20例原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤临床分析

程平 王秋香 程辉 邹亮

原发性胃肠道淋巴瘤(PGIL)是起源于胃肠道黏膜下层及黏膜固有层淋巴组织的恶性肿瘤,是发病率最高的原发结外非霍奇金淋巴瘤(NHL)。随着生活水平的提高及医疗技术的不断进步,PGIL的发病率逐渐增高,其临床表现无明显特异性,确诊较困难,治疗手段无统一标准,预后差异较大。本研究回顾分析我院近5年来诊治的20例原发性胃肠道NHL(PGI-NHL)患者的临床资料,总结其临床特点,以期为临床诊疗提供一定的指导和参考。

对象与方法

1.对象:2015年4月～2020年2月在我院确诊的PGI-NHL患者20例。纳入标准:(1)初次诊断;(2)病理分型明确;(3)符合PGI-NHL的诊断标准[1]。本研究经我院伦理委员会审核批准,所有患者均知情同意。

2.方法:收集所有患者的一般资料[性别、年龄、临床表现、病变累及部位、幽门螺杆菌(Hp)检测结果、病理类型、临床分期及危险评分]、确诊方法[胃镜检查、肠镜检查、剖腹探查、粗针穿刺活组织检查(简称活检)]、主要治疗方法[抗Hp治疗、化疗、靶向药物治疗、手术治疗、自体造血干细胞移植(ASCT)、嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)免疫治疗]、疗效及随访结果。按照Lugano分期系统进行临床分期,并根据国际预后指数(IPI)进行评分。

结 果

1.一般资料:20例患者中男10例、女10例,男女比为1∶1,年龄23～76岁,年龄中位数为58岁。临床表现:腹胀12例(60%)、腹痛11例(55%)、腹部包块3例(15%)、黑便3例(15%)、腹泻1例(5%)、发热1例(5%)。病变累及部位:胃12例(60%)、回盲部5例(25%)、十二指肠4例(20%)、乙状结肠1例(5%)、升结肠1例(5%),胃肠同时受累1例(5%)。Hp检测结果:阳性5例(25%)、阴性15例(75%)。病理类型:B细胞NHL(B-NHL)18例(90%)、T细胞NHL(T-NHL)2例(10%),且均为肠病相关T细胞淋巴瘤(EATL)2型。临床分期及危险评分:Lugano分期Ⅰ期3例(15%)、Ⅱ期4例(20%)、Ⅲ～Ⅳ期13例(65%),IPI评分低中危(0～3分)12例(60%)、高危(4～5分)8例(40%)。

2.确诊方法:通过内镜下(胃镜、肠镜)活检为主要确诊手段16例(80%),通过剖腹探查确诊3例(15%),通过活检确诊1例(5%)。

3.主要治疗方法:抗Hp治疗5例(25%)、靶向药物治疗(CD20单克隆抗体、组蛋白去乙酰化酶抑制剂)联合化疗或单纯化疗(化疗方案主要包括CHOP、miniCHOP、COP、DA-EPOCH、DHAP、CDOP、GemOx)17例(85%)、手术治疗(肠穿孔修补术)1例(5%)、ASCT 3例(15%)、CAR-T免疫治疗1例(5%)。对于高危患者,常规行腰椎穿刺及鞘内注射,间断予大剂量甲氨喋呤(HD-MTX)进行全身化疗。

4.疗效及随访结果:多数患者(17例,85.0%)均接受全身化疗,且均联合靶向药物(利妥昔单抗或西达苯胺)治疗,其中通过一线R-CHOP/CDOP方案化疗后,12例(70.6%)达完全缓解(CR);1例(5.9%)采用二线化疗后,出现肠穿孔,总生存期(OS)为2个月;1例(5.9%)采用一线化疗达部分缓解(PR)后短期内进展,二线化疗后序贯行ASCT治疗,疾病仍无法控制,OS为9个月。1例(5.9%)复发难治患者更换二线化疗达CR,行ASCT联合CAR-T免疫治疗后目前仍存活。2例EATL患者中1例一般情况差,仅接受支持治疗,最终因肠穿孔死亡,OS为1.5个月;另1例诱导化疗过程中出现肠穿孔,经外科急诊手术后姑息治疗,OS为6个月。20例患者中1例(5%)在确诊11个月后因继发第二肿瘤(胰腺癌)死亡。

