闭角型青光眼合并白内障急性发作眼与对侧眼术后眼表变化

侯丽芳,许思思,朱冬梅,王 媛

0 引言

随着我国人口增长、人口结构改变及老龄化加重,原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)合并白内障成为我国中老年人常见的眼部疾病[1]。即使在COVID-19疫情期间,PACG急性发作期出现剧烈眼痛、头痛及视力急剧下降等症状使患者也能够及时就诊,其主要治疗方式为手术治疗;因其发病具有双侧性,PACG合并白内障急性发作眼患者对侧眼往往也需进行手术治疗。不同的眼部手术可通过不同的途径损伤眼表微环境的结构或功能,使泪膜稳态失衡,导致或加重干眼[2]。目前关于PACG合并白内障发作眼及对侧眼术后眼表变化的研究较少,本研究观察了PACG合并白内障患者双眼术前及术后不同时间点眼表指标的变化情况,现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2021-01/2022-01于郑州大学附属郑州中心医院就诊的单眼发作的急性PACG合并白内障患者40例,其中男12例,女28例;发作眼右眼18例,左眼22例;年龄52～80(平均70.20±9.57)岁。青光眼急性发作时间为12h～7d,入院时眼压为37～59(平均45.75±6.63)mmHg,入院后予甘露醇注射液静脉输液及2～3种降眼压滴眼液降眼压治疗。纳入标准:发作眼经降眼压药物治疗后角膜恢复透明,术前眼压14～23(平均18.48±2.08)mmHg,前房角黏连闭合范围>180°且晶状体混浊符合白内障手术指征;对侧眼术前眼压≤21mmHg,中央前房深度<2.0mm,前房角黏连闭合范围<180°,晶状体混浊且矫正视力≤0.6。排除标准:(1)曾诊断为干眼;(2)合并睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction,MGD)、翼状胬肉、泪道阻塞者;(3)既往有眼部外伤史及手术史者;(4)发病前1mo内有眼部用药史者;(5)术后出现并发症者;(6)患焦虑等精神疾病及自身免疫疾病者;(7)不能完成问卷调查及随访者。本研究符合《赫尔辛基宣言》,经医院伦理委员会审批通过,所有患者均知情同意并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法按照2021年《中国合并白内障的原发性青光眼手术治疗专家共识》[1],发作眼行小梁切除术联合超声乳化白内障吸除人工晶状体植入(Phaco+IOL)术,术后稳定3d左右对侧眼行Phaco+IOL术。发作眼于1∶00～2∶00位以穹窿部为基底做结膜瓣,分离并烧灼止血,做大小约2mm×3mm梯形板层巩膜瓣;于10∶00位做3.0mm三平面透明角膜切口,2∶30位做侧切口,注入黏弹剂,连续环形撕囊及水分离,进行超声乳化吸出晶状体核,注吸皮质,植入适宜规格的人工晶状体,水密角膜切口;切除约1mm×2mm小梁组织,剪除部分虹膜根部,10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣2针,前房成形,调节缝线,10-0尼龙线缝合结膜瓣。对侧眼手术方式同上述Phaco+IOL术手术步骤。所有手术均由同一位经验丰富的主任医师完成。发作眼术后2wk眼压为12～16(平均14.25±1.30)mmHg,拆除结膜缝线。术后用药1mo,普拉洛芬滴眼液每天4次;妥布霉素地塞米松滴眼液第1wk每天4次、第2wk每天3次、第3wk每天2次、第4wk每天1次;重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶每天2次。

1.2.2 观察指标纳入患者分别于术前、术后1、3、6mo均行以下检查。

1.2.2.1 眼表疾病指数问卷眼表疾病指数(ocular surface disease index,OSDI)问卷[3]包含3个部分,即眼部症状(问题1～5)、用眼习惯(问题6～9)、环境因素(问题10～12),OSDI评分=(所有得分总和×100)/(测评题目总数×4)。其中术前问卷调查周期由“上周”改为“发病前一周内”。

