血清胱抑素C、血管性血友病因子裂解酶与冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗后无复流的相关性

何志奇

(义马煤业集团股份有限公司总医院 心血管内科,河南 三门峡 472300)

临床常采取经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗冠心病患者,可改善患者冠状动脉狭窄情况,降低患者病死风险。但有研究指出,冠心病患者介入治疗后有一定的无复流发生风险[1]。而无复流现象的发生可使患者出现呼吸困难和胸痛等症状,导致病情加重,同时引发心力衰竭、心源性休克等多种严重并发症,影响治疗效果,不利于预后[2]。研究指出,冠心病患者介入治疗后无复流可能是多因素共同作用的结果,其中血小板激活聚集及炎症反应可能参与了介入治疗术后无复流过程[3]。血管血友病因子(von Willebrand factor,vWF)在促进血小板活化和聚集方面有重要作用,而血管性血友病因子裂解酶(von Willebrand factor cleaving protease,ADAMTS-13)是一种vWF裂解酶,可选择性切除vWF,促进vWF多聚体转化为成熟vWF,在一定程度上可抑制血小板的聚集[4]。胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)属于半胱氨酸酶抑制剂,可反映机体内的炎症反应及动脉粥样硬化情况,可通过抑制酶原、炎症等机制参与动脉粥样硬化病理、生理过程[5]。有研究指出,Cys-C参与了机体多种病理生理过程,可通过促进细胞增生参与炎症反应过程,在血管内皮损伤中发挥作用[6]。结合上述,考虑冠心病患者的血清ADAMTS-13、Cys-C表达情况或可能与介入治疗后无复流有关。基于此,本研究将重点观察冠心病患者血清ADAMTS-13、Cys-C水平表达情况,并分析血清指标与介入治疗后无复流的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究方案经义马煤业集团股份有限公司总医院医学伦理委员会审查并通过。研究对象为2019年1月至2020年12月医院收治的142例冠心病患者。纳入标准:符合冠心病的诊断标准[7];具有PCI指征;急诊PCI;首次接受PCI治疗。排除标准:合并肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤;冠状动脉完全阻塞伴严重钙化的病变;合并先天性心脏病;存在严重肝、肾功能障碍;妊娠期、哺乳期妇女;先天性心血管畸形。患者家属均签署知情同意书。

1.2 无复流评价及分组方法由2名经验丰富的医生采用心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级[8]判断患者介入治疗后血流情况。Ⅲ级,对比剂在狭窄动脉远端可完全充盈与消除,与正常血流相似;Ⅱ级,狭窄的动脉远端可完全充盈,但显影较慢,对比剂消除速度慢;Ⅰ级,对比剂部分通过,但血管远端不能完全充盈;0级,闭塞血管远端无血流灌注。其中TIMI分级0～Ⅱ级为无复流,纳入无复流组,TIMI分级Ⅲ级为辅流正常,纳入复流组。

1.3 资料收集一般资料包括性别、年龄、吸烟史(有、无,每日吸烟1根以上,且连续吸烟1 a)、饮酒史(有、无,男性每日饮酒量达到40 g,女性每日饮酒量达20 g,或2周内有大量饮酒史)、合并糖尿病[9](是、否)、合并高血压[10](是、否)、冠脉病变支数(单支、双支、三支)、病变长度、靶血管直径、左室射血分数(left ventricular ejection fract,LVEF)、持续胸痛时间、最大ST段变化。实验室指标:于患者入院时、空腹状态下抽取5 mL的外周静脉血,以3 000 r·min-1高速离心处理10 min,离心半径为15 cm,取上清液待检,使用全自动生化分析仪(日本奥林巴斯公司,型号Olympus AU2700)测定高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、甘油三酯(triglyceride,TG)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT)及Cys-C水平;使用酶联免疫吸附试验测定超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、ADAMTS-13以及血红蛋白水平;另取患者外周静脉血5 mL,置入真空抗凝管,采用日本希森美康公司的XE100型血细胞分析仪测定白细胞计数(white blood cell,WBC)、血小板计数。

2 结果

2.1 无复流情况142例冠心病患者介入治疗后无复流20例,占比14.08%(20/142)。

2.2 相关资料分析两组性别、吸烟史、饮酒史、冠脉病变支数、年龄、病变长度、合并高血压、靶血管直径、合并糖尿病、LVEF、持续胸痛时间、最大ST段变化、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SCr、GPT、血红蛋白、WBC、血小板计数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。无复流组患者血清Cys-C、hs-CRP水平高于复流组,血清ADAMTS-13水平低于复流组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者相关资料比较