讨 论

PGIL是最常见的原发结外淋巴瘤,多见于50岁以上,男性略多于女性。PGIL受累部位以胃最为常见,其次为小肠和大肠,食管较为罕见。PGIL的病理类型多为NHL,霍奇金淋巴瘤(HL)极为少见。超过60%的PGIL为B细胞来源,最常见的病理亚型是弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)。PGIL临床表现无特异性,早期症状常不明显,全身状况相对较好。腹痛、腹胀可能为PGIL最为常见的临床症状,有时也以胃肠出血、肠梗阻、胃肠穿孔、肠套叠等急腹症为首发表现。本研究20例患者年龄中位数为58岁。男女比1∶1,消化道多个部位均可累及,但仍以胃部累及最常见;病理类型均为NHL,其中仅2例为T-NHL;腹胀、腹痛为主要临床表现,部分患者还表现为腹部包块、腹泻、黑便、发热等。这与相关文献报道基本一致[1]。

内镜下活检或CT引导下肿物穿刺活检术是临床确诊PGIL最主要的手段。然而,对于内镜检查取材极为困难的PGIL患者(尤其是肠淋巴瘤),手术干预往往成为首选甚至是唯一选择。剖腹探查可使医生获得足够诊断的完整标本,但手术同样可带来诸如短肠综合征、严重消化道功能障碍、肠道感染等并发症。本研究多数患者通过内镜下(胃镜、肠镜)活检确诊,3例通过剖腹探查确诊,1例通过粗针穿刺活检确诊。由此可见,临床上诊断PGIL并非易事。

Hp是PGIL致病因素之一,其中尤其与胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的发生高度相关。本研究中,5例Hp阳性的PGIL患者均进行标准抗Hp治疗,联合或不联合全身化疗,均取得CR的治疗效果,在一定程度上也说明清除Hp对治疗Hp阳性的PGIL有积极作用。淋巴瘤作为一种全身性疾病,通常只在合并急性出血、胃肠穿孔等严重并发症时才考虑手术治疗。有关文献报道约46%～91%的肠病相关T细胞淋巴瘤(EATL)患者接受过手术治疗,其中30%～70%进行了急诊手术,小肠穿孔发生率为23%～50%,肠梗阻发生率为0～30%[2]。本研究中有3例患者出现了肠穿孔,且最终都在半年内死亡。有研究表明,Lugano分期、IPI评分、病理类型是影响PGIL患者OS的独立危险因素[3]。本研究结果显示,侵袭性更强、IPI评分更高、临床分期更高的PGIL患者,其预后显著更差,与上述研究结论高度一致。

研究表明,R-CHOP相比CHOP方案可显著提高原发性胃DLBCL的CR率及5年OS[4]。本研究有16例B-NHL患者均接受包含CD20单抗的靶向治疗,其中12例获得CR。西达苯胺是具有亚型选择性的组蛋白去乙酰化酶抑制剂,但应用于PGIL的疗效尚无大型前瞻性研究加以证实。本研究中1例ETAL患者在CDOP方案基础上联合西达苯胺靶向治疗,但似乎并未改善其预后。ASCT在PGIL中的地位目前仍存在争议,但已有研究表明对于高危、复发难治的PGIL,ASCT可显著改善预后[5]。本研究中3例患者接受ASCT治疗,无移植死亡患者,仅1例随访1年后仍存活。ASCT在改善高危、复发难治PGIL预后价值仍需更大样本量研究证实。近年来,CAR-T免疫治疗因在B细胞淋巴瘤治疗中的巨大潜力,迅速成为研究热点[6]。本研究中,1例患者(弥漫大B细胞淋巴瘤,GCB型,Ⅳ期,IPI评分4分,高危组)接受ASCT治疗后序贯CAR-T治疗,未发生严重不良事件,随访1年后仍存活,疾病状态为CR。值得注意的是,有1例患者在治疗后继发胰腺癌而死亡,PGIL在治疗后继发第二肿瘤也将成为一个临床医生不容忽视的问题[7]。

本研究入组患者基础情况不一,病理分型及疾病特征差异性较大,治疗方法也千差万别。但PGIL在整体淋巴瘤中的发病率并不高;本研究仅入组20例患者,为小样本回顾性研究,故未能对入组病例根据不同临床特点、病理分型、治疗方法进行再分组并进行多因素统计学分析。临床上对于PGIL患者,建议在明确诊断后制定个体化治疗方案。