张超教授运用疏肝健脾法论治胆囊切除术后腹泻经验浅析

李瑞莹 吕娇 冯少扬 张卓 张超

【摘要】胆囊切除术后腹泻（PCD）是胆囊切除术后最常见的并发症，且发病率逐年升高，西医对此病的疗效不尽如人意，中医药对于本病的治疗优势日益凸显。导师张超教授根据多年从事消化病科研及临床工作经验，溯源晰本、整体辨析可知实则是因“肝之疏泄太过”而起，病机乃“肝郁乘脾”，张超教授以疏肝健脾法治疗PCD疗效显著，同时能提高PCD患者的生活质量及改善心理问题，临床遣方用药经验值得学习和推广。

【关键词】胆囊切除术后腹泻；疏肝健脾；经验传承

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）09-0071-04

Analysis of Professor Zhang Chaos Experience in Treating Post-Cholecystectomy

Diarrhea with Soothing Liver and Strengthening SpleenLI Ruiying1LV Jiao1FENG Shaoyang2ZHANG Zhuo1ZHANG Chao1△

1．Yunnan Key Laboratory of Dai and Yi Medicines，Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650500，China；

2．Lincang Hospital of Traditional Chinese Medicine ，Lincang 677000，ChinaAbstract：Post-cholecystectomy diarrhea（PCD）is the most common complication after cholecystectomy，and the incidence rate is increasing year by year．Based on his many years of experience in research and clinical work in digestive diseases，his supervisor，Professor Zhang Chao，traced the source and analyzed the whole to see that it was actually caused by “excessive stagnation of the liver”，and the pathogenesis was “liver stagnation multiplied by the spleen”．Soothing the liver and strengthening the spleen has a remarkable curative effect in the treatment of PCD，and at the same time can improve the quality of life and improve the psychological problems of PCD patients．

Keywords：Diarrhea After Cholecystectomy；Soothing the Liver and Strengthening the Spleen；Inheritance of Experience

隨着生活水平的提高，人们的饮食日渐丰富，其中不乏肥甘厚腻辛辣刺激之品，加之生活压力大，作息时间不规律，现患胆石症的人数越来越多。随着科学技术的进步，胆囊切除技术逐步成熟，在临床应用范围越来越广，以胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎等为代表的胆囊疾病以胆囊切除术为首选治疗措施［1］。胆囊切除术后腹泻（post-cholecystectomy diarrhea，PCD）是胆囊切除术后最常见的并发症之一，临床中患此病之人日渐增多［1］。国内外对此病的病因及发病机制暂无明确的定论，目前认为是有三个方面：一是术后胆汁排入肠道的节律与流量失调，使得过多的胆盐进入结肠，从而加快结肠的蠕动致使出现水样便［2］；二是肠腔中的厌氧菌可作用于肠道的胆盐，不仅加快结肠蠕动还可抑制结肠吸收水分［2］；三是术后肠道胆汁酸吸收过多，由于括约肌的功能障碍导致胆道压力升高，胆汁排空的速度减慢，从而导致肠道中不断有胆汁输入，使得肠内环境PH下降，尤其是脱氧胆酸和鹅脱氧胆酸的过度吸收刺激肠黏膜分泌水分和电解质增多，导致应激性肠道蠕动增加，进食脂肪类食物后，由于缺乏胆汁协助消化、吸收，可导致脂肪泻［3］。本病自得病后病势缠绵，常常会转化为慢性腹泻，给患者的工作学习生活带来严重影响，甚至有的患者会出现不同程度的心理焦虑，及时有效地治疗此病可不同程度提高患者的生活质量及缓解患者的内心焦虑，所以积极治疗尤为重要［4］。西医常常以通过补充消化酶、保护肠道黏膜屏障、促进胆汁排泄为主的西药治疗此病［5-7］，但有效性低且复发率高，中医通过望闻问切、辨证论治、对症用药以调节阴阳五行的动态平衡为特点的中医药，在治疗胃肠病方面具有不可替代的优势［8］。