1.2.2.2 非侵入性眼表相关检查嘱患者将下颌置于Sirius眼前节分析系统的下颌托上,前额向前贴于前额条带,进入相应检查界面;自然眨眼状态下手动对焦,开始拍摄,嘱患者瞬目2次后一直睁大双眼注视仪器内置视标,系统自动记录非侵入性首次泪膜破裂时间(noninvasive first tear film break-up time,NifBUT)及非侵入性平均泪膜破裂时间(noninvasive average tear film break-up time,NiaBUT);于患者自然睁眼状态下拍摄泪河图像,用系统自带标尺测量瞳孔正下方泪河高度(tear meniscus height,TMH)。以上检查均由同一位操作熟练的眼科医师完成,每一项目均测量3次,取平均值。

2 结果

2.1 纳入患者手术前后OSDI评分比较术前、术后1、3、6mo纳入患者OSDI评分分别为9.68±1.98、14.72±3.07、11.39±2.24、10.18±1.84分,各个时间点比较差异有统计学意义(F=58.505,P<0.05)。除术后6mo与术前比较差异无统计学意义(P>0.0083),其余时间点两两比较差异均有统计学意义(P<0.0083)。

2.2 纳入患者双眼手术前后NifBUT比较手术前后各时间点纳入患者发作眼和对侧眼的NifBUT比较,差异有统计学意义(F眼别=83.378,F时间=390.539,F交互=67.633,均P<0.05),见表1。发作眼NifBUT除术后6mo与术前比较差异无统计学意义(P>0.0083),其余时间点两两比较差异均有统计学意义(P<0.0083);对侧眼NifBUT除术后1mo分别与术前、术后3、6mo比较差异均有统计学意义(P<0.0083),其余时间点两两比较差异均无统计学意义(P>0.0083)。术前,发作眼和对侧眼NifBUT比较差异无统计学意义(P>0.05),术后1、3、6mo比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 纳入患者发作眼与对侧眼手术前后NifBUT比较

2.3 纳入患者双眼手术前后NiaBUT比较手术前后各时间点纳入患者发作眼和对侧眼的NiaBUT比较,差异有统计学意义(F眼别=69.201,F时间=280.371,F交互=50.659,均P<0.05),见表2。发作眼NiaBUT各时间点两两比较差异均有统计学意义(P<0.0083);对侧眼NiaBUT除术后1mo分别与术前、术后3、6mo比较差异均有统计学意义(P<0.0083),其余时间点两两比较差异均无统计学意义(P>0.0083)。术前,发作眼和对侧眼NiaBUT比较差异无统计学意义(P>0.05),术后1、3、6mo比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 纳入患者发作眼与对侧眼手术前后NiaBUT比较

2.4 纳入患者双眼手术前后TMH比较手术前后各时间点纳入患者发作眼和对侧眼的TMH比较,差异无统计学意义(F眼别=0.061,F时间=2.371,F交互=0.554,均P>0.05),见表3。

表3 纳入患者发作眼与对侧眼手术前后TMH比较

3 讨论

眼部手术会通过机械性创伤、泪液动力学损伤、围手术期药物应用、手术相关炎性反应等方面影响眼表微环境,引起以泪膜稳态失衡为主要特点的眼表变化。经典的干眼评估手段包括主观问卷调查和客观检查均适用于手术后眼表变化的评估[3]。泪膜破裂时间(tear film break-up time,BUT)是检测泪膜稳定性的主要方法,传统的荧光素BUT属于侵入性检查,未能体现泪膜的真实状态,Sirius眼前节分析系统是Placido盘地形图与Scheimpflug断层图相结合的眼前节分析系统,可一站式进行眼前节相关检查及非侵入性干眼相关检查。本研究通过OSDI问卷进行主观问卷调查,通过Sirius眼前节分析系统进行非侵入性BUT、TMH等干眼相关客观检查评估泪膜稳定性及泪液分泌量。

干眼问卷量表可以量化评估眼表症状,OSDI问卷是国内外广泛使用的眼表疾病症状量表,有较好的信度、效度及诊断价值[4-5]。OSDI问卷中的“异物感”问题在术后早期易受手术创伤、缝线刺激等影响,故本研究中术后第一次观察时间点选择在伤口基本稳定愈合的1mo。关于OSDI问卷中的“视力下降”问题,有研究认为其在评估如青光眼[6]、白内障[7]等与视力相关疾病的干眼症状时存在局限性,故在实际应用中应注意减少原发疾病所致视力波动对眼表诊断的影响。本研究显示,OSDI评分术后6mo基本恢复至术前水平,与发作眼NifBUT的变化趋势一致,聂莉等[8]和余孟婷等[9]研究手术前后眼表的变化均显示OSDI评分与NifBUT和NiaBUT的变化具有相关性,表明OSDI评分能够较为准确地反映临床客观检查,可辅助评估手术前后的眼表症状。

