单中心经静脉拔除心脏植入式电子装置电极导线的回顾性分析

王建华 孙璐 徐健 李述峰 曹威

随着我国人口老龄化，安置心脏植入式电子装置（cardiac implantable electronic device，CIED）的数量不断增加，出现导线相关问题（导线感染、导线断裂、血管闭塞等）需拔除电极导线的病例亦日益增加。由于拔除CIED电极导线的风险高、难度大，目前国内仅有少数医院开展此手术，而电极导线与心肌组织或静脉系统粘连更增加了手术难度。本研究纳入2018年1月至2021年8月经静脉拔除46根CIED电极导线进行回顾性研究，分析总结影响导线粘连及拔除的相关因素，并对术中不同情况采取的相应拔除策略进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析 2018年1月至2021年8月就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院行CIED电极导线拔除术患者36例，拔除原因分别为导线废弃28例，起搏器囊袋感染4例，静脉狭窄/闭塞需经此静脉再次植入新电极3例，导线穿孔1例。共计拔除电极导线46根，电极导线植入时间为（91.95±48.71）个月，其中心房电极12根（26.1%），心室电极32根（69.6%），除颤电极2根 （4.3% ）。所有入选患者均符合起搏装置拔除Ⅰ类适应证［1］。该研究方案得到哈尔滨医科大学附属第二医院伦理委员会的批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 拔除方法

所有入选患者术前均完善血常规、尿常规、便常规、血生化、凝血、心电图、胸部正侧位X线、经胸超声心动图及起搏器程控等检查，CIED感染患者另需完善血培养及药敏。

术前应评估与手术并发症及长期死亡率相关危险因素［1］。起搏器依赖患者，需右侧股静脉植入临时起搏电极。术中腋静脉穿刺后行腋静脉及锁骨下静脉造影，X线透视下观察电极导线形态是否正常，血管狭窄与闭塞情况，并考虑术中面临桥接或临时通路选择问题。采用间接程序模型评估粘连是否存在及其位置，当徒手拔除失败视为至少有1处粘连。术者继而评估使用机械扩张期间鞘管推进的难度，当鞘管推进需要在1个部位进行1 min以上时，该部位被定义为纤维粘连的局部区域［2］。导线途经锁骨下静脉与上腔静脉交界、上腔静脉、上腔与心房交界、三尖瓣环处应尤为注意，因此处易与心肌组织或静脉系统粘连。首选经上腔静脉路径拔除：从原CIED囊袋路径，分离脉冲发生器与电极，游离电极至静脉穿刺入口。除美敦力3830电极外，其余导线可经“中心腔”送入普通钢丝至远端支撑后直接拔除，如阻力过大可使用锁定钢丝。将锁定钢丝（COOK公司）送入电极头端固定，直接牵拉并逐渐加力，结合影像经静脉路径取出。若电极导线与组织粘连严重，可试用Evolution机械鞘管拔除（COOK公司），通过外鞘管保护血管组织，内鞘管旋转切割将电极导线与周围组织分离。如遇导线断裂、锁定钢丝无法通过或电极导线头端已游离于心腔内，但与三尖瓣、静脉或其他导线等粘连而无法经上腔静脉拔出时，可尝试经下腔静脉补救拔除：穿刺右侧股静脉，送入长导丝，延长导丝送SWARTZ长鞘管至右心房，沿SWARTZ长鞘管送入抓捕器，在多体位透视下抓取电极后固定，离断电极导线上腔端后回撤抓捕器，将电极收入长鞘管中撤出体外。

1.3 手术成功及并发症定义

根据2017年美国心律学会CIED导线管理专家共识［1］的描述，手术完全成功定义为拔除所有电极导线，无手术相关永久致残性并发症或与手术相关的死亡发生。临床成功定义为拔除所有的电极导线，或残留部分电极导线（＜4 cm ）但不影响预后。失败定义为无法达到完全成功及临床成功，造成永久性的并发症或发生手术相关的死亡。主要并发症定义为致死性并发症或死亡；次要并发症包括手术相关的不良事件需要药物或者介入干预，但不会显著影响患者生存质量。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；用［例（%）］对计数资料进行描述，计数资料组间频数比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。使用二元Logistic回归分析构建导线粘连及拔除失败的风险模型。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，R OC）曲线以获得单个危险因素对电极导线粘连的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料

