低分子肝素联合丙种球蛋白辅治儿童重度腺病毒肺炎疗效分析

李瑞杰 李俊华 田钟元

1 河南省西华县中医院儿科 466600; 2 周口市中医院儿科

重度腺病毒肺炎(Severe adenovirus pneumonia,SAP)是一种多发于6个月以上儿童的呼吸系统疾病,由人腺病毒侵袭呼吸系统引起,临床症状主要表现为胸闷、喘憋、持续性高热等,若未及时治疗,易并发肺不张、呼吸衰竭等,威胁患儿生命安全[1]。目前,临床治疗SAP尚无特效药物,主要以抗炎、抗病毒治疗为主,其中丙种球蛋白被广泛应用于SAP临床治疗中,可通过抗感染、改善机体免疫调节功能,缓解临床症状,但单独使用疗效较为单一[2-3]。低分子肝素可通过抑制炎性因子释放,减轻肺组织炎症损伤,还可有效改善全身微循环障碍,从而进一步促进病情改善[4]。但临床尚缺乏低分子肝素联合丙种球蛋白治疗SAP的研究报道,基于此,本文选取我院收治的SAP患儿86例,旨在探讨两者联合治疗的有效性及对各指标的影响,以为临床研究提供相应参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会审核批准,以2020年1月—2021年1月我院收治的86例SAP患儿为观察对象,采用随机数字表法将其分为对照组(n=43)和观察组(n=43)。对照组中男28例,女15例,年龄6个月～10岁,平均年龄(5.95±1.27)岁;病程2～13d,平均病程(6.05±1.17)d。观察组中男25例,女18例,年龄8个月～11岁,平均年龄(6.18±1.52)岁;病程2～10d,平均病程(5.97±0.74)d。两组患儿基线资料(性别、年龄、病程)均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：符合重症肺炎诊断标准[5]：①肺部啰音密集、呼吸困难;②体温持续超过38.5℃;③伴有败血症或脓胸等;④多肺叶浸润;⑤伴有呼吸衰竭、微循环障碍、休克、心力衰竭等任意1项;同时具备①②,且具备③④⑤中任意1项即可确诊为重症肺炎;均符合儿童腺病毒肺炎相关诊断标准[6];经检测腺病毒抗原呈阳性;患儿监护人签署知情同意书。(2)排除标准：对本研究药物过敏者;伴有支气管哮喘;自身免疫性疾病;合并肺结核;肝、肾、心功能不全者;近1个月内接受相关药物治疗者;精神异常无法配合治疗。

1.3 方法 入院后均给予抗病毒治疗,对伴有细菌感染者同时给予抗生素,同时给予吸氧、解痉、止惊、镇静、平喘、退热、保护脏器等综合治疗。对照组：给予静注人丙种球蛋白(广西冠峰生物制品有限公司,批准文号：S20013063)治疗,250～400mg/(kg·d),1次/d。观察组：在对照组基础上联合依诺肝素钠 4 000IU(深圳市天道医药有限公司,批准文号：H20056847)治疗,经皮注射,20mg/次,1次/d。两组均连续治疗7d。

1.4 观察指标 (1)比较两组临床疗效,判定标准：无效：临床症状无明显变化,胸片结果提示病灶无明显吸收甚至加重;好转：临床症状显著改善,胸片结果提示病灶有所吸收;痊愈：临床症状全部消失,胸片结果提示病灶全部或显著吸收。总有效率=痊愈率+好转率。(2)比较两组咳嗽、咯痰、喘憋、发热、肺部啰音缓解时间。(3)于两组治疗前、治疗7d后(治疗后)首先采用等渗盐水清除口腔分泌物,后以旁流暗视野成像技术检测微总血管密度(TVD)、灌注血管密度(PVD)、血管流动指数(MFI)、灌注血管比例(PPV)。(4)于两组治疗前后清晨指尖采血3ml,以化学发光法测降钙素原(PCT),以酶联免疫吸附法测白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α),以免疫散射比浊法测C反应蛋白(CRP)。(5)同上指尖采血,以流式细胞术测定诱导性T细胞(CD4+)、成熟T淋巴细胞(CD3+)、抑制性T细胞(CD8+),并计算CD4+/CD8+。

