表现为短暂性全面性遗忘的心脏造影术后碘对比剂脑病1例

陈怡粤 邓鸣 房子熙 余小平

碘对比剂脑病（contrast-induced encephalopathy，CIE）是一种罕见、急性、可逆、自限性的并发症，往往在使用碘对比剂行各种静脉或动脉造影后出现，临床表现包括视觉障碍（短暂性皮质盲是最常见的表现）、运动或感觉缺失、失语症、意识改变、眼肌麻痹和癫痫发作［1］。症状通常在碘对比剂注射后的几分钟到几小时内开始，多数患者在1～2 d内恢复。表现为遗忘的病例非常罕见，短暂性全面性遗忘（transient global amnesia，TGA）目前鲜有报道。现报道1例冠心病合并肥厚型心肌病患者行冠状动脉造影联合左心室造影术后40 min突发TGA的病例，其术后头颅CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振血管成像（magnetic resonance arteriography，MRA）均未发现脑水肿和皮质及蛛网膜下腔强化等典型的CIE特征性影像学改变，容易引起误诊及漏诊。通过报道本病例引起临床医师足够的重视，在使用碘对比剂时应警惕发生CIE的可能性，以防误诊为急性脑卒中，导致不必要地额外使用对比剂行进一步检查及侵入性或非侵入性干预（如溶栓）等造成额外损伤。

1 临床资料

患者 男，36岁。因“再发胸闷、胸痛6 d”于2022年6月30日入住中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病中心。5年前因体检发现心电图异常（多导联T波倒置）就诊于外院，予等渗的碘克沙醇（约15 ml）行冠状动脉造影检查示左前降支轻度狭窄，中段心肌桥；超声心动图未见明显异常。5年间不规律服用氯吡格雷、阿托伐他汀及美托洛尔治疗。入院查体：血压152/109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率95次/分，心界不大，未闻及明显病理性杂音；肺部、腹部未见明显异常；神经系统未见明显异常。心电图示：窦性心律，V4～V6、Ⅰ、Ⅱ、aVF导联T波倒置。超声心动图示：左心室壁肥厚，考虑心尖肥厚型心肌病可能。实验室检查示肌钙蛋白阴性。

于2022年7月5日行冠状动脉造影、左心室造影及左心室-流出道连续测压。冠状动脉造影示：左前降支轻度狭窄，中段心肌桥。左心室造影示：符合心尖肥厚型心肌病表现。左心室-流出道-主动脉未见明显压力阶差。术中共使用低渗的碘帕醇约50 ml（碘浓度370 mg/ml，冠状动脉造影15 ml，使用高压注射器行左心室造影35 ml）。术程顺利，安返病房。约40 min后患者出现全面性遗忘，无法回忆近2年余发生的所有事件，反复询问“家属为什么自己会呆在医院里”？“反复7次打电话给女友的弟弟交代2年多前的同一件事情（实际上是前女友，但是患者当时忘记了他们已经分手2年多了）”。患者表现为逆行性遗忘，同时伴有顺行性遗忘，丧失自本次冠状动脉造影术前2年余至目前期间的全部记忆。但无视力丧失、头痛、精神错乱、癫痫发作、偏瘫、失语、昏迷等其他临床表现，当时血压144/102 mmHg，心率73次/分，神经系统查体无其他阳性体征，急查头颅CT未见缺血性或出血性脑卒中特征性影像（图1），头颅MRI联合MRA均未见明显异常（图2～3）。请神经科会诊考虑CIE，予地塞米松10 mg、静脉推注1次；依达拉奉30 mg、每天2次静脉滴注，连续3 d；甘露醇125 ml、静脉滴注1次及生理盐水1 ml/min持续24 h水化治疗，患者全面性遗忘持续18 h，此后完全恢复正常，但此18 h期间事件仍持续不能回忆。继续观察6 d后出院，随访至今5个月未再出现遗忘等情况，但发生全面性遗忘这18 h期间的记忆到目前为止仍是缺失的。

图1 血管造影后40 min 行头颅CT 扫描未见明显缺血性或出血性脑卒中特征性影像Figure 1 No characteristic images of ischemic or hemorrhagic stroke were found in cranial CT scan 40 min after coronary angiography

图2 血管造影后16 h 行头颅磁共振成像扫描未见明显缺血性或出血性脑卒中特征性影像 A.T1 像；B.T2 像；C.液体衰减反转恢复序列成像；D.弥散加权成像Figure 2 No characteristic images of ischemic or hemorrhagic stroke were observed in cranial magnetic resonance imaging 16 h after coronary angiography

图3 血管造影后16 h 行头颅磁共振血管成像扫描未见明显异常Figure 3 No obvious abnormality was observed in magnetic resonance angiography of the head at 16 h after coronary angiography

