不同材料张力带对髌骨骨折的疗效观察

张海瑞 曹利超 张自然

1 开封东原康复医院骨科,河南省开封市 475000;2 开封市中心医院骨科二病区; 3 开封市988医院骨科

髌骨骨折(Patellar fracture,PF)是骨科常见损伤,据统计,约占膝部骨折的35%[1]。PF患者会出现不同程度伸膝装置连续性中断、髌骨关节面不平滑等,严重影响患者膝关节功能。手术是目前临床PF重要的治疗方案,其中切开复位克氏针钢丝张力带固定术最为常用,但可能会出现克氏针弯曲、断裂、松动、脱出等,刺激周围软组织,增加并发症发生风险。随着医学材料研发及内固定技术发展,钛缆张力带、无头加压空心螺钉因生物力学稳定性好、对周围组织损伤小等优势逐渐应用于PF患者的治疗。骨折、切开复位对患者均为应激源,会导致剧烈氧化应激反应,研究证实,通过检测手术患者氧化应激指标变化可客观评估手术创伤程度[2-3]。基于此,本文前瞻性选取我院PF患者78例,在既往研究基础上侧重从氧化应激指标变化方面分析切开复位无头加压空心螺钉钛缆张力带的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年6月—2020年5月78例PF患者,按照手术方法不同分为钛缆组(n=39)、钢丝组(n=39)。钛缆组男23例,女16例,年龄22～59岁,平均年龄(42.25±8.31)岁;AO分型：A型18例,C1型8例,C2型8例,C3型5例。钢丝组男21例,女18例,年龄21～57岁,平均年龄(40.83±8.74)岁;AO分型：A型16例,C1型10例,C2型7例,C3型6例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：均有明确外伤史,经X线检查确诊为PF;均为新鲜骨折;知情理解签署同意书。(2)排除标准：粉碎性骨折;严重心、肝、肾功能障碍;伴其他部位骨折;开放性骨折;存在恶性肿瘤;病理性骨折;受伤前膝关节活动严重受限者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：两组均于术前进行血常规、凝血功能、心电图、超声、肝肾功能、胸部X线、膝关节正侧位X线等检查,合并高血压、糖尿病时,控制血压、血糖范围。

1.3.2 钢丝组予以切开复位克氏针钢丝张力带。腰硬联合麻醉,平卧位,消毒铺巾,气囊止血带止血,髌前行纵切口,完全显露骨折块,冲洗关节腔,采用复位钳复位骨折,大块固定;X线确认复位满意,克氏针临时固定,之后逐个复位小骨块,钢丝环扎加“8”字张力带固定,被动屈伸膝关节,确认PF固定牢靠、伸屈活动度满意后,留置引流条,缝合创口。

钛缆组予以切开复位无头加压空心螺钉钛缆张力带。麻醉、体位、止血方式、切口复位同钢丝组,经X线确认骨折复位满意,临时复位钳固定,以2枚克氏针(直径<2.0mm)纵行穿过骨折髌骨,经克氏针引导拧入螺钉后拔针,经X线检查确认螺钉加压过程中关节面平整;钛缆经螺钉穿入,“8”字固定,加压器加压,锁住卡扣,剪断,残端包埋,屈伸活动患膝,检查PF固定牢靠、伸屈活动度情况,确认满意后留置引流条,缝合创口。

1.3.3 术后处理：术后两组均未使用石膏、支具外固定,术后24h内常规消肿止痛、抗感染,根据敷料情况适当换药,遵医嘱进行功能锻炼。

1.4 观察指标 (1)比较两组围术期指标,包括手术耗时、骨折愈合用时、术中出血量、住院时间。(2)比较两组术后6个月疗效。①骨折愈合效果评估标准：术后6个月X线检查显示未发现骨折线,骨折骨性愈合为优;骨折线模糊,但有连续骨痂形成为良;骨折线清晰,未形成骨痂为差。②膝关节功能恢复效果评估标准：术后6个月采用Bostman标准评估,总分30分,>27分为优;20～27分为良;<20分为差。优、良计入优良率。(3)比较两组术前及术后氧化应激反应和骨代谢指标。检测：取晨空腹静脉血3ml,常规离心,分离取上层血清,嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶(SOD),硫代巴比妥酸法检测丙二醛(MDA),酶联免疫吸附法测定过氧化氢酶(CAT)、总抗氧化能力(TAC)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、骨钙素(BGP)、Ⅰ型前胶原N-端前肽(PINP)、骨碱性磷酸酶(BALP)水平。(4)比较两组并发症发生率。

