综合口腔运动干预对早产儿吞咽功能障碍的影响

贾美云,刘艳红

[河南中医药大学第五临床医学院(郑州人民医院)a.院长办公室;b.NICU,河南 郑州 450000]

随着助孕技术的进步和新生儿救治技术的不断提升,越来越多的早产儿,尤其是极低体重和超低体重儿得以存活[1-2]。调查显示,我国早产儿出生数量处于世界第2位[3],但由于各系统器官发育不完善,早产儿容易产生呼吸困难、严重感染、吞咽功能障碍等主要问题[4]。其中,吞咽功能是衡量早产儿出院的重要指标[5]。早产儿吞咽功能障碍是指奶液不能被有效吸入口腔,或奶液被吸入口腔后无法顺利吞咽到食管中的过程,常伴随吸吮无力、溢奶、呛奶,甚至呼吸困难等症状[6]。吞咽功能障碍早产儿常因伴随出现诸如吸入性肺炎、营养不良、新生儿窒息等问题而反复入院,严重影响早产儿的生长发育及生存质量。帮助早产儿尽快恢复正常的吮吸吞咽能力,实现完全经口喂养,缩短病程,提高早产儿的生活质量,降低其并发症的发生率,成为目前新生儿工作的一个难题。口腔运动干预(oral motor interventions,OMIs)是指采用非营养性吸吮和(或)口运动训练等方法对早产儿进行感官刺激,以改善早产儿吞咽功能的干预方式[7-8]。研究表明OMIs可改善早产儿吞咽功能,促进早产儿经口喂养的实现,但各项研究中口腔运动的方式、时间等具有差别[9]。本研究旨在评价综合OMIs对早产儿的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2021年1—12月郑州人民医院NICU收治的100例存在吞咽功能障碍早产儿为研究对象,并根据随机数字表法分为对照组和观察组,每组50例。纳入标准:(1)胎龄28～34周;(2)出生时体重<2 000 g;(3)早产儿吞咽功能障碍的诊断标准为符合以下条件之一,①放奶嘴于口中,患儿无吸吮吞咽动作;②放奶嘴于口中,患儿有微弱的吸吮动作,但不能有效吸出乳汁;③放奶嘴于口中,患儿能吸出乳汁,但不能完全吞入腹中[10];(4)生命体征稳定;(5)患儿家属签署知情同意书。排除标准:(1)出生时有先天性唇腭裂、先天性幽门狭窄等消化道先天畸形;(2)遗传代谢性疾病;(3)中重度缺氧缺血性脑病、脑室出血、脑室周围白质软化等中枢神经系统疾病;(4)严重感染;(5)头颈部手术、气管切开插管、坏死性小肠结肠炎等外科手术干预。对照组:男28例,女22例;胎龄(31.26±1.77)周;出生体重(1 399.68±303.07)g。观察组:男26例,女24例;胎龄(31.54±1.69)周;出生体重(1 382.54±326.34)g。两组患儿性别、出生胎龄、出生体重比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过郑州人民医院医学伦理委员会审批,批号:20200135。

1.2 研究方法

1.2.1对照组 接受常规治疗方案,选择母乳或早产儿配方乳在早产儿生后2～3 h开始经鼻间歇饲奶,初始为1 mL·kg-1,3 h喂养1次,逐渐增加,优先选择母乳,母乳不足选用配方乳。喂养以经口胃管为主,采取重力作用注射器悬垂,使奶液自然流入,切勿强力推入,同时给予患儿静脉营养,预防感染,抬高上半身预防反流以及呼吸循环支持等治疗措施。

1.2.2观察组 在对照组的基础上接受综合OMIs,具体如下。综合性OMIs主要包括口运动训练和非营养性吸吮两部分内容,干预的基本原理是对口腔肌肉进行脱敏训练,提高口腔运动能力及范围,活化反射行为,从而促进营养性吸吮。(1)口运动训练[7]。①口腔感觉刺激:对患儿的口周、双唇、舌、牙龈、面颊黏膜及咽峡部做点状按摩,每次2 min。②口面肌运动训练:用双手拇指和示指按摩双侧面颊肌,指尖反复按压唇周、面颊肌,每次2 min;用手掌和手指自患儿口周向口做节律性的触摸,拇指和示指提拉唇周皮肤,每次2 min。③舌肌运动训练:用拇指和示指轻轻捏住患儿的舌体,进行左右、上下运动,然后松开舌体,使其恢复原位,反复进行,每次2 min;用示指对舌中央部位实施反复按压,每次2 min。④吞咽能力训练:用示指指腹碰触舌的中部,对舌骨进行触压,向下压舌4～6次,每次1～2 s,停顿2 s后重复做,每次2 min。(2)非营养性吸吮[11]:给患儿吸吮无菌无孔橡皮奶嘴,每次吸吮持续时间为3 min。此过程于喂奶前30 min进行,每日1次,从早产儿入院起至完全经口喂养结束。

