针药并用治疗胆源性急性胰腺炎继发胆心综合征的效果分析*

李劲松 陈英杰 郭森仁 陈名智

福建省晋江市中医院 1 心血管内科 2 重症医学科 362200

胆心综合征(Gallbladder heart syndrome,GHS)是指胆道结石等胆系疾病通过神经反射引起心脏冠状动脉痉挛、收缩,导致冠状血流减少、心肌缺血缺氧,出现胸闷、心前区疼痛、心律失常、非特异性ST-T改变等表现的一组临床综合征[1]。治疗的关键在于要采用积极措施治疗原发病,胆道疾病被治愈方能缓解心脏症状。在我国,急性胰腺炎的主要病因是胆石症,且以中老年患者多见。胆源性急性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis,ABP)继发GHS在临床上并不少见,其病因胆道结石的治疗首选微创手术,即内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)以及超声或CT引导下经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)[2]。然而,ABP首诊多在基层医院,往往缺乏ERCP和PTCD的技术及设备;同时,ERCP和PTCD有加重急性胰腺炎病情的风险,仅适用于伴有胆总管结石嵌顿或者急性胆管炎的患者;此外,严重的胆心综合征发作是手术禁忌证,应先控制心脏症状,改善心功能[3-4]。既往的研究表明,扩张冠脉、营养心肌、抗心律失常等传统内科手段治疗ABP继发GHS的效果往往不尽如人意[5]。ABP治疗过程中有效改善GHS症状和心功能日益受到重视。本文应用穴位针刺联合中药散/汤剂内服治疗ABP继发GHS取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月—2021年12月在本院治疗的65例胆源性急性胰腺炎合并胆心综合征患者。纳入标准：(1)符合急性胰腺炎西医[3]及和中医诊断标准[6];(2)符合胆心综合征诊断标准[1];(3)年龄18～80周岁。排除标准：(1)合并胆总管结石嵌顿或者急性胆管炎等需急诊手术;(2)既往胆道手术史;(3)合并严重器官功能障碍;(4)合并急性冠脉综合征、急性心肌炎、心脏瓣膜病;(5)装有心脏起搏器或除颤器者;(6)合并恶性肿瘤;(7)妊娠、哺乳期;(8)合并凝血功能障碍、血液系统疾病、神经精神系统疾病、皮肤科疾病、晕针等无法行穴位针刺;(9)中药过敏、消化道疾病等无法内服中药汤剂。按照治疗方法不同分为观察组(n=33)和对照组(n=32)。其中观察组男22例,女11例,年龄22～68岁,平均年龄(45.54±9.87)岁,发病至入院时间6～50h,平均发病至入院时间(27.31±6.57)h,病因：胆石症29例,胆囊炎4例,APACHEⅡ评分(11.63±2.25)分。对照组男22例,女10例,年龄23～72岁,平均年龄(44.67±9.76)岁,发病至入院时间7～48h,平均发病至入院时间(26.64±7.51)h,病因：胆石症27例,胆囊炎5例,APACHEⅡ评分(11.75±2.33)分。两组基线资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究为单中心回顾性研究,经本院医学伦理委员会批准(批号：闽晋中伦理审[2022]020号)。

1.2 治疗方法 两组均按急性胰腺炎诊治指南,给予西医常规治疗[3]。对照组给予胆心综合征常规西医内科治疗,观察组在上述治疗基础上联合穴位针刺和中药散/汤剂内服治疗。两组患者均治疗1周。

1.2.1 常规西医内科治疗：(1)扩张冠状动脉,改善心肌供血供氧：吸氧,硝酸甘油舌下含服或静脉滴注。(2)营养心肌：极化液、果糖二磷酸钠等。(3)抗心律失常：根据心电图表现,快节律型心律失常者酌情选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、利多卡因、胺碘酮等,慢节律型心律失常者酌情选用阿托品、异丙肾上腺素等。

1.2.2 穴位针刺：参照中华人民共和国国家标准GB/T12346-2006《腧穴名称与定位》选取胆俞(双侧)、日月(右侧)、内关(双侧)、阳陵泉(双侧)、胆囊穴(双侧)。先嘱患者取坐位,针刺胆俞穴,用0.25mm×25mm毫针直刺,平补平泻,以得气为度,不留针;再嘱患者取仰卧位,针刺日月、内关、阳陵泉、胆囊穴,用0.25mm×25mm毫针,日月沿肋间隙由内向外斜刺,其余穴位直刺,平补平泻,以得气为度,每10min行针1次,留针30min,每日治疗1～2次。

1.2.3 中药散/汤剂内服：中药方剂为本院协定方“加味四逆散”,方剂组成：柴胡20g、茵陈20g、枳实15g、白芍10g、木香10g、延胡索10g、薤白10g、炙甘草5g,由本院中药制剂室统一制备成散剂,分装成100g/袋,备用。临用时取100g加水500ml煮散成汤剂300ml,口服或经鼻饲管喂饲,1次/4～6h,50～100ml/次;也可以温开水经口或鼻饲管直接送服散剂,1次/4～6h,10～20g/次。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效。观察并记录两组在治疗前后胆心综合征症状、体征及心电图变化,并参照《中药新药临床研究指导原则(第一辑)·胸痹》[7]对两组患者治疗效果进行判定。 显效：胸闷、胸痛、心悸等主要症状基本消失,心电图恢复正常。有效：主要症状发作次数、程度及持续时间明显减轻,心电图ST-T改变明显改善。无效：主要症状无明显改善,心电图与治疗前基本相同。加重：主要症状较治疗前加重,心电图较治疗前恶化。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%

