRP逐步降低至正常范围内,患者炎症状态得到控制,详见表1。患者营养治疗期间,血糖、血脂、肝功、肾功等指标均正常。

表1 患者部分营养指标改变情况

出院时,患者身高145cm,体重31kg,BMI=14.7kg/m2。嘱患者进行家庭肠内营养(HEN),以口服营养补充剂(ONS)为主。12月7日复查,患者营养状况继续改善。之后复查、随访情况详见表2。

表2 患者身高、体重、BMI变化情况

除改善患者营养和生长发育状况外,营养治疗对于诱导CD缓解的效果明显。患者超敏C反应蛋白水平由入院时的225.18mg/L逐渐降低,出院时基本降至正常水平。腹痛、腹泻、发热、口腔溃疡等症状未再发生。

4 讨论

本病例4年前已有相关症状发生,但未引起重视,未明确诊断,导致其营养状况严重受损,生长发育近乎停滞。患者实际年龄为17岁,但身高及体重仅约12岁男童[4]。营养不良对其生长发育、身心健康、生活及学习带来较大影响。ECCO/ESPGHAN 2014年共识中强调,营养治疗是儿童和青少年CD的一线治疗方案[5]。营养治疗除了纠正营养不良外,可发挥调节肠道免疫功能、减轻肠道炎症、诱导和维持疾病的缓解,并使药物和手术治疗达到更满意的效果,特别对生长发育受到影响的儿童、青少年,显得尤为重要[6]。除常规效果外,营养治疗更担负着促进和改善生长发育、追赶同龄人体格的重任,而激素并不具有这样的功能。该患者因有生长发育的需要,热量及蛋白质需求量高。在接受营养治疗之后,营养状况明显改善,生长发育呈现“追赶”态势,4个月中,身高增加2cm,体重增加9kg,BMI由12.8kg/m2增加到16.7kg/m2,已超过过去两年身高、体重的增加。患者超敏C-反应蛋白基本降至正常水平,说明营养支持治疗诱导疾病缓解的效果显著。该患者肠内营养治疗中添加了益生菌,益生菌可纠正肠道菌群失调,改善肠黏膜屏障功能,发挥免疫调节、降低炎性症状等作用,且对减轻腹泻有一定作用[7],该患者在治疗过程中添加了益生菌制剂,腹泻症状明显缓解,效果良好。

CD的营养治疗包括PN和EN两种途径,胃肠道有功能时,首选EN。EN可加速缓解肠道炎症,有效改善患者营养状态,促进机体康复,对于诱导和维持患者病情的缓解及康复是非常重要的[8]。当患者EN摄入量<600kcal/d时选择口服,当患者EN摄入量>600kcal/d时可选择管饲,同时根据患者耐受情况适当调整。该患者在治疗初期胃肠道存在功能,但腹泻、腹痛症状明显,故给予了低剂量的EN联合PN,且能量摄入<600kcal/d,给予患者小剂量分次口服营养制剂,未发生胃潴留等情况。随着患者胃肠道症状的减轻,逐步增加EN剂量,减少PN剂量,直至完全过渡至EN。出院患者的HEN同样具有重要意义,该患者出院后坚持ONS,配方以均衡型非要素膳和乳清蛋白为主,身高和体重有所增长,可见HEN对于维持该患者营养状况、诱导疾病缓解等具有良好效果。治疗期间,该患者的血糖、血脂、肝功、肾功等指标均正常,说明营养治疗方式和剂量较为合理。

综上所述,营养支持治疗对于CD患者可起到诱导和缓解的作用,尤其对于处在生长发育阶段的儿童、青少年患者治疗效果良好,可在临床中积极推广和使用。