经皮椎间孔镜治疗低位间盘源性腹股沟痛的临床疗效

祖 丹 许 勇 李钦亮 肖士鹏 李士春

首都医科大学石景山教学医院 北京市石景山医院骨脊柱科,北京市 100043

椎间盘源性疼痛常见有椎间盘源性腰痛,也有部分不典型疼痛,如椎间盘源性腹部疼痛、椎间盘源性睾丸痛,而椎间盘源性腹股沟疼痛也有报道,可见于L4～5、L5～S1节段椎间盘病变[1]。笔者对腹股沟疼痛的低位椎间盘退变患者先行腰椎神经根封闭术行诊断性治疗,明确诊断后,再行经皮椎间孔镜手术,取得满意临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2021年 3月我院收治的单侧腹股沟疼痛伴低位腰椎间盘突出患者12例。其中男8例,女4例;年龄42～86(60.17±13.35)岁;病程5～14(10.00±2.80)个月;仅有腹股沟疼痛3例,腹股沟疼痛伴下肢疼痛9例;左侧疼痛7例,右侧疼痛5例;L4～5节段10例,L5～S1节段2例。手术均由同一组医师完成。所有患者均进行腰椎X线、CT、MRI及双髋关节MRI检查。

1.2 选择标准 纳入标准：单侧腹股沟疼痛,伴或不伴同侧下肢疼痛。保守治疗超过3个月,且无效;腰椎核磁提示低位腰椎间盘退变、突出等。排除标准：存在髋部、股骨头、盆腔疾病;存在腰椎失稳定、腰椎间盘明显钙化等。

1.3 方法

1.3.1 神经根封闭实验：采取局部麻醉,取俯卧位。G臂透视定位手术节段,穿刺点取手术节段上关节突尖部与手术节段椎间隙中点两点延长线,距离脊柱正中线旁开10～12cm。采用0.5%利多卡因行皮肤点,深筋膜逐层浸润麻醉,取8号穿刺针,沿此路径穿刺至椎间孔安全三角区域,在透视引导下,继续穿刺进入椎管,穿刺针理想位置正位位于椎弓根内侧缘,侧位位于下位椎体后上角(及手术节段行走根),回抽无脑脊液后,给予0.5%利多卡因1ml。拔出穿刺针,穿刺点处贴无菌敷料。嘱患者下地行走,神经根封闭实验阳性结果判定标准即封闭术后即刻腹股沟区疼痛缓解(缓解率>50%),封闭术后4h～1d,腹股沟区疼痛再次出现。

1.3.2 椎间孔镜手术：采取局麻强化,取侧卧位,患侧向上。G臂透视定位手术节段椎间隙,取8号穿刺针,用0.5%利多卡因行穿刺点(同神经根封闭穿刺点)、深筋膜、手术节段上关节突尖部浸润麻醉。取出穿刺针芯,于穿刺点行1cm纵行切口,置入导丝,使用逐级磨钻,行椎间孔扩大成形,后置入工作通道,工作通道最佳位置：正位位于手术节段下位椎体上终板中点;侧位位于手术节段下位椎体后上角。连接椎间孔镜系统工具,于镜下行椎间盘切除(神经根腹侧减压),切除肥厚的黄韧带(神经根背侧减压)。彻底松解神经根,减压范围自上位椎体下缘至侧隐窝出口,减压结束标准可见神经根搏动。手术结束检查无活动性出血,退出工作通道时继续将手术路径上出血点行射频止血。切口行缝合1针,覆盖无菌敷料。

1.4 观察指标 应用VAS评分评价患者术前及术后1周、1个月、1年腹股沟疼痛情况。应用ODI指数评价患者术前及术后1周、1个月、1年下肢功能情况。术后1年应用改良MacNab标准评价临床疗效。

2 结果

2.1 手术前后VAS评分及ODI指数对比 术后1周、1个月、1年的腹股沟疼痛VAS评分及下肢功能ODI指数均较术前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后VAS评分、ODI指数比较分)

2.2 手术情况及临床疗效 手术时间65～132(96.42±18.97)min。术中出血30～55(42.75±7.33)ml。术中未发生神经根损伤、硬膜破裂等并发症。12例患者均顺利完成手术及临床随访,随访时间12～15个月。2例术后出现疼痛稍加重,给予甘露醇、激素、营养神经后,2周后疼痛症状缓解。1例术后疼痛缓解欠佳,继续口服非甾体消炎药、消肿,服用营养神经药物,术后1个月疼痛缓解满意。术后1年改良MacNab标准评价临床疗效：优9例,良2例,可1例,优良率为91.67%(11/12)。