2 结果

2.1 两组临床效果比较 观察组临床总有效率(95.35%)高于对照组(79.70%),差异显著(χ2=5.108,P=0.024<0.05)。见表1。

表1 两组临床效果比较[n(%)]

2.2 两组临床症状缓解时间比较 观察组咳嗽、咯痰、喘憋、发热、肺部啰音缓解时间均较对照组短,差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床症状缓解时间比较

2.3 两组治疗前后舌下微循环指标比较 治疗前两组舌下微循环指标MFI、PVD、TVD、PPV指标比较,无显著差异(P>0.05);治疗后两组PVD、TVD指标较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异显著(P<0.05);治疗后两组MFI、PPV指标较治疗前升高,且观察组高于对照组,差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后舌下微循环指标比较

2.4 两组治疗前后血清炎症介质水平比较 治疗前两组血清PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平比较,无显著差异(P>0.05);治疗后两组血清PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清炎症介质水平比较

2.5 两组治疗前后免疫功能指标比较 治疗前两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较,无显著差异(P>0.05);治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较治疗前升高,且观察组高于对照组,差异显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后免疫功能指标比较

3 讨论

SAP病情进展迅速、病死率高,故临床应给予及时有效治疗,以促进病情改善[7]。丙种球蛋白是从人血浆提取的生物制剂,具有较好抗炎功效,且能通过改善机体免疫功能,提高外来病毒的杀伤能力,从而促进病情改善,但单独使用对部分患儿疗效欠佳[8]。本研究于上述基础上联合低分子肝素辅助治疗,结果发现临床总有效率从79.70%提升至95.35%,且临床症状缓解时间有效缩短,提示低分子肝素联合治疗效果显著,可有效改善患儿临床症状,其原因可能在于：低分子肝素可通过拮抗肺部微血栓形成、调节肺通气功能、减轻肺内炎性反应,有效改善肺功能,其还可通过增强肺泡壁脂蛋白酶活性,促进痰液排出[9]。且吴小利等[10]也在其研究中指出,低分子肝素辅助治疗可缩短重症肺炎患儿发热、咳嗽等临床症状好转时间及住院时间(P<0.05),可见低分子肝素辅助治疗在缓解肺炎患儿临床症状、加速病情康复方面具有重要作用。

此外,微循环在机体的能量、物质运送方面发挥重要作用,PVD、TVD异常升高,MFI、PPV降低会引发微循环障碍,从而导致肺组织血氧供应不足,造成肺组织局部损伤,微循环障碍还会促进机体释放大量炎性因子,加剧机体炎症反应,从而进一步引起病情恶化[11-12]

相关研究还指出免疫功能与SAP发生、发展密切相关[13],腺病毒为DNA病毒,可抑制机体免疫功能,当机体遭受腺病毒感染时,会引起CD3+、CD4+异常降低,CD8+异常升高,免疫功能下降则会加重病情程度。本研究首次采用低分子肝素联合丙种球蛋白辅治儿童SAP,结果发现,观察组炎症介质水平、舌下微循环指标、免疫功能指标改善情况均优于对照组(P<0.05),分析其原因,可能在于：丙种球蛋白可抑制机体炎症反应,干扰抗原、抗体复合物形成,改善免疫功能。低分子肝素可拮抗血红细胞、血小板聚集及黏附,从而有效改善舌下微循环。其还可通过干扰脂多糖、高分子激肽原的结合,阻断炎性因子生成,进一步减轻机体炎症,调控机体二次免疫应答,促进病情恢复。闫百灵等[14]研究结果也显示低分子肝素可抑制重症肺炎患者体内炎性细胞因子生成,有利于改善预后。因此,两者联合用药可有效改善机体微循环,减轻炎症反应,调节免疫功能。

综上所述,低分子肝素联合丙种球蛋白辅治儿童SAP效果显著,可缓解临床症状,抑制炎症反应,提升免疫力,改善微循环。此外,由于本研究患儿纳入年龄过小,部分婴幼儿无法配合旁流暗视野成像技术检测,可能导致舌下微循环数据存在一定程度的偏颇,因此,临床可进一步控制患儿纳入年龄,以保证数据的准确性。