刘红英教授辨治乳腺癌类围绝经期汗证临证经验

高朗 邓兴华 蔡政 刘红英

【摘 要】 乳腺癌类围绝经期汗证是临床中常见的难治性疾病，西医治疗无统一认识且疗效欠佳，中医药治疗对于本病以辨证论治入手，具有因人、因证而异的治疗特点，在临床上常常取得较好疗效。刘红英教授认为乳腺癌类围绝经期汗证虽病因复杂，而“心肾不交”往往是其基本病机，故以交通心肾、调和阴阳之法辨证处方治疗本病常取得满意疗效。

【关键词】 刘红英；交通心肾；乳腺癌类围绝经期汗证

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）08-0090-03

Abstract：Peri-menopausal sweating of breast cancer is a common refractory disease in clinic. Western medicine treatment has no unified understanding and the curative effect is not good. Traditional Chinese medicine treatment for this disease starts with syndrome differentiation and treatment，which has the treatment characteristics of different people and syndromes，and often achieves a good effect in clinical practice. Professor Liu Hongying believes that although the etiology of peri-menopausal sweating of breast cancer is complicated，“heart and kidney failure”is often its basic pathogenesis，so the method of coordinate the Heart and the Kidney，balance between Yin and Yang is often used to treat this disease with satisfactory results.

Key words：LIU Hongying；Coordinate the Heart and the Kidney；Peri-menopausal Sweating of Breast Cancer

目前，乳腺癌位居我国女性恶性肿瘤发病谱首位［1］，主要治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗及内分泌治疗等。女性患者发病年龄高峰多集中在围绝经期［2］，雌激素水平相对不足，加之患者经过放疗、化疗或内分泌治疗后卵巢功能受损，雌激素低下，内分泌紊乱［3］；而未绝经患者往往需采用卵巢去势的治疗方法达到人工绝经的目的，因此乳腺癌患者会较早较容易出现潮热、汗出、心烦、失眠等类围绝经期综合征［4］，影响了患者的生活质量，且易降低该群体规范化治疗的积极性。其中汗出是较为常见的症状之一［5］，表现为无规律心胸烦热后即汗出，甚者浸透衣衫，发作频繁等。该病病名在中医医籍中尚无明确记载，根据发病特点和病因，可将其归为绝经前后诸证之“汗证”论治。

刘红英教授为云南省名中医，从事中医内科疾病的临床、科研与教学30余年，临床诊疗上见解独特，疗效显著，擅长中医药防治恶性肿瘤及其相关疾病。针对乳腺癌类围绝经期汗证，刘红英教授在临床诊治中发现，该病就诊患者绝大部分除汗出之症外，往往伴随畏寒、心烦、失眠，甚至焦虑、抑郁等症状，指出本病多因心肾不交、阴阳失调致腠理开合失司而津液外泄，治疗上选用芪龙止汗汤加减以交通心肾，调补阴阳，以达水火既济、各安其位从而改善患者的症状，提高患者的生活质量。

1 病因病机

中医对乳腺癌的认识最早可追溯至《黄帝内经》中对其“橘皮样”改变的描述：“疽者，上之皮夭以坚，如牛领之皮。”［6］78《妇人大全方书》“气血亏损，名曰乳岩”［7］首载其病名；《验方新编·乳岩论》云“妇人乳岩一证……由气血气损于数载……致肝脾二脏久郁而成。”［8］指出乳腺癌病因多为肝郁肾虚，耗气伤血，迁延日久，阴损及阳，致阴阳两虚。并且放化疗、内分泌治疗药物多属热毒，易夺肝肾之阴，致水火不济［9］。女子以血为用，肾气充实，心得滋养，气血则生化有源、输布有道，人体即安和。前有《素问·上古天真论》云“女子七岁，肾气甚，齿更发长，二七而天癸至……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”［6］29，后有“心主血脉，君火致所居也，阳气上下交通，故胞脈属心而络于胞中以通月事”［6］57，都明确指出了心肾与女子月经、胎产及衰老的密切联系。《内经》云“汗者心之液……阳加于阴谓之汗”［6］74-75，阳气蒸腾津液出玄府达体表而为汗，阴阳和，则汗出有序；《临证指南医案》云“由此推之，是阳热加于阴血，散于外而为汗也……皆由心肾俱虚以致此”［10］，可见心肾的升降与汗出密切相关。