36例患者中男1 7例（47.2%），平均年龄为（64.92±10.91）岁，多数患者合并冠心病、高血压病、糖尿病等基础疾病；9例（25.0%）心力衰竭伴室内传导阻滞患者选择植入心脏再同步起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker，CRT-P）或心脏再同步除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），余大多数因病态窦房结综合征或房室传导阻滞植入CIED（表1）。拔除46根电极导线，其中主动电极40根（87.0%）、被动电极5根（10.9%）、左心室冠状窦电极1根（2.2%）；其中，徒手拔除27根（58.7%），锁定钢丝锁定后拔除10根（21.7%），使用机械切割鞘管拔除7根（15.2%），2根（4.3%）通过下腔回收装置拔除；经上腔静脉路径拔除44根（95.7%）电极导线，2根（4.3%）经下腔静脉路径拔除。最终完全成功拔除37根（80.4%），临床成功拔除3根（6.5%），成功率87.0%。住院期间无死亡病例，电极拔除术次要并发症发生率为2.8%［1例患者术中突发胸闷胸痛、恶心，血压降至60/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），超声心动图示心包积液，立即给予剑突下心包穿刺抽出不凝血30 ml，血压恢复120/80 mmHg］，无主要并发症发生。

表1 36 例患者基线资料Table 1 Baseline information on 36 patients

2.2 研究结果

2.2.1 不同因素下电极导线与心肌组织或静脉系统粘连概况 根据电极导线是否与心肌组织或静脉系统粘连，分为与心肌组织或静脉系统粘连组14例，未与心肌组织或静脉系统粘连组22例。两组患者年龄、性别、基础疾病、临检指标、美敦力3830电极及上腔静脉电极数目比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），而电极导线植入时间的差异有统计学意义（P=0.040），植入时间越长，导线粘连的可能性越大（表2）。

表2 不同因素下电极导线粘连情况Table 2 Adhesion of electrode leads under diff erent factors

2.2.2 不同情况下电极导线拔除结果 根据是 否成功拔除电极导线分为成功组40根和失败组6根。两组患者在电极导线植入时间、固定类型、植入位置、CIED是否感染、拔除途径及工具的使用上 ，差异均无统计学意义（均P＞0.05），在是否与心肌组织/静脉系统粘连方面的差异有统计学意义（P=0.028）。粘连的电极导线拔除失败的可能性大（表3）。

表3 不同情况下电极导线拔除结果Table 3 Results of electrode lead removal under diff erent conditions

2.2.3 二元Logistic回归及ROC曲线分析 结合临床因素进一步将统计学有意义的变量纳入二元Logistic回归分析，最终得到的风险模型具有统计学意义。结果显示：植入时间是电极导线发生粘连的危险因素（OR1.05，95%CI1.02～1.08，P=0.004），而粘连的导线则极大增加了拔除失败的风险（OR10.36，95%CI1.09～98.19，P=0.041）。ROC曲线分析显示：植入时间可独立预测电极导线粘连且效能较高，曲线下面积为0.84（95%CI0.73～0.95），P＜0.01，截断值＞78个月，敏感度为0.94，特异度为0.61（图1）。

图1 电极导线植入时间预测电极导线发生粘连的受试者工作特征曲线Figure 1 ROC curve analysis of electrode wire implantation time on electrode wire adhesion

3 讨论

植入电极导线被纤维结缔组织包绕后常与心肌组织或静脉系统粘连，所以拔除电极导线是一项风险很高的有创性治疗手段，可引起心律失常、心脏破裂或肺栓塞等临床并发症发生，严重者可致患者死亡［3-4］。故拔除电极导线需多学科协作，麻醉科监测患者生命体征、掌握麻醉深度、做好复苏及输血准备，心外科到场及时处理拔除过程中可能的严重并发症，普通外科指导术区消毒、囊袋清理等筹备工作，感染科明确抗生素的合理应用，影像科可初步评价心脏功能及手术难易程度。术前应备有合适的器械装备，并根据各中心团队经验及临床指南制订合适的拔除策略，术后做好预防感染创面护理工作。