3 讨论

有学者[2-3]研究认为,低位腰椎间盘突出造成腹股沟疼痛的原因是病变椎间盘后部的纤维环和(或)后纵韧带、黄韧带、窦椎神经等受到刺激后,痛觉冲动经腰椎旁交感神经传递,累及L1/2神经前支节段支配区的牵涉痛。目前临床上对于间盘源性腹股沟疼痛主要治疗方法为保守治疗为主[4],开放手术治疗偶有报道[5]。近年来,经皮椎间孔镜技术近年来已成熟,可以同时对椎间盘、黄韧带处理,行神经根全程彻底减压,已经在治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症方面取得良好的临床效果[6-7]。

明确低位腰椎间盘源性腹股沟疼痛,需行椎间盘造影或神经根封闭进行确诊[3]。笔者采取神经根封闭实验,采用的是1ml 0.5%利多卡因,此种浓度利多卡因只对痛觉有影响,而对运动觉无影响。笔者采取封闭手术节段行走根,行局部浸润麻醉,将目前认为的窦椎神经、后部纤维环、后纵韧带、黄韧带等参与间盘源性腹股沟痛的组织均包括在内。这样可以了解到封闭后的腹股沟疼痛缓解情况,同时,如伴有下肢疼痛,也可以了解下肢疼痛缓解情况,笔者认为封闭后疼痛缓解50%以上即为阳性,具有手术指征。椎间盘造影有其缺点,包容性椎间盘突出,纤维环未破裂,由于椎间盘封闭药物注入椎间盘中,因纤维环较为坚韧,未能透过纤维环后壁,可能对窦椎神经的麻醉效果不佳,从而造成封闭实验假阴性。此外,有学者[8]认为,因神经根封闭穿刺路径与椎间孔镜手术置管路径一致,行封闭实验时为椎间孔镜手术做好置管路径定位,可以减少术中透视次数。

在椎间孔镜手术方面,笔者均采用椎间孔镜BEIS技术,其优点为：(1)BEIS技术为健侧卧位,患侧向上,于健侧垫高腰部,可打开手术节段椎间孔,更利于放置工作通道。(2)BEIS技术穿刺点较高,这样可观察神经根全长,从椎间盘上缘至侧隐窝出口,利于全程减压。同时,穿刺点提高后,便于L5～S1节段手术,因为临床中有的患者髂嵴较高,TESSYS术式因髂嵴的阻挡无法完成置入工作通道,而BEIS术式能够避开高髂嵴完成工作通道的置入从而完成减压手术。(3)BEIS技术中扩大椎间孔使用的是逐级磨钻,磨除上关节突关节最少的骨质,对腰椎稳定性无影响,术后随访未发生腰痛等腰椎不稳定情况。本组12例患者,L4～5节段10例,L5～S1节段2例,观察到L4～5节段为间盘源性腹股沟疼痛的好发的病变节段,与文献报道一致[9]。如果患者核磁提示L4～5节段、L5～S1节段均有椎间盘退变,则先行L4～5节段神经根封闭,如果封闭实验阴性,再择期行L5～S1节段神经根封闭。12例患者中,有3例患者术后腹股沟疼痛即刻缓解差,甚至加重,这3例患者术前合并下肢疼痛,考虑可能与术中减压过程中过度剥离神经根造成神经根刺激、水肿等有关,给予对症药物治疗后,在2周～1个月内疼痛得到部分缓解,末次随访时疼痛缓解满意。余9例患者术后即刻腹股沟疼痛得到缓解。术后腹股沟疼痛VAS评分均较术前明显降低,差异有统计学意义,其中随着随访时间延长,评分均能进一步降低,说明随着手术部位水肿消退,组织瘢痕形成,手术效果达到最佳。术后1年时,ODI较术前明显降低,差异有统计学意义,且优良率为91.67%,临床效果满意,这与文献报道的治疗效果相似[3]。而且,本文使用经皮孔镜手术的临床效果与开放手术治疗间盘源性腹股沟疼痛效果相似[5],但是,椎间孔镜手术比开放手术更加微创,恢复快,不增加术后腰部疼痛,能够更早地恢复正常生活,患者更易接受。本组病例中,责任节段均为单一节段,未发现责任节段为双节段病例,可能与样本量较少有关。

因此,在临床中遇到腹股沟区疼痛患者,在排除髋部、盆腔等疾病后,需考虑到低位椎间盘退变疾病,在行相应节段神经根封闭实验确诊后,椎间孔镜手术是一种安全、有效、微创的治疗椎间盘源性腹股沟区疼痛的手术方法。