张超教授系云南中医药大学教授、主任医师，硕士研究生导师，云南省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证数十年，学验俱丰，对于PCD的治疗积累了丰富的经验，余有幸跟师学习，现将其运用疏肝健脾利胆法治疗PCD的辨治思路介绍如下，以供同道交流。

1溯源晰本

中医学没有“胆囊切除术后腹泻”这一病名，根据其临床特点，多按“泄泻”辨证治疗，多采用健脾、益气、温肾、涩肠止泻等治法。《类经·藏象类》言“胆附于肝，相为表里”，《脉经》曰“肝之余气，泄于胆，聚而成精”，肝胆为表里，一阴一阳，肝之精气化生为胆汁，贮藏于胆囊，在肝气的疏泄作用下，胆汁排泄进入小肠，以促进水谷精微的消化吸收。《血证论·脏腑病机论》言“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”，胆附于肝，肝气升发，胆气下降，升降相随，气机畅通，而胆囊切除术后，胆囊缺失，使肝之余气无所贮藏，排泄障碍，横逆犯脾，纳运失常，气机失调，清浊不分，发生泄泻。故张超教授提出肝之疏泄太过乃胆囊切除术后腹泻之源。

2辨因辨病

中医学认为本病由外邪、饮食、情志等因素诱发，大多因脾虚运化功能失调使湿邪加重，小肠分清泌浊的功能失调，大肠的传导功能失司所致。《景岳全书·泄泻》载“泄泻之本，无不由于脾胃”，《医宗必读》中言“无湿不成泻”，脾胃气机失调，纳运失司，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，湿浊内生，混杂而下，发为“泄泻”。吴鹤皋说“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”［9］，《临证指南医案》云“风木过动，则中土必受戕，不能御其所胜”，胆囊切除术后，肝之精气化生胆汁功能失常，肝气疏泄太过横逆于中，横悍逼迫之势脾胃无法抵抗，以致肝风彪悍放肆，肝木胜脾土虚，则产生湿与泄。脾为气血生化之源，脾气旺盛则气血生化有源，肝得血养而柔顺，胆有所藏，则疏泄有常；而脾胃虚弱，中焦化生营血不足，则肝血亏虚，进一步加重肝气横逆，病情迁延不愈而致泄泻。张超教授认为PCD虽亦属因脾胃运化失调而致泄泻，但究其起病之源乃肝之疏泄太过，而肝郁乘脾为病机关键。

3治疗之法

脾虚湿盛乃是泄泻的重要发病机制，但胆囊切除术后腹泻是因肝风内扰脾胃导致脾虚，单用健脾药物疗效欠佳。胆为六腑以通为用，以降为顺，术后胆囊缺如，肝胆一升一降的功能受损，虽然脾胃是气机升降的枢纽，但肝气疏泄不仅能直接影响脾气升胃气降的稳定运动，还可影响食物的消化及水谷精微的吸收。综上所述，张超教授认为胆囊切除术后腹泻的治疗应从“肝脾”论治，调治木郁，健化脾运，则木达土厚，而诸症自愈。

4用药特点

张超教授结合自身临床经验，将六君子汤与民族药合用，取名为益脉泻心汤，具有疏肝利胆、健脾渗湿的功效。组方：北沙参30 g，黄芪30 g，炒白术15 g，茯苓30 g，陈皮15 g，法半夏15 g，葛根30 g，白芷15 g，防风15 g，滇威灵仙30 g，兰花参15 g，仙鹤草40 g，煅牡蛎30 g，重楼10 g，马蹄香15 g，甘草10 g。本方具有以下两大特点。