2 结果

2.1 围术期指标 钛缆组手术耗时、骨折愈合用时短于钢丝组,术中出血量少于钢丝组(P<0.05),两组住院时间比较无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 疗效 钛缆组膝关节功能恢复优良率为94.87%,高于钢丝组的79.49%(P<0.05),两组骨折愈合优良率比较无显著差异(P>0.05),见表2。

表2 两组疗效比较[n(%)]

2.3 氧化应激反应 术前1d两组血清SOD、MDA、CAT、TAC水平对比无显著差异(P>0.05)。术后3d、5d两组血清SOD、CAT、TAC水平降低,但钛缆组高于钢丝组,两组MDA升高,但钛缆组低于钢丝组(P<0.05),见表3。

表3 两组氧化应激反应比较

2.4 骨代谢 术前两组TRAP、BGP、PINP、BALP比较,无明显差异(P>0.05)。与术前相比,术后1个月两组TRAP降低,BGP、PINP、BALP升高,且钛缆组TRAP低于钢丝组,BGP、PINP、BALP高于钢丝组(P<0.05)。见表4。

表4 两组TRAP、BGP、PINP、BALP比较

2.5 并发症发生率 钛缆组并发症发生率为7.69%,低于钢丝组的28.21%(χ2=5.571,P=0.018<0.05),见表5。

表5 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

髌骨是伸膝装置力量调节的传导核心,PF若未得到及时有效治疗,易出现膝关节僵硬、创伤性膝关节炎、伸膝功能受限等并发症,阻碍膝关节功能恢复[4-5]。因此,临床应及时选取科学有效的治疗方案,以改善患者预后。

与传统的切开复位克氏针钢丝张力带对比,切开复位无头加压空心螺钉钛缆张力带具有以下优势：(1)钛合金螺钉材质,组织相容性较好,对骨块周围组织刺激小,无须再次手术将其取出[6];(2)无头加压空心螺钉可完全埋入骨质内,与髌骨两极贴合紧密,有效避免刺激局部软组织,保护骨面及关节面,促进骨折愈合,降低并发症发生风险;(3)螺钉生物力学加压特性、稳定性良好,在导针引导下准确固定骨折,钛缆较钢丝具有更柔软、高强度、高抗疲劳、结合处更严密等优势,无头加压空心螺钉钛缆张力带可确保坚强固定,不易脱落,为患者早期下床活动提供有利条件。谷锐等[7]研究指出,无头加压空心螺钉钛缆张力带治疗PF效果显著,可减少术中出血量及手术耗时,缩短下床活动时间,缓解疼痛,改善膝关节功能,总有效率高达97.44%,效果显著。本文将切开复位无头加压空心螺钉钛缆张力带应用于PF患者,结果显示,钛缆组手术耗时、骨折愈合用时短于钢丝组,术中出血量少于钢丝组,膝关节功能恢复优良率高于钢丝组的(P<0.05),与上述研究结果相似,且并发症发生率显著降低。但无头加压空心螺钉联合钛缆张力带内固定术成本较高,在经济欠发达地区的应用仍有一定局限性。

骨折发生后患者处于强烈应激状态,加之术中创伤性操作,导致机体形成大量氧自由基,消耗抗氧化物质,促进脂质过氧化反应,形成过量氧化产物,影响骨折端愈合。吴红林学者[8]研究指出,骨折患者氧化应激水平升高,体内存在氧化与抗氧化功能失衡,且与骨折病情存在着密切联系。本研究对两组氧化应激指标进行检测发现,术后3d、5d两组血清SOD、CAT、TAC水平降低,但钛缆组高于钢丝组,两组MDA升高,但钛缆组低于钢丝组(P<0.05)。MDA为氧化代谢产物,与骨折愈合进度呈正相关[9];SOD、CAT、TAC是抗氧化因子,可中和机体内过量的MDA,抑制脂质过氧化过程。切开复位无头加压空心螺钉钛缆张力带治疗可有效避免常规克氏针固定对骨折周围组织造成的刺激,有效减轻创伤应激,从而有利于抑制MDA升高,减少抗氧化因子消耗,但具体作用过程仍需临床进一步深入探究。同时钛缆组TRAP低于钢丝组,BGP、PINP、BALP高于钢丝组(P<0.05),提示切开复位无头加压空心螺钉钛缆张力带在改善骨代谢方面具有优势,这可能是其促进骨折愈合的一个血清学机制,但尚不清楚其改善骨代谢的原因,考虑与其对骨折端氧化应激刺激较小有关,之后仍需进一步观察分析。

综上可知,切开复位无头加压空心螺钉钛缆张力带应用于PF患者,可有效减少术中出血量,改善骨代谢,促进骨折愈合,减轻氧化应激损伤,提高膝关节功能恢复效果,且安全性较高。