2 讨论

CIE是一个排他性的诊断，需排除其他在心导管介入术中更常见的神经系统并发症如缺血性脑卒中（包括动脉粥样硬化栓塞性脑卒中和血栓栓塞性脑卒中）、脑出血尤其是蛛网膜下腔出血、空气栓塞、血管痉挛、内膜夹层等。其临床表现多样，鉴别诊断相对困难，因此神经影像学在CIE的诊断中起着重要的作用。大部分病例头颅C T 或MRI联合MRA表现为脑水肿或皮质及蛛网膜下腔强化等典型的神经影像学改变，其病理生理学机制可能涉及血脑屏障的破坏，导致直接的神经毒性和脑水肿。当然无影像学特征性改变亦不能否定CIE的诊断［2］，且该类型病例更为罕见、更易误诊。在1970—2017年的近50年里，只有52例心导管术后CIE病例报道［3］，此后陆续有零星报道，其中无影像学改变的病例仅16例，其可能的病理生理机制包括动脉血管痉挛伴微循环破坏等参与了CIE的发生［4］。动物实验研究表明，碘对比剂可增加内皮细胞对血管收缩肽内皮素的释放，并抑制内皮细胞一氧化氮的释放，继而促进短暂性血管收缩［5］。该机制与对比剂直接渗漏无关，可能是部分患者无典型的神经影像学改变的原因，如后续能证实该疾病发病机制，则可考虑予尼莫地平等抗脑血管痉挛的药物进行预防及治疗。本例患者虽无上述典型的影像学改变，但临床过程完全符合CIE的特征，也经过一系列检查排除了缺血性脑卒中、脑出血、空气栓塞、血管内膜夹层等其他并发症，同时经三甲医院神经内科主任医师会诊考虑为CIE，表现为TGA，虽然没有典型影像表现，但是认为可能是CIE的少见表现。

CIE可发生在使用碘对比剂的各种场景，与静脉注射相比，直接动脉内注射（如在神经介入和心血管手术中）有更高的CIE风险，且更容易发生在注射对比剂的血管区域，如脑血管造影比冠状动脉造影的CIE发生率更高，直接给药到后循环是发生CIE皮质盲的危险因素［6］。Yildiz等［7］报道了1例行冠状动脉、左心室及主动脉弓造影术后出现部分性遗忘的患者。该作者认为行左心室及主动脉弓造影使更多的对比剂直接进入脑循环，导致血脑屏障破坏，促使CIE发生。本文报道的患者5年前曾行冠状动脉造影，当时未发生CIE。本次因考虑肥厚型心肌病，在冠状动脉造影的基础上加行了左心室造影，术后40 min左右患者出现遗忘表现。

另外，对比剂的类型、浓度和使用剂量也与CIE发生率有关，其中高渗、离子型对比剂、浓度高和大剂量使用与CIE的高风险相关［1］。推测其病理生理学机制是对比剂的直接神经毒性，导致血脑屏障破坏和内皮功能障碍，对比剂在脑实质和蛛网膜下腔渗漏。高渗透压作用于大脑小动脉、毛细血管和小静脉的内皮细胞，导致内皮细胞收缩和细胞的紧密连接分离，血脑屏障中断，从而使对比剂流入血管外腔室促进CIE发生。本例患者5年前行冠状动脉造影时使用的是等渗的碘克沙醇（约15 ml）未出现CIE，而本次使用的是低渗的碘帕醇（约50 ml），因渗透压更高、剂量也更大出现了遗忘表现。

TGA是一种记忆障碍，是Fisher［8］定义的一种特殊类型的记忆障碍，其特征是持续数小时的遗忘症。TGA的病因和发病机制尚不明确，可能假说有缺氧-缺血事件，但仅有少部分患者磁共振弥散加权成像发现新发缺血梗死病灶，此外还有偏头痛相关机制、脑静脉血流异常、心理因素和突发事件、痫性活动等。推测本例患者可能是由于对比剂的直接毒性作用或其在脑循环中缓慢流动引起内侧颞叶短暂性功能障碍和神经损伤所致，海马体是主要受累部位［9］。血流迟缓可能归因于血管造影检查带来的情绪应激释放肾上腺素，导致血小板激活、血小板功能障碍，同时对比剂黏滞度高，从而引起脑循环血流缓慢和内侧颞叶功能障碍导致TGA，本病例属于该类型。

综上，CIE的危险因素包括可能造成血脑屏障受损的各种情况，如直接脑血管造影或其他使碘对比剂更多进入脑循环的操作、高渗对比剂、离子型对比剂、碘浓度高和大剂量使用等。其中TGA是一种更为罕见的表现形式，目前鲜有报道。介入医师需提高认识，以防误诊导致不必要地使用对比剂行进一步检查及侵入性或非侵入性干预（如溶栓等）造成额外损伤。

致谢 特别感谢我院颜红兵教授对于本文严谨客观的专业指导，同时感谢华中科技大学协和深圳医院神经内科杨春水主任医师对于本病例的诊断及治疗给予及时专业的指导和帮助。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突