一是结合使用民族药，如方中的滇威灵仙、兰花参、重楼、马蹄香。滇威灵仙又名小黑药、具有健胃消食、活络止痛的功效；云南少数民族多用其治疗胃肠疾病，如白族用小黑药10 g，仙鹤草15 g，钩苞毛大丁15 g，葛根30 g治疗慢性肠炎、腹泻［10］383。兰花参又名蓝花参，具有平肝解郁、益气健脾的功效；云南民间使用鸡肝散果实6 g，蓝花参6 g研粉炖鸡蛋或炖肉服以治疗腹泻［10］2574。重楼又名七叶一枝花，具有健胃止痛的功效；云南佤族使用伞草（七叶一枝花）30 g，南木香20 g，取干品，焙黄，研成粉末，每日3次，每次5～10 g，溫开水送服治疗慢性结肠炎、腹泻［10］43。现代药理研究［11］表明重楼具有抑菌、止痛、保护肝脏等作用。马蹄香又名蜘蛛香，具有理气健脾、止痛止泻的功效；在云南地区大多数的少数民族擅用此药治疗胃肠疾病，如苗族使用马蹄香10～15 g水煎服或温开水吞服治疗肠炎、痢疾；哈尼族使用红豆蔻10 g，云木香10 g，马蹄香15 g，山楂15 g，橘皮10 g，甘草6 g水煎服治疗腹泻；瑶族使用马蹄香15 g在火塘灰中炮熟后煎服以治疗腹痛腹泻；民间使用马蹄香10～15g加红糖适量水煎服治疗感染性腹泻［10］459。现代药理研究［12］表明蜘蛛香在抗焦虑、抗抑郁、保肝、消炎等作用。

二是使用“风药”，如葛根、白芷、防风。一则风药调畅脾胃气机：风药具有升、散等特性，不仅能够宣畅气机，还能够调节气血运行，助中焦脾胃健运［9］。二则风药燥湿，振奋脾阳：风药具有燥湿之性，湿见风则干，湿邪祛除，脾胃纳运功能得以恢复正常，清气上升则泄泻自愈。风药具有燥湿振脾阳促进脾阳运化水谷精微，化生人体之阳气以温化湿邪［13］。三则风药疏肝调肝止泻：《脾胃论》中提出“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用”“肝阳不足不舒，风药疏补之”。风药还具有促进肝之阳气升发的作用，肝气能畅达全身气的运行，肝气升发条达，畅调津液的运行输布，使得肺的通调水道功能恢复，从而泄泻自止［9］。有学者研究［14］发现慢性泄泻与结肠过敏有关，而风类药物具有抗过敏的作用。

5验案举隅

患者任某，女，49岁，已婚。2021年4月27日初诊。主诉：便溏间作6年，加重2个月。病史：患者6年前因“胆囊多发结石”行“胆囊切除术”，术后间断出现便溏，下腹隐痛，大便日行4～6次，质偏稀，味臭秽，量多，自服蒙脱石散治疗，进食后腹痛尤甚，痛即必泻，泻后则舒。近2个月来症状加重，求诊于中医。刻下：大便溏稀，日行4～6次，时有下腹隐痛，无腹胀，无黑便，无黏液脓血，无体重减轻，四肢不温，乏力，性情急躁易怒，偶有口干口苦，食欲不振，夜寐欠安，舌质淡红，苔黄厚腻，脉沉细弱。腹软，无压痛，无反跳痛，未触及明显腹部包块。粪检常规、腹部B超未见明显异常。西医诊断：胆囊切除术后腹泻。中医诊断：泄泻（肝郁乘脾证）。治法：疏肝利胆、健脾燥湿。处方：北沙参40 g，黄芪30 g，炒白术15 g，茯苓30 g，陈皮15 g，法半夏15 g，葛根30 g，白芷15 g，防风15 g，滇威灵仙30 g，兰花参15 g，仙鹤草40 g，煅牡蛎30 g，重楼10 g，马蹄香15 g，甘草10 g。4剂，水煎服，2日1剂，每日分3次服。

2021年5月14日二诊：患者服上方后腹痛减缓，大便不规则，日行3～4次，余症同前。舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。予初诊方去白芷，加焦神曲30 g，8剂，服法同前。

2021年6月1日三诊：患者服上方后便溏改善，有2天大便日行1次。因进食油腻食物，昨日大便6～7次，纳眠可，小便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。予二诊方改仙鹤草50 g，煅牡蛎40 g，8剂，服法同前。

