农村地区基本医疗服务：现实图景、倾向性特征及方向性展望

杨园争

摘要：农村医疗卫生服务关系到广大农村居民的民生福祉，具有重要的社会意义。文章利用中国社会科学院农村发展研究所乡村振兴数据库2020年调研数据，以白描的手法刻画了农村地区基本医疗保险的覆盖情况，认为其在具备较高的家户覆盖率和个体覆盖率的同时，也呈现出了明显的区域性差异和年龄化差异。在医疗服务方面，文章强调了村卫生室在农村的重要基础性作用并分析了就医者的年龄化特征，最后提出了相应的方向性展望。

关键词：城乡居民基本医疗保险 村卫生室 老龄化

*基金项目：国家社科基金青年项目“智慧医疗可及性的框架构建、指标测度及影响因素研究”（21CGL047）。本文是中国社会科学院农村发展研究所《中国乡村振兴调查研究报告》的阶段性研究成果。

农村地区的基本医疗服务关系到广大农村居民的民生福祉，是推进城乡基本公共服务均等化和实现小康社会的重要抓手。为深入贯彻落实习近平总书记“大兴调查研究之风”的重要指示，全面、客观、准确掌握農村公共服务的基本状况，中国社会科学院农村发展研究所于2020年开展了全国大型农村追踪调查——“中国乡村振兴综合调查”（ChinaRuralRevitalizationSurvey，CRRS），并对农村基本医疗问题给予了重点关注。

乡村振兴数据库2020年调查共覆盖了全国50个县（市）、156个乡（镇），共获得300份村庄调查问卷。调研根据经济发展水平、区域位置以及农业生产情况进行省份的抽样，分别从东部、中部、西部和东北地区随机抽取各地区省份数量三分之一的省份，具体为东部地区的广东省、浙江省和山东省，中部地区的安徽省和河南省，西部地区的贵州省、四川省、陕西省和宁夏回族自治区以及东北地区的黑龙江省等共10省。在各省内部，再根据经济发展水平，按照等距随机抽样的原则确定县、乡、村以及农户，最终获得个体问卷3833份。

本文在此数据基础上，对农村居民的城乡居民基本医疗保险参保情况、保险待遇情况以及日常就医场所选择等现实问题进行刻画，指出了其倾向性特征，并在最后提出方向性展望。

一、农村地区基本医疗服务的现实图景

（一）城乡居民基本医疗保险依旧保持高覆盖率

城乡居民基本医疗保险的“前身”为新型农村合作医疗。在缩小城乡差距的政策思路下，农村基本保险制度与城市相融合，城乡居民基本医疗保险由此产生。2016年《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）指出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

城乡居民基本医疗保险在地方的实践中，基本做到了统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理，在一定程度上提升了农村居民的参保积极性，延续了新农合的高覆盖率，但同时也呈现出了明显的区域性差异和年龄间差异。

1.城乡居民基本医疗保险在被调研地区具有极高的覆盖率。全样本中，只有0.71%的家户没有参加基本医保，即医保（由于本文不涉及到其他类型的医疗保险，故简洁起见后文将城乡基本医疗保险统称为医保，特此说明。）的家户覆盖率达到了99.29%。在东部、中部、西部和东北地区，医保的家户覆盖率也分别高达99.12%、99.73%、99.49%和98.12%。

2.城乡居民基本医疗保险具备较高的家庭成员参保率。全样本中，家庭成员参保率超过50%的家庭占占总家户数的94.91%，家庭成员参保率大于80%的家庭占87.23%，家庭成员参保率大于90%的参保户占85.74%。具体来看，有1名家庭成员未参保的家户占8.26%，有2名未参保的家户占3.38%，有3人及以上未参保的家户仅占2.62%。

在有非农就业人员的2844户农户中，家庭成员全部参加医保的家庭占总农户数的84.11%，家庭成员参保率大于80%的参保户占总家户数的85.97%，大于50%的家庭占总家户数的94.69%。

在有残病的185户农户中，家庭成员全部参保的家庭占总农户数的85.95%，家庭成员参保率大于80%的家庭占总家户数的87.03%，大于50%的占总家户数的96.22%。

（二）城乡居民基本医疗保险呈现出较高的差异性

个体参加城乡居民基本医疗保险后，会在就医时得到相应的报销金额（满足一定的条件时）。然而由于各地区（通常是各省、各县市）的报销政策不尽相同，且个体投保档次也存在不一致的情况，所以医保报销数额会在区域间及人际间呈现出差异。

1.医保实际报销额在地区间依旧存在较大差异。由表1中城乡居民基本医疗保险人均报销金额的统计结果可知，2019年全部调研对象的医保报销额均值为1059.32元。区域间比较显示，西部地区的平均医保报销额最高，为1272.38元，高于全国平均水平20.11 %；东北地区次之，平均报销金额为1006.79元，低于全国平均水平4.96%；东部地区平均报销金额为994.42元，高于平均报销额最低的中部地区726.36元约37个百分点。