1.2.3参与人员及资质 成立早产儿综合OMIs小组,由1名副主任医师、1名护士长、1名副主任护师、3名具备5 a以上NICU工作经验的护师组成。副主任医师主要负责文献查阅、组织专家讨论构建早产儿综合OMIs方案;护士长和副主任护师负责项目的质量把控、资料的整理和数据分析;护师负责资料的观察和收集。

1.3 评价指标(1)每次吮奶量、吮奶速率。记录早产儿每次喂奶时摄入的奶量和所用时间。吮奶速率即每分钟经口奶量,吸吮摄入奶量与所用时间的比值。计算早产儿综合OMIs开始至完全经口喂养时每次吮奶量和吮奶速率的均值。(2)恢复正常出生体重时间。每日晨测体重1次(喂奶前),计算早产儿体重达3 000 g所用时间。(3)达完全经口喂养时间。从开始喂养到足量喂养(150 mL·kg-1·d-1)所需的时间。

2 结果

2.1 喂养结局观察组每次吮奶量、吮奶速率大于对照组,恢复正常出生体重时间、达完全经口喂养的时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组喂养结局比较

3 讨论

早期经口喂养对于早产儿胃肠道的生长发育具有重要作用,是提高早产儿存活率的关键[12]。但早产儿各系统发育不完善,胃肠功能不成熟,在喂养实践过程中容易发生喂养困难[13]。为了满足早产儿的生长发育需求,临床通常选择留置胃管对其进行喂养[14-15]。根据发育神经学的研究,哺乳动物早期的感觉剥夺会对其神经发育产生重要影响,而仅仅通过鼻饲喂养可能会延长这一过渡期,并且会使其失去吮吸的机会,从而影响口腔发育[16]。对于早产儿来说,常规应用鼻饲喂养是不恰当的,研究表明,相比晚、慢或间断的经口喂养,接受早、快或持续经口喂养早产儿的结局更好[17]。研究表明,早产儿的喂食困难主要是由于吸吮、吞咽和呼吸3个功能不协调所导致[18-19],故对早产儿早期开展康复训练以促进其吸吮-吞咽-呼吸功能的协调、早日实现经口喂养尤为重要。

本研究采用综合OMIs方案对早产儿进行口腔按摩、口腔支持、非营养性吸吮等康复训练,结果显示观察组早产儿每次吮奶量、吮奶速率高于对照组,表明综合OMIs能改善早产儿的喂养表现,促进其口腔运动功能和耐力状况的发展,与相关研究结果[20-22]一致。原因在于口运动训练可刺激口腔内感觉神经系统,增强口腔肌肉力量,使早产儿更好吞咽[23-24]。非营养性吸吮可给予肠道感觉刺激,促进胃肠道激素的释放,促进胃肠道功能的生长发育和完善。两者联合干预可以有效地协助早产儿形成有节律的吸吮和吞咽,从而促进其吸吮-吞咽功能的成熟,增强其消化吸收能力,缩短经口喂养适应时间,加快体重增长[25]。

本研究结果显示,对胎龄≥28周的早产儿进行综合OMIs,观察组恢复正常出生体重时间、达到完全经口喂养时间均短于对照组,这与其他研究结果[26-27]一致,表明综合OMIs能缩短早产儿完全经口喂养过渡时间。可能原因在于当早产儿无法耐受经口喂养时,采取综合OMIs一方面可以弥补喂养经历的缺失,使早产儿被动接受口腔运动锻炼,促进其稳步过渡到完全经口喂养;另一方面可以刺激口腔迷走神经,改善胃肠激素水平,促进吸吮反射的发育,有助于早产儿的吸吮和吞咽动作协调发育,促进胃肠动力和功能的成熟,从而缩短从管饲喂养到经口喂食的时间[28]。同时通过综合OMIs,早产儿可以有效地解决吸吮和吞咽问题,可以更快地实现完全经口喂食,大大减少了能量消耗,提高了早产儿的吮奶速率和吮奶量,进而使其体重增长更快[1]。

综上所述,对早产儿进行综合OMIs,即口腔按摩、口腔支持、非营养性吸吮等方法,可以有效避免因管饲喂养而导致的吮吸及吞咽能力的减退或消失,提升吸吮-吞咽-呼吸功能的协调,显著改善其喂养表现,缩短完全经口喂养过渡的时间,进而更加科学合理地喂养早产儿,促进其生长发育,避免心身疾病的发生,对早产儿的喂养具有一定的指导和借鉴意义,应用于临床的推广价值显著。