目前拔除电极导线主要有经上腔静脉路径和下腔静脉路径两种方法［5］，本研究中首先采用经上腔静脉路径拔除电极导线（包括使用E volution机械鞘管）共44根，成功拔除38根，上腔静脉拔除成功率达86.4%，对于上腔静脉未能拔出的2根电极导线经下腔静脉拔除（使用Snare装置），均获得成功。6根电极导线拔除失败，其中1根双线圈除颤电极拔除后发生心脏穿孔，余5根因导线与三尖瓣和（或）心肌组织/静脉系统粘连较重，考虑患者高龄且缺乏更为高级的拔除工具，在徒手拔除电极导线失败后，衡量风险与获益决定将电极导线包埋固定。拔除双线圈除颤电极时发生心脏压塞的风险更高，其主要原因在于双线圈除颤电极更容易与心肌组织或静脉系统发生粘连［2］，且植入位置通常为右心室心尖，此处室壁较薄进一步增加了心脏穿孔的风险。临床实践中如面临复杂病例，应用Evolution机械鞘管时需注意：（1）全程锁定钢丝进入远端再锁定，充分发挥其铆钉作用；（2）锁定钢丝与外层硅胶管固定时应避免形成褶皱而影响推进；（3）主动电极导线分为两类，如为钢丝支撑电极需释放螺旋减轻阻力，而3830电极螺旋固定可直接旋转电极体拔除；（4）机械鞘管前向推进时尽量保持电极导线与机械鞘管同轴。当需要拔除多根、断裂或右侧植入电极时可用Snare技术，如需彻底移除电极或双线圈除颤电极拔除时则不推荐下腔辅助装置。

Segreti等［2］和Lewis等［6］报道了致密粘连和钙化的纤维性病变显著影响导线拔除的难度，而粘连部位通常发生在静脉入口、上腔静脉和心肌与电极导线接触位置。除了导线与心肌组织或静脉系统粘连外，导线之间的粘连也常发生，进一步增加了导线拔除的复杂性。研究表明，植入时间较长的导线、被动电极或双线圈除颤电极更易发生粘连，而使用聚四氟乙烯涂层的电极导线或经缝隙填充技术处理后的除颤电极则不易与上腔静脉和心肌组织粘连。本研究将患者年龄、性别、常见疾病、低密度脂蛋白胆固醇、血浆纤维蛋白原等临床指标纳入比较范围，得出导线粘连与植入时间相关，这与Segreti等［2］和Lewis等［6］得出结论一致。目前已有成熟经验的中心将拔除的导线分类，分析得出电极导线成功拔除与电极部位和拔除途径均无相关性［7］，本研究与其结论一致。而拔除结果与是否粘连相关性显著，与心肌组织或静脉系统粘连的电极导线拔除失败的可能性大。值得注意的是，生理性左束支区域起搏（left bundle branch pacing，LBBP）近些年开始逐渐流行，目前普遍未到更换周期。未来LBBP电极拔除可能面临单独问题，美敦力3830电极无法使用锁定钢丝，且LBBP较右心室间隔部起搏电 极植入普遍更深，所以LBBP是否会对电极拔除造成影响需要进一步评估。目前有研究表明Micra无导线起搏器植入手术操作相对简便、微创，手术成功率高、时间较短，安全性高，起搏参数稳定［8］，或能为电极拔除高危患者提供新选择。另外在植入相关的并发症中，虽然电极损伤心脏血管的发生率较低，但发生后可引起夹层、急性心肌梗死、心脏压塞、动脉瘤及动脉瘘等严重并发症及临床后果，亦应引起临床医师的高度重视［9］。

本中心开展电极导线拔除与再植入工作时间较短、病例较少，故研究在进行统计学分析时难免遗漏有潜在意义的风险因素。即使拔除结果相对令人满意，但仍需锐意进取，不断积累经验为患者带来更好的获益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突