2.医保实际报销占比在区域间依旧存在较大差异。在全样本层面，医保平均可以报销2019年个体医疗总支出的26.84%，其中门诊报销额占医疗总支出的10.15%，住院报销额占医疗总支出的16.69%，低于《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》中全国59.7%的医保实际住院费用支付比例。这一是由于本次调研样本容量有限，不能很好地反映出全国的整体水平，只能代表当地情况；二是由于此次调研对象为微观个体，在具体金额的回忆上有可能出现偏差，较之于统计公报中的医疗机构在精确度上有所不足。

从表2就医总支出中医保报销金额占比的分区域对比可知，门诊报销占比由大到小依次为东部地区的12.52%、西部地区的11.15%、中部地区的8.99%和东北地区的4.07%；住院报销占比由大到小依次为西部地区的20.26%、东北地区的15.50%、中部地区的14.71%和东部地区的11.52%；报销总额占比由大到小依次为西部地区的31.41%、东部地区的24.04%、中部地区的23.69%和东部地区的19.57%。

不同的报销占比与当地具体的报销政策高度相关，也与当地的经济发展情况、贫困发生率相关。以西部地区为例，医保报销政策向贫困人口倾斜，而当地较高的贫困发生率则会拉升西部地区的总体报销率。

3.医保实际报销额在人际间存在差异。事实上，医保报销额度的均值分析说明的是整体的情况，然而具体到微观个体，就涉及到所谓的医保公平性问题。同样是参保，有些人可能会得到报销，但有些人只支付保费，却得不到报销。从表1的中位数及第三四分位数的分析中可知，总样本中前50%的个体未获得医保报销款项，前75%的人所获得的报销额小于报销均值的一半。这种情况在东部、中部和东北地区尤为明显。

该现象的产生可能是由于这部分群体在2019年未曾就医，也可能是由于其就医花费未达到当地的报销起付线；但事实上的结果是，该部分人的保费进入了医保资金池，用来支付另一部分人的报销经费。这一方面体现了保险共融共担的基本属性，也在另一方面提出了保险公平性的问题。如果这一比例持续攀升，可能会出现“劫贫济富”等诸多学者所关注的保险公平性问题，应当予以一定的重视。

二、农村地区医疗服务的倾向性特征

（一）老龄化倾向对农村医疗服务构成压力

无论是在总样本还是分区域的研究中，家庭中是否有老年人都会呈现出不一样的平均医保报销金额。总样本中，老年人家庭的平均报销额为1579.41元，是非老年人家庭841.86元的1.88倍；相似的，这一比例在东部、中部、西部和东北部分别为1.32、1.63、2.30和2.10。

由此可以得出两点结论。一是势不可挡的老龄化浪潮给医疗和医保带来的压力不言自明。老年人会在更大概率上患病，其疾病的治疗难度也相对更大，花费进而报销金额也更多。这可能会导致未来医保支出的持续攀升。二是前文所提出的医保公平性问题，可能部分归因于年龄：即前50%中的年轻人“补贴”给后25%中的老年人。从这一层面来讲，年龄间的“补贴”比收入间的医疗利用率不公具有更加积极的社会效应。

与医保报销金额的情况相类似，医保报销金额在总医药支出中的占比在不同区域和不同家庭类型中存在差异。

全样本中，老年人家庭医保报销占比为30.64%，比非老年人家庭高出5.46个百分点。子样本中，西部地区的老年人家庭报销比例最高，为36.22%，中部地区次之，为27.57%；东部地区第三，为26.49%；东北地区最低，为24.67%。可见，西部地区在老龄化所构成的医保压力方面要高于其他三个地区。

同时，不论哪一区域的子样本，其老年人家庭都比非老年人家庭呈现出更高的报销占比。报销占比差异最大的是东北地区，占7%；其次是西部地区，为6.66%；中部地区和东部地区的差异分别为5.79%和3.83%。

（二）村卫生室在农村基层医疗中发挥重要作用

1.村卫生室在基层医疗中发挥基石作用。在医疗、医药和医保的“三医联动”中，所有“三医”都建立在医院的基础上。所以，要想更好地实现医保对就医质量的提升作用，就要更好地理解各级诊疗机构在分级诊疗和医保报销中的作用。

从表5农户主要就诊场所占比中可知，有接近六成（59.92%）的人生病后的主要就诊场所为村卫生所或卫生室，占比最多。乡（镇）卫生院次之，占比达22.24%。排名第三的就诊场所为县级医院，比例达到12.08%。以上三种就诊场所占比之和高达94.24%，药店、市/省级医院及其他就诊场所合计占比5.76%。也就是说，村卫生室及乡镇卫生院承担着最主要的农村基层诊疗任务，是与村民接触最多的诊疗机构，其业务水平和服务质量，直接关系着农村的医疗卫生水平，重要性不言而喻。