关于小梁切除术联合超声乳化白内障吸除术后眼表变化的研究中,Liu等[10]研究发现由结膜杯状细胞分泌的黏蛋白MUC5AC于术后3mo恢复至术前水平。多项研究发现NifBUT和NiaBUT术后3mo仍未恢复到术前水平[11-12],本研究与此结论相似,但本研究发现发作眼NifBUT和NiaBUT术后先缩短后逐渐延长,NifBUT在术后6mo基本恢复至术前水平,NiaBUT在术后6mo仍未恢复至术前水平。对小梁切除术后泪膜变化的研究显示,术后6mo泪膜的稳定性仍未恢复[8],这与本研究结论类似,但此项研究显示NiaBUT在术后6mo恢复至术前水平,NifBUT在术后6mo未恢复至术前水平。考虑研究结果的不一致可能与手术方式、术后用药及研究人群的差异有关。

PACG具有前房拥挤[13]的解剖特点,本研究对视力≤0.6的PACG临床前期患者进行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术治疗,Sakhnov等[14]研究认为眼表变化在术后1mo恢复至术前水平,Xue等[15]研究认为术后干眼症状持续超过3mo,本研究显示PACG发作眼的对侧眼NifBUT和NiaBUT在术后1mo明显缩短,在术后3mo均基本恢复至术前水平,这与多项研究[16-17]一致。本研究纳入患者发作眼与对侧眼比较,术前NifBUT和NiaBUT均无差异,术后1、3、6mo NifBUT和NiaBUT均有统计学差异,表明青白联合手术较单纯白内障吸除术术后泪膜稳定性差、眼表恢复慢,这与霍蒙蒙等[12]研究结论一致,考虑其原因可能是由于小梁切除术的结膜切口及形成的滤过泡壁中结膜上皮细胞排列紊乱、杯状细胞密度下降[18]等引起结膜杯状细胞损失导致黏蛋白分泌障碍从而影响泪膜稳定性,以及隆起的滤过泡影响眼睑瞬目运动和眼表规则性而引起泪膜在眼表分布不均[18-19],此外术后炎症反应较重及手术时间相对延长引起的显微镜光照射时间延长[20-21]也是可能的原因,故对PACG临床前期患者采取合适的治疗以干预其急性发作是必要的。既往研究发现,超声乳化白内障吸除术和小梁切除术可损伤角膜神经引起角膜知觉减退、反射性泪液分泌减少[2,19]。Cung等[16]认为白内障术后TMH显著降低,于术后3mo恢复至术前水平。本研究发现,发作眼和对侧眼TMH在术前和术后各个时间点均无显著变化,且双眼间比较也无统计学差异,与多项研究[8-9]一致。另有研究认为青白联合手术后短期内TMH较术前显著增高,术后1mo恢复至术前水平,考虑术后TMH短期内增高与术后早期的炎症刺激有关[11-12]。此外,术前存在MGD是术后干眼的危险因素[12,21],尽管本研究排除了术前存在MGD的患者,但研究对象可能存在无症状MGD,且未观察与睑板腺相关指标如睑板腺缺失评分等的变化是本研究的不足之处。

眼表问题引起的眼部不适感常是患者主诉和主动就诊的原因,PACG术后除了关注视力、眼压等方面,眼表也不可忽视。需要注意患者围手术期的眼表管理,术前重视干眼相关检查、对存在危险因素的患者做好沟通并采取必要的干预措施;术中通过尽量缩短手术时间、降低显微镜光亮度等措施保护眼表;术后必要时预防性治疗、在积极抗炎与尽量减少眼表毒性药物应用之间找到平衡,以减少术后眼表问题的发生、提高患者视觉质量及满意度[2-3,21]。