刘红英教授认为女子“七七”本为天癸由盛转竭的重要分界年龄，肾为先天之本，肾气渐衰，天癸将竭；肾又主水，主宰人体津液的蒸腾气化，而卵巢去势、内分泌治疗等进一步加速了女子的津液耗伤及天癸耗竭，肾阴不足，水不达心，心火独亢，则见烘热、心烦；火不济水，肾水则寒，肾阳又为五脏阳气之根本，阳失温煦，气化无权，开合失度，内热蒸腾迫津外泄，故见烘热后汗出，汗出后畏寒；气血亏虚、心失所养，可见气短、乏力、失眠等。中医当以交通心肾，调和阴阳为其基本治则。

2 “交通心肾”法为主要治则

刘红英教授强调“治病必求与本”，治疗乳腺癌类围绝经期汗证应以“收涩敛汗治其标，交通心肾以治本”为其辨治思路。

2.1 理论基础 “交通心肾”的理论可追溯到《素问·运气》，书中云“坎阳升天，而化木火，则能生长，离阴降地，而化金水，则能收藏”［6］15，初步论述了人体阴阳升降与生长收藏的关系；《周易》在其基础上进一步描述了坎离心肾相交与人体生命活动的关系［11］，后世医家又在其论述的“既济”与“未既”卦上进一步阐释了上下交泰的重要性［12］，人体生长因肾气足，助津液蒸腾上达于心，心得濡养，则血脉充盈，遍行全身，心阳下济于肾，肾得温煦，精髓收藏有度，水火交泰而见“既济”；若肾气虚，肾水不能上达于心阳，心失滋养，则阳亢不能下济于肾，肾水寒，收藏失司，心肾不交而见“未既”；《伤寒论·辨少阴脉证并治法》云“黄连阿胶鸡子黄汤……乃治足少阴肾水不足，手少阴心火有余”［13］，首创滋肾阴与泻心火同治之法；金元大家朱震亨在其《格致余论》言“心为火居上，肾为水居下，水能生而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”［14］，强调了心肾水火对应人体之上下两部，心肾升降有序，则人体生长收藏有度，指出了“交通心肾”法即为调整心肾阴阳的关系［15］。

肾气虚损，精血不足会导致人体荣卫生化失常，心肾对机体的濡养起到重要作用。心生血，主血脉，血足则脉络满盈，营卫得以充养；肾又为封藏之本，藏一身精髓之气，且“肾之津液，入心化赤为血”，心血下至，肾精上达，心肾相交，阳气互生，精血共用，五脏六腑得以濡养，则见“正气存内，邪不可干”。

2.2 平调阴阳为最终治疗导向 中医治病最重阴阳之平衡，机体赖以阳气的温煦，阴气的滋养，平调阴阳方能维持脏腑功能的运行［16］。乳腺癌类围绝经期汗证患者多因久病伤精耗血、天癸不足，陷于水不能上济于心，火不能下降于肾的恶性循环，致使患者出现烘热汗出、心烦不寐等症状。陈绪等［17］认为雌激素能促进乳腺发育，当属“阳”，放化疗、内分泌治疗等长期抑致女子之“阳”，致其阴阳失衡，诸症发之。因此刘红英教授认为，传统收敛止汗法只能达到对症治疗的目的，但患者长期服药不是行医者之初心，针对乳腺癌类围绝经期汗证患者需从心肾着手，重塑其阴阳平衡，建立良性循环，最终达到阴平阳秘之人体安和。