2.老年人对村卫生室的利用程度更高。对于老年人家庭而言，村卫生室的利用比率比非老年人家庭高出3.72个百分点（表6），其对于乡镇卫生院的利用程度也高于非老年人家庭。这说明，在老龄化趋势不断加深的今天，村卫生室的作用也随着增大，村卫生室在农村基层医卫服务的供给中承担着重要的基础性作用。

三、农村地区医疗服务的方向性展望

（一）关注老龄化所帶来的影响

农村人口明显的老龄化趋势和全国范围内老年抚养比的快速上升是中国社会不得不面对的现实困境。联合国经济及社会事务部人口司对中国人口的预测（中方案：2005-2050）显示，中国65岁及以上人口占比将从2005年的7.7%一路上升至2020年的11.9%，而这一比例在2050年将会翻番至23.7%。这说明劳动力占比将迅速下降，进而加重未来社会的养老负担。

老年人口占比上升除去给养老制度带来直接冲击以外，还会通过个体效应和群体效应增大医疗保险制度的负担。随着年龄增大到一定程度，疾病的发生概率和严重程度也会越变越大，不是简单医治或短期医治可以解决的。尤其在当今社会，慢性病和恶性病成为困扰老年人的典型病症，这些疾病需要长期服药或住院治疗，所需费用通常较高。这种由于老年个体医疗费用上升而对城乡居民基本医疗保险制度所产生的压力被称为老龄化的个体效应。进一步，如果社会老龄化程度较低，则这种个体效应并不会显著影响医疗保险体系的运行，只有当老年人占比高到一定程度时，这种个体效应才会累加至较高水平，从而对医疗保险构成明显的负担或压力，是谓之群体效应。

基于此，中国的城乡居民基本养老保险制度和基本医疗保险制度都应当充分认识到这一点。合理确定养老金替代率，明确最低的警戒线，并在不过分加大在职人员缴费负担的情况下，适度提高养老金替代率；完善监管机制，防止医疗和养老保险基金的流失和挪用；拓宽投资渠道，提高医疗和养老金的投资回报率，确保资金保值增值；努力满足老年人的基本医疗需求，建立多层次的医疗保障体系；探索多种形式的健康保障方法，注重疾病预防体系的构建；完善城乡医疗救助制度，改善特困老年人的医疗条件。

（二）關注最基层诊疗机构业务水平的提升

在农村三级医疗体系中，村卫生室和乡镇卫生院居于基础性地位，不应将其忽略。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要贯彻乡镇卫生院的公益性原则，政府应提高对公立乡镇卫生院提供公共卫生和基本医疗的经费，并在房屋建设、设备购置等方面予以重点扶持，同时加大城市卫生支农和扶贫力度，改善农村基层医疗卫生机构尤其是村卫生室的工作条件，切实落实村卫生室的标准化建设，构建完善的农村卫生服务网络体系。同时，要提高村医待遇，增强岗位吸引力，解决好村医的养老问题，肯定其历史贡献；完善村医的进入和退出机制，大力培养和吸引年轻的村医工作者，合理增加村医收入。

（三）关注各级政府对农村医疗卫生事业的财政支持

医疗卫生服务作为公共产品，其供给的规模和质量直接受到政府财政投入的影响。因此在实践中，要注意优化财政支出结构，加大中央和省级对农村医疗卫生事业的财政支持力度。一是要制定长期的、制度性的财政支持计划，在健康中国的发展理念下系统推进农村医疗卫生事业的发展，保证财政支持的可持续性；二是财政支持要向农村基层诊疗机构倾斜、向村医倾斜，缓解医疗资源被虹吸至乡镇的现象；三是注重财政资金支持方式的多样性，加大对社会办医的支持力度，鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服务、政府和社会资本合作等方式参与基层医疗卫生服务的供给，以实现多元共促医疗卫生事业发展格局的最终形成。

Basic Medical Services in Rural Areas： Reality， Tendentious Characteristics and Outlook

Yang Yuanzheng

Abstract： Rural medical and health services are related to the well-being of rural residents and have important social significance. Based on the 2020 China Rural Revitalization Survey of Rural Development of the Chinese Academy of Social Sciences， this paper depicts the coverage of basic medical insurance in rural areas， and believes that it has a high household coverage rate and individual coverage rate. This paper also presents significant regional and age differences in patients in village clinic. In terms of medical services， the article emphasizes the basic role of village clinics in rural areas， analyzes the aging characteristics of the patients， and finally puts forward the corresponding directional outlook.

Key words： Basic Medical Insurance for Urban and Rural Residents Village Clinic Aging

（作者单位：中国社会科学院农村发展研究所）

责任编辑：李政