松果体区肿瘤的神经内镜手术体会

刘飞皎 孙含蓄 钮优生

松果体区肿瘤占中枢神经系统肿瘤的0.4%[1～5]。由于肿瘤位置深在，周围有复杂而关键的神经血管结构，手术具有挑战性[2，3]。2017 年2 月至2020 年12月神经内镜手术切除松果体区肿瘤12例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料12例中，男8 例，女4 例；年龄13 个月～48 岁，其中4 例年龄<15 岁；病程2 周～4 个月，中位数2个月。头痛7例，头晕3例，视力下降2例，呕吐2例，乏力1 例，双腿肿胀和尿崩1 例，体检发现2 例。2例术前接受放、化疗。

1.2 影像学表现术前MRI平扫+增强评估松果体病变大小及其与周围神经和血管结构的关系。病灶大小（15～27）mm×（14～25）mm×（13～30）mm。术前5例有脑积水。

1.3 手术方法全麻后，取枕后中线取U 形皮肤切口，长2.0～2.5 cm，从枕外隆突以上3 cm至颅颈交界处水平。在神经导航辅助下行小骨窗开颅，骨窗约20 mm×25 mm，暴露横窦和上矢状窦边缘。硬脑膜以横窦为基础，呈V型切开。首先，助手手持0°内镜稳定在术野上侧，主刀医师双手持械依次识别大脑镰、直窦和小脑幕，到达天幕边缘后，释放脑脊液。天幕在边缘处尽可能远离直窦切开，在窦汇合处尽可能长。平行于枕叶内侧表面置入30°镜，清晰暴露小脑和对侧小脑幕之间的粘连并剥离。解剖小脑前脑裂，暴露顶盖、松果体和肿瘤。剥离肿瘤并尝试整体切除。

1.4 术后评估及随访术后48 h 内进行MRI 扫描。根据组织学结果，采用放化疗。术后48 h、3 个月、6个月、1 年进行影像学随访，末次随访采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估预后。

2 结果

2.1 手术结果肿瘤全切除11 例（91.7%），次全切除1 例（8.3%；胶质母细胞瘤；图1）。5 例术前脑积水中，3例术后接受短暂脑室外引流（<10 d），脑积水均缓解。术后病理检查显示未成熟畸胎瘤4 例，松果体细胞瘤2例，非典型畸胎样/横纹肌样瘤2例，卵黄囊瘤2例，低级别室管膜瘤1例，胶质母细胞瘤1例。

图1 松果体区胶质母细胞瘤神经内镜手术治疗前后MRI表现

2.2 并发症及随访术后并发症：3例脑脊液漏，行腰大池置管引流后痊愈；1例暂时性帕里诺综合征和1例暂时性视野缺损，术后3个月完全恢复。1例放疗后3 个月发生梗阻性脑积水，但3 个月后逐渐缓解。术后随访8 个月～4.5 年，平均2 年；未见肿瘤复发；mRS评分0～2分。

3 讨论

松果体区解剖位置深在，解剖结构复杂，毗邻重要神经及血管。该区域病变病理类型多样，手术难度及风险大。目前，松果体区肿瘤的手术方法较多[2，3]。近年来，随着神经内镜与微创神经外科的发展，神经内镜手术切除松果体区肿瘤是安全有效的，根据肿瘤的性质、大小、位置和毗邻关系选择合适的手术入路，能提高肿瘤切除率，减少并发症，从而改善病人预后[6]。本文12 例松果体区肿瘤，11 例实现全切除，其中4 例在神经内镜探查第三脑室后部后发现残余病灶。另外，神经内镜手术可以减少牵拉损伤，本文仅1例术后出现暂时性视野缺损。

松果体区域位于主要深静脉下方，显微镜下手术可能需要牺牲桥静脉，易导致静脉性梗死和小脑水肿。神经内镜技术可清晰显示周围结构，充分暴露病灶，可以避免显微手术的缺点[6]。根据我们的经验，神经内镜可提供极好的照明和清晰的细节视图，放大血管结构，有助于降低出血风险[6，7]。此外，神经内镜可以从后面的角度提供第三脑室的完整内部视图，以避免肿瘤残余，甚至对硬组织和高血管密度的浸润性大肿瘤，也可获得满意的切除效果。由于缺乏后视和侧视功能，神经内镜的置入和移动可能会损伤桥静脉和大脑深静脉[8]；因此，术中必须考虑未暴露桥接静脉出血风险。虽然，本文病例并未出现桥静脉出血，但对这种并发症，最有效的处理是尽可能温和地使枕叶回缩，缓慢释放脑脊液[9]。

总之，神经内镜具有微创、抵近观察、精细操作及全切除率高等优点，神经内镜下手术切除松果体区肿瘤效果良好。