3 病案举例

患者，女，53岁，白族，云南大理人，离异，2021年5月7日首诊。患者4年前因左侧乳腺包块行穿刺活检，病检示左乳浸润性癌，倾向浸润性导管癌，II级。免疫组化示：CD10（-），p63（散在+），Ki-67（+，约20 %），cerb-B2（考虑+++），PR（+，30 %）。予以EC方案化疗4程，PTX方案化疗2程，评估病情后予以替吉奥、阿那曲锉口服治疗。此后因原肿物继续增长，遂行左乳切除术，术后免疫组化回示：ER（-），PR（-），Her-2（++），Ki-67（60 %）。予以白蛋白结合紫杉醇400 mg（21天/周期）方案化療。患者诉近3年以来常烘热汗出，甚时衣物浸湿，一日可更衣数次，汗出后畏寒、乏力，近期较前明显加重。刻下症见：神疲乏力，口干欲饮，易心烦，夜寐不宁，大便干结难解，2～3日一行。面色无华，舌紫黯，无苔，脉细数。刘红英教授根据其病症特点诊为汗证（心肾不交，阴阳失调证）。治以交通心肾，调补阴阳，软坚散结，方用芪龙治汗汤加减。药用：黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山药、浮小麦、酸枣仁、益智仁、瓜蒌子各30 g，党参、北沙参、五味子、合欢皮各20 g，白芍、海螵蛸、炒知母、女贞子、墨旱莲各15 g，穿山甲、炙甘草各10 g，灯芯草3 g。7剂，2日1剂，水煎服，1日3次，每次150 mL。

二诊（2021年5月21日）：患者诉汗量较前有所减少，入睡困难有所缓解，但梦多易早醒，仍感口干、心烦，大便1次/日、仍干结。予首诊方去益智仁、瓜蒌子，北沙参加至30 g，加炒枳实、远志各20 g。继服7剂，服法同前。

三诊（2021年6月4日）：患者诉服药后烘热汗出较前明显缓解，心中舒畅，睡眠改善明显，偶有口干，二便调。欲再服数剂巩固疗效。在二诊药方基础上，去酸枣仁、灯芯草、合欢皮、党参、炒枳实、穿山甲，加首乌藤20 g，土鳖虫15 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲15 g，浙贝母30 g，玉竹10 g。7剂，服法同前。

按语：刘红英教授认为，对于乳腺癌类围绝经期汗证，既要把握住其病机为心肾不交，又要兼顾基础疾病耗气伤血的病理特点，以交通心肾为主要治则，平调阴阳为治疗导向。该患者年过七七，本冲任亏虚，精血不足，又加之恶性肿瘤反复化疗、手术及内分泌治疗，心血耗伤不足以荣养营卫，肾精亏虚不足以固护正气，更因汗出日久，心气阴俱虚，心神失养，水火不济，故见诸症。因此刘红英教授自拟芪龙止汗汤治疗该病，方药组成：黄芪30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，浮小麦30 g，白芍15 g，五味子20 g，炒知母15 g，灯芯草3 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，海螵蛸15 g，山药30 g，穿山甲10 g，炙甘草10 g。《神农本草经疏》记载：“黄芪，味甘微温……甘乃土之正味，故能解毒……甘温益元气，甘温除大热。”［18］本方重用生黄芪，补虚益气、抗癌毒，阳生阴长故也；牡蛎煅味咸，入肝、肾二经，潜纳心阳；煅龙骨入手足少阴、厥阴经，敛气安神；三者与益气止汗、清心除烦之浮小麦合用，共奏震慑浮阳、固涩敛汗之功；芍药配五味子，取酸收敛汗，甘缓滋阴之功；因心火独亢，又因黄芪大补，恐其有热不受者，遂辅以灯芯草、知母清心火，除烦热；山药充五脏、固脾胃，取“后天滋养先天”之意；女贞子与墨旱莲补肝肾虚损，生心肾精血，和悦阴阳，既济水火［19］；另加海螵蛸，收敛之时防诸药伤胃；炙甘草补养心气，和中缓急；另加以“疮疡之要药”穿山甲软坚散结，因其性猛，不可过服，后更之为浙贝母；诸药合用共奏滋养心肾、调和阴阳、软坚散结之效。