2.3 logistic回归分析将治疗后无复流情况作为因变量(无复流=1,复流=0),将Cys-C、ADAMTS-13、hs-CRP作为自变量,建立logistic多元回归模型,结果显示,入院时血清Cys-C、hs-CRP过表达是冠心病患者介入治疗后无复流的危险因子(OR>1,P<0.05),血清ADAMTS-13过表达冠心病患者介入治疗后无复流的保护因子(OR<1,P<0.05)。见表2。

表2 logistic回归分析结果

2.4 血清Cys-C、ADAMTS-13预测冠心病患者介入治疗后无复流风险的价值将复流情况作为因变量(无复流=1,复流=0),将血清Cys-C及ADAMTS-13表达情况作为自变量,绘制ROC曲线,结果显示,血清Cys-C及ADAMTS-13水平预测介入治疗无复流风险的AUC均>0.70,具有一定预测价值。见表3。

表3 血清Cys-C、ADAMTS-13预测冠心病患者介入治疗后无复流风险价值分析结果

3 讨论

冠心病患者介入治疗后无复流主要表现为阻塞的供血血管经PCI开通后,心肌供血未恢复或仅恢复数分钟后停止,可引起胸痛、呼吸困难,并导致多种严重并发症,影响PCI治疗效果[11]。据报道,无复流现象的发生可增加介入治疗患者再住院和疾病复发风险,影响患者的预后[12]。有研究报道,PCI后无复流发生率可达14.92%,应引起临床重视[13]。本研究结果显示,142例冠心病患者介入治疗后无复流20例,占比14.08%。与上述研究结果[13]一致,提示采取介入治疗的冠心病患者存在较高的无复流风险,应寻找相关指标,及时采取干预措施,降低无复流的发生风险。

研究指出,冠心病患者介入治疗后无复流可能与炎症反应及血栓形成有关[14]。hs-CRP是临床常用的炎症指标,本研究结果显示,hs-CRP也是冠心病患者介入治疗后无复流的影响因素,但该指标易受感染、创伤及手术操作影响,尤其介入治疗后可能会升高其水平。因此未将hs-CRP作为重点观察指标。ADAMTS-13由血管内皮细胞合成,是炎症反应敏感标志物,在血栓形成中有重要作用;同时,ADAMTS-13可将vWF多聚体水解为小分子肽段,通过调节vWF活性增强其黏附能力和血栓形成[15]。有研究指出,ADAMTS-13水平的降低可增加血栓风险[16]。Cys-C作为一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,具有调节炎症反应、细胞外基质降解的作用,与粥样硬化进展及斑块不稳定密切相关[17]。有研究指出,Cys-C水平的升高可引起大量炎症介质释放,继而释放大量白细胞,并在微血管部位聚集,导致相关血管被堵塞,形成血栓[18]。综上,考虑冠心病患者的血清Cys-C、ADAMTS-13水平可能与介入治疗后无复流的发生有关。本研究结果显示,无复流组血清Cys-C水平高于复流组,血清ADAMTS-13水平低于复流组,提示血清Cys-C过表达、ADAMTS-13低表达与冠心病患者介入治疗后无复流有关。分析可能的原因:ADAMTS-13与vWF水平处于动态平衡,当ADAMTS-13水平降低时,vWF多聚体水平相应升高,并结合血小板表面的GPⅡb/Ⅲa复合物,在血管损伤处黏附,引发血栓形成和血小板聚集,堵塞梗死区域微血管,增加无复流风险[19]。Cys-C具有调节炎症反应作用,若冠心病患者入院时血清Cys-C过表达,可通过促发多种炎症因子,激活血小板功能;同时炎症反应可引起白细胞在血管损伤处聚集,堵塞微血管,增加术后无复流发生风险[20]。

本研究结果显示,入院时血清Cys-C、hs-CRP过表达是冠心病患者介入治疗后无复流的危险因子,血清ADAMTS-13过表达冠心病患者介入治疗后无复流的保护因子,血清Cys-C及ADAMTS-13水平预测介入治疗无复流风险的AUC均>0.70,具有一定预测价值。因此,临床可考虑联合检测冠心病患者入院时的血清Cys-C、ADAMTS-13水平,以预测介入治疗后无复流的风险,对于早期测定出血清Cys-C过表达、ADAMTS-13低表达的患者,建议可接受抗炎、抗血小板治疗,或对降低无复流风险有一定的价值。此外,本研究结果显示,血清hs-CRP过表达可导致冠心病患者介入治疗后无复流的风险增加,究其原因可能是血清hs-CRP过表达提示患者存在全身炎症反应,导致大量炎症介质释放,引起大量白细胞在微血管部位聚集,堵塞相关血管,从而增加无复流风险[21]。

综上所述,冠心病患者血清Cys-C、ADAMTS-13水平与介入治疗无复流有关,临床可通过检测患者血清Cys-C、ADAMTS-13水平预测介入治疗后无复流风险,且二者联合预测价值更高。