1.3.2 主要症状缓解时间。治疗后,对比两组胸闷、胸痛、心悸、右胁胀(痛)等胆心综合征主要症状缓解时间。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为87.88%,高于对照组的65.63%,差异有统计学意义(χ2=4.532 4,P=0.033 3<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组主要症状缓解时间比较 观察组胸闷、胸痛、心悸、右胁胀(痛)等胆心综合征主要症状缓解时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组主要症状缓解时间比较

3 讨论

胆心综合征的研究始于1881年,俄国医学家Cnmahobckn发现胆囊与心脏之间存在神经反射性联系;此后著名医学家Babcok在1909年首先提出“胆心综合征”(GHS)的概念[1]。对该病的研究至今已超过一百年,但其发病机制尚不完全清楚,对于胆源性急性胰腺炎(ABP)继发GHS的报道相对较少。目前,普遍认为ABP继发GHS的病理生理机制主要有2个方面：(1)发生ABP时,同时支配心脏和胆道系统的T4～5脊神经因胆道扩张、牵拉、压力增高,通过脊髓同节神经反射刺激迷走神经, 引起冠脉痉挛;(2)ABP所引起全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)释放大量炎症因子,诱导心脏分泌血管内皮素(ET)、心肌旁抑制因子(MCF)、脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)等,连同ABP时大量入血的胆红素、胆汁酸,共同造成心肌细胞损伤并导致冠脉痉挛[8]。可见,GHS在ABP病程中属于继发性心脏损害,而非器质性病变,治疗应“胆、胰、心同治”,即通过“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”处理胆道原发病,同时控制急性胰腺炎的SIRS,抑制炎症因子对心肌的损伤,缓解冠脉痉挛[9]。

既往研究证实,中西医结合治疗对ABP、GHS均有良好疗效[6,10-11]。ABP的中医基本病机是“腑气不通”,病位在中焦脾胃,并与肝胆密切相关,病性为本虚标实且以里、实、热证为主,因湿、热、瘀、毒蕴结中焦而致脾胃升降传导失司,肝胆疏泄失常,脏腑气机阻滞,病机转变的关键在于“瘀毒内蕴”[8]。

ABP继发GHS其中医病机应责于胆、心两方面：一是胆属木、心属火,木旺生火,当湿、痰、瘀互结,胆腑气机不畅、疏泄失常,则母病及子,上扰心神,出现心悸、胸闷、胸痛、胁痛等症状,即《素问·阴阳别论》所说“一阳(少阳胆)发病,其传为心掣(心前区疼痛)”;二是痰湿瘀阻,使清阳不升、心阳不振,温煦、推动血脉无力,气血瘀阻,不通则痛,出现胸闷、胸痛、气短等症状。可见,ABP继发GHS,其病在脏(心),而邪在腑(胆),治可遵循《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之”的“脏病治腑”理论,按“六腑以通为用,脏腑以调气为先”的原则,胆心同治,一方面理气利胆,使蕴结于中焦的湿、热、瘀、毒之邪得去;另一方面温通心阳,使血脉通畅,闷、痛、悸诸症尽除。

本研究综合应用穴位针刺联合中药汤剂内服治疗ABP继发GHS。穴位针刺选取胆俞、日月、内关、阳陵泉、胆囊穴,其中胆俞、日月分别为胆经的俞穴和募穴,俞募相配,阴阳相引,调畅气机,气调则胆疏;阳陵泉为胆经合穴,功能清热化湿,和解少阳,与胆俞、日月共奏通腑利胆之效;胆囊穴为胆疾专用的经外奇穴,既可缓急止痛,又能辅助利胆通络;内关为心包经的络穴,也是八脉交会穴,可调心气、通心脉,以振奋心阳,使心神得安,血脉得通。内服中药选用《伤寒论》透邪解郁的经典名方四逆散为基础,加入茵陈、木香、延胡索、薤白,是本院治疗ABP继发GHS的协定方,名为“加味四逆散”。方中柴胡升发阳气,疏肝理气,透邪外出;白芍敛阴柔肝,与柴胡合用,可避免因柴胡升散而耗伤阴血;枳实理气解郁,与柴胡配伍,一升一降,可升清降浊,泄热破结;茵陈苦泄清利胆腑湿热;木香能升能降,通理三焦之气;薤白理气宽胸,通阳散结;延胡索活血化瘀,行气止痛;甘草缓急和中,并能调和诸药。针药并用,旨在调气为先,通腑为要,共奏清热化湿、通腑利胆、行气止痛、宽胸化瘀之效,且胆心同治。值得注意的是,在ABP急性期,常有胃肠功能障碍,表现为胃排空障碍、胃潴留、肠蠕动减弱、严重腹胀等,中药内服难以实施。本文一方面采用“少量频服”以防止“拒药”,即根据病情中药散剂直接内服(10～20g,q4～6h),或者将中药散剂煮为汤剂后内服(50～100ml,q4～6h);另一方面先行穴位针刺,既能缓解GHS症状,又能促进胃肠功能恢复。本文结果显示,与对照组相比,观察组总有效率显著升高(P<0.05),胸闷、胸痛、心悸、右胁胀(痛)等胆心综合征主要症状的缓解时间均明显缩短(P<0.05),说明ABP继发GHS在没有手术条件或存在手术禁忌证时,使用上述针药并用方法治疗有良好疗效。

综上所述,针药并用治疗胆源性急性胰腺炎继发胆心综合征,可快速缓解胸闷、胸痛、心悸、右胁胀(痛)症状,显著提高治疗有效率,值得临床推广应用。