2021年6月15日四诊：患者药后情况尚可，大便日行1～2次，渐成形，纳眠可。舌淡红，苔根薄白腻，脉沉弱。予三诊方继服8剂。

2021年7月2日五诊：患者服药2周，现大便成形，日行1次。予三诊方加干姜10 g巩固治疗。8剂，水煎服，3日1剂，每日分3次服。随访3个月，患者便溏未再复发。

按：该患者有“胆囊切除术”病史6年，胆囊缺如，肝之余气化生胆汁失常，肝之疏泄太过，肝气横逆，肝木风动，袭扰脾胃，而致“泄泻”。本例辨证属肝郁脾虚，自拟益脉泻心汤以疏肝利胆、健脾燥湿。方中疏肝之兰花参，合马蹄香、滇威灵仙共奏疏肝健胃；北沙参、黄芪、仙鹤草补气之品祛邪不伤正；炒白术、茯苓、陈皮、法半夏益气健脾燥湿；葛根、白芷、防风风药轻扬升散，燥湿止泻；健胃止痛之重楼配合仙鹤草、煅牡蛎涩肠止泻；甘草调和诸药。二诊时患者腹痛减缓，便溏减轻，舌苔已退，去方中白芷，加焦神曲芳香理气健运。三诊时患者因饮食不节便溏加重，加煅牡蛎、仙鹤草药量以收涩止泻。五诊时患者诸症渐平，因病程日久，阳气亏损，故加干姜以温中健脾。全方治本同时顾标，使肝气得疏、脾胃得健、气机得调、正气得复，共奏疏肝利胆、健脾止泻之功效。

参考文献

［1］WHITBY J，THOMSON A，GANANADHA S． Mucocele of the gall bladder stump：a cause of post-cholecystectomy syndrome ［J］．Anz Journal of Surgery．2016，86（9）：725-726．

［2］LAMBERTS  M P，LUGTENBERG  M，ROVERS  M M，et al．Persistent and de novo symptoms after cholecystectomy：a systematic review of cholecystectomy effectiveness ［J］．Surg Endosc，2013，27（3）：709-718．

［3］SCIARRETTA  G，FURNO  A，MAZZONI  M，et al． Post-cholecystectomy diarrhea：evidence of bile acid malabsorption assessed by SeHCAT test ［J］．American Journal of Gastroenterology，1992，87（12）：1852-1854．

［4］任彦彦，李生财，张旭彤．中医药治疗胆囊术后腹泻研究进展 ［J］．中医研究，2020，（12）：74-77．

［5］刘灏，刘永伟，彭仁群，等．双歧杆菌四联活菌片对胆囊切除术后腹泻（PCD）患者肠道微生态及胃肠激素的影响分析 ［J］．智慧健康，2019，5（15）：100-101，104．

［6］勾成明．腹腔鏡胆囊切除术后患者给予双歧杆菌三联活菌胶囊的价值分析 ［J］. 海峡药学，2018，30（8）：140-142．

［7］汤朝晖，耿智敏，锁涛，等．胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版） ［J］． 全科医学临床与教育，2018，16（3）：244-246．

［8］侯正军，陈鸿．中医药防治胃肠疾病的优势与进展 ［J］．中医药管理杂志，2016，24（9）：5-6．

［9］田盼盼，钱斐，徐陆周．泄泻从风论治刍议 ［J］．中国民族民间医药，2020，29（12）：86-88．

［10］郑进，张超，钱子刚．云南民族药大辞典 ［M］．上海：上海科学技术出版社，2019：43，383，459，2574．

［11］管鑫，李若诗，段宝忠，等．重楼属植物化学成分，药理作用研究进展及质量标志物预测分析 ［J］．中草药，2019，50（19）：4838-4852．

［12］陈畅，李韶菁，唐仕欢，等．蜘蛛香药理研究进展 ［J］．中国中药杂志，2012（14）：4．

［13］聂源，谢莉莉，吴双梅，等．风药在治疗泄泻中的应用 ［J］．亚太传统医药，2016，12（5）：93-94．

［14］林才志，胡乃强，赵海燕，等．论风药在溃疡性结肠炎中治疗的应用 ［J］．辽宁中医杂志，2018，45（5）：954-957．

（收稿日期：2022-03-04编辑：杜玲玉珊）