4 结语

目前临床治疗乳腺癌类围绝经期汗证，缺乏个体化用药及特效药，主要以营养神经，补充微量元素等治疗为主［20］。乳腺癌类围绝经期汗证中医辨治效果明显，患者易于接受，具有一定的优势［21］。临床中，本病患者多因其生活质量受影响而就诊，为此刘红英教授不断总结归纳，认为中医治疗需水火既济，阴平阳秘，方可诸症自除。又因本病基础为恶性肿瘤，勿忘中西医联合治疗，以达最佳治疗效果。

参考文献

［1］张雪，董晓平，管雅喆，等.女性乳腺癌流行病学趋势及危险因素研究进展 ［J］.肿瘤防治研究，2021，48（1）：87-92.

［2］ 师金，梁迪，李道娟，等.全球女性乳腺癌流行情况研究 ［J］.中国肿瘤，2017，26（9）：683-690.

［3］ GOMPEL  A.Hormones et cancers du sein ［Hormone and breast cancer］ ［J］.Presse Med，2019，48（10）：1085-1091.

［4］中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2021年版）［J］.中国癌症杂志，2022，32（2）：177-190.

［5］荆凤，邢唯杰，裘佳佳，等.乳腺癌患者内分泌治疗相关症状的调查研究 ［J］.中华护理杂志，2021，56（5）：737-743.

［6］王庆其.内经选读［M］.北京：中国中医药出版社，2007：15，29，57，74-75，78.

［7］宋·陈自明.妇人大全方书［M］.张永秦，标校.北京：中国中医药出版社，2020：52.

［8］清·鲍相璈.验方新编（上册）［M］.苏礼，标校.北京：人民卫生出版社，2007：329.

［9］吕灵艳.耳穴揿针治疗乳腺癌相关围绝经期综合征的临床研究 ［D］.北京：北京中医药大学，2020.

［10］清·叶天士.臨证指南医案［M］.苏礼，标校.北京：人民卫生出版社，2006：115.

［11］王建慧.从心肾不交论治不寐的理论研究 ［D］.哈尔滨：黑龙江中医药大学，2021.

［12］杨正.交通心肾治法源流与应用规律研究 ［D］.北京：北京中医药大学，2016.

［13］郝万山.郝万山伤寒论讲稿［M］.北京：人民卫生出版社，2008：220-221.

［14］元·朱震亨.格致余论［M］.施仁潮，标校.北京：人民卫生出版社，2008：2-3.

［15］孙咪，杨伟伟，郭栋.“交通心肾”法组方探析 ［J］.亚太传统医药，2018，14（12）：111-112.

［16］袁伟渠，杨卓欣，周玉梅，等.基于阴阳平衡理论探讨针灸与肠道微生态的关系 ［J］.世界科学技术-中医药现代化，2020，22（11）：4009-4016.

［17］陈绪，刘婕，卞卫和，等.他莫昔芬治疗乳腺癌的不良反应之中医辨治 ［J］.环球中医药，2016，9（4）：448-450.

［18］明·缪希雍.神农本草经疏［M］.夏魁周，校注.北京：中国中医药出版社，1997：103.

［19］宋·杨倓.杨氏家藏方 ［M］.陈仁寿，曾莉，编.上海：上海科学技术出版社，2014：卷第九.

［20］国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会，北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会.中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版） ［J］.中华肿瘤杂志，2022，44（1）：1-28.

［21］张梨琴，骆学新.骆学新平调阴阳法辨治乳腺癌内分泌治疗后类围绝经期综合征经验 ［J］.上海中医药杂志，2021，55（10）：31-33.

（收稿日期：2022-08-03 编辑：杜玲玉珊）