急性肺栓塞合并卵圆孔未闭并发脑梗死一例

余丽娟 程愿玲 雷雨蒙 金志刚

患者,女,77岁,因“呼吸困难3小时”于2020年9月29日10点5分由120救护车送至我院急诊科就诊。患者3小时前无诱因出现呼吸困难,伴胸闷、心慌、气促,活动后加重。急查心电图提示心房颤动,为进一步诊治收入我科。既往史:高血压病1级2年余;持续性心房颤动1年余,未规范服药。体格检查:T 36.5 ℃,P 98次/分,R 20次/分,Bp 130/82 mmHg,脉搏氧饱和度(SpO2) 85%。神志清楚,唇稍绀,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,HR 114次/分,律不齐,双下肢水肿且右下肢明显,余无异常。入院后辅助检查:血气分析: pH 7.50(7.35～7.45,括号内为正常参考值范围,以下相同),动脉血二氧化碳分压30 mmHg(35～48 mmHg),动脉血氧分压37.0 mmHg(83.0～108.0 mmHg),乳酸2.3 mmol/L(0.5～2.2 mmol/L),动脉血氧饱和度77.0%(95.0%～98.0%);D-二聚体3.97 mg/L(0～0.55 mg/L),活化部分凝血活酶时间18.1 s(21.0～36.5 s);N末端B型利钠肽原7 190 pg/ml(<500 pg/ml);高敏肌钙蛋白Ⅰ、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶均正常。双下肢血管彩超示右侧胫后静脉及肌间静脉内血栓形成。心脏彩超示左房及右心增大,三尖瓣中度关闭不全,轻-中度肺动脉高压,卵圆孔未闭(PFO,2 mm),心律失常(图1)。急诊行CT肺动脉血管造影检查示左、右肺动脉主干及分支内散在充盈缺损,诊断肺栓塞(图2)。结合患者病史、体格检查及辅助检查结果,诊断为:1.急性肺栓塞;2.心房颤动。予低分子肝素钠每次4 000 U,每日1次,皮下注射抗凝治疗后,患者低氧血症持续不缓解,行溶栓治疗(半量溶栓剂阿替普酶60 mg静脉注射)。溶栓结束85 min后,患者出现呼之不应,气促等不适。体格检查:SpO295%,Bp 150/70 mmHg,浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈软,口角向右侧歪斜,左侧鼻唇沟浅,左侧病理征(+)。2020年9月30日11点30分复查肺动脉CTA示右肺动脉主干、左肺动脉主干及分支较前明显充盈,肺栓塞较前好转(图3),颅脑CT未见脑出血。1天后患者神志转清醒,左侧偏瘫,左侧肢体肌力0级,患者家属要求转上级医院继续治疗。2020年10月5日上级医院复查颅脑CT示右侧大面积脑梗死(图4),于同济医院ICU治疗1周后病情平稳出院。1年后随访,患者言语不清、左侧偏瘫(左上肢0级,左下肢1级),规律使用艾多沙班(每次30 mg、每日1次)口服抗凝治疗,未再次发生栓塞或出血等事件。

图1 2020年9月29日患者心脏彩超结果:房间隔中部见左向右斜行过隔血流信号 图2 2020年9月29日患者肺动脉CTA检查结果(治疗前) 图3 2020年9月30日患者肺动脉CTA检查结果(治疗后) 图4 2020年10月5日患者颅脑CT检查结果

讨 论

急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症最严重的表现形式,在心血管死亡原因中位列第3,仅次于冠心病和脑卒中[1]。肺栓塞发病具有多样性,且病情危重,因此肺栓塞的诊断、危险分层及治疗对改善预后具有重要意义[2-4]。对于非低危组肺栓塞患者,溶栓是主要治疗方案,肺栓塞溶栓治疗的并发症主要为出血性疾病[5],出现急性脑卒中临床上较为少见,易被误诊和漏诊,急诊颅脑CT可鉴别脑出血。

PFO在成人中发病率为25%[6],是人群中最常见的心脏结构异常,经食管超声心动图(TEE)结合右心声学造影是诊断PFO的金标准[7-8]。PFO一般不开放,右心房压力增加时PFO会有一过性从右向左分流。PFO最常见的并发症是脑梗死,为PFO开放时随右向左的一过性血流,静脉系统的栓子通过PFO进入动脉系统后堵塞脑血管。这种栓塞也称反常栓塞,多发生于咳嗽、做Valsalva动作等增加腹压等动作时。同时有研究显示,PFO引起的反常栓塞是急性肺栓塞患者脑梗死风险增加的潜在机制[9]。本例患者经胸彩超发现PFO,可见右向左分流。患者于肺栓塞溶栓后出现意识障碍,经颅脑CT明确为脑梗死,结合患者有肺栓塞及下肢深静脉血栓形成,考虑为溶栓后下肢静脉血栓部分溶解脱落,推测是急性肺栓塞时肺循环阻力增加,肺动脉压升高,右心压力持续升高,下肢静脉系统脱落的栓子由右向左分流进入左心系统,导致的反常栓塞。患者肺动脉CTA可排除肺动静脉瘘、肺动静脉畸形等心外分流[10]。心房颤动是脑梗死的独立危险因素,未行抗凝治疗的房颤患者有左心耳血栓的可能[11]。因本例患者未行TEE,无法明确是否存在心房附壁血栓及溶栓后左心房血栓脱落导致脑梗死的可能;同时患者血流动力学较稳定,暂不考虑低血压引起的脑灌注不足及脑动脉狭窄等。

综上,本例患者临床证据更支持反常栓塞所致的脑梗死。急性肺栓塞患者病情多变,致残率和死亡率高,合并PFO患者需警惕反常栓塞的发生。脑梗死的病因部位及范围对患者预后,尤其是生活质量方面有重要影响。急性脑梗死患者推荐溶栓、抗凝治疗或手术取栓,本例患者此前已行肺栓塞溶栓治疗,遂继续抗凝治疗。患者有PFO合并心房颤动,家属拒绝后续行卵圆孔封堵术等,长期抗凝是减少再发脑卒中的有效治疗方案[12]。目前国内外关于肺栓塞患者溶栓后发生脑梗死的案例较少见,也暂无统一长期抗凝方案,需要进行更多的研究探讨。