个体化预测胎儿和新生儿溶血的风险Nomgram模型建立

王维, 李洪丽, 徐晓都, 刘思源, 赵咏梅

1.成都市龙泉驿区妇幼保健院,四川成都 610100;2.成都市龙泉驿区第一人民医院,四川成都 610100

胎儿和新生儿溶血(hemolysis of fetus and newborn,HFN)在临床可分为遗传性和非遗传性,非遗传性以免疫性溶血为主[1]。研究认为,HFN的发生与孕妇体内可通过胎盘屏障免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)抗体中的IgGl和IgG3显著相关[2]。胎儿和新生儿包被IgG的红细胞可能被脾巨噬细胞溶解,可造成溶血、贫血和高胆红素血症,如未及时治疗,极易造成新生儿死亡或长期后遗症[3]。最常见的为ABO溶血,即产生针对抗A、抗B抗原的IgG抗体。HFN发病具有一定临床特征,其发病与多种因素相关[4]。本研究拟建立个体化预测HFN的风险Nomgram模型,为早期对HFN进行预测和诊断提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例选择

选择本院2018年1月—2020年12月分娩的胎儿和新生儿16 450例,随机选择15 182例作为建模组,余1 268例为验证组。根据溶血情况将建模组胎儿和新生儿分为HFN患儿3 882例(HFN组),其中高胆红素血症患儿3 766例,ABO溶血症患儿116例;其他为非HFN组共11 300例。HFN组入选标准:①符合HFN诊断标准[5],②临床资料完整;③患儿母亲均在本院建卡及孕检。排除标准:①双胎及多胎产妇;②生理性黄疸;③先天性肾病。

1.2 观察指标

记录并对比建模组和验证组、HFN组和非HFN组患儿性别、出生体质量、胎龄、出生1 min Apgar评分、胎次、出生方式、出生24 h血红蛋白以及产妇妊娠期并发症(自然流产、习惯性流产和宫外孕等)情况。测定产妇产前抗体IgA(B)效价,产前采集产妇空腹静脉血3 mL,将血清与0.2 mol/L 2-巯基乙醇液等体积混合,37 ℃孵育30 min,生理盐水稀释,采用微柱凝胶法检测产妇血清IgG效价。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 建模组和验证组一般资料的比较

建模组和验证组胎儿和新生儿的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05;表1)。HFN组与非HFN组比较,患儿出生体质量、胎龄、出生1 min Apgar评分、胎次、出生24 h血红蛋白,以及产妇产前抗体IgG效价的差异有统计学意义(P<0.05;表1)。

表1 各组一般资料的比较 例(%)

2.2 HFN的多因素分析

Logistic多因素分析发现,患儿较低出生体质量、胎龄、出生1 min Apgar评分、胎次、出生24 h血红蛋白,及较高产妇产前抗体IgG效价均是HFN的危险因素(表2)。

表2 HFN的Logistic多因素分析

2.3 HFN Nomgram模型的建立和分析

将上述危险因素出生体质量、胎龄、出生1 min Apgar评分、胎次、出生24 h血红蛋白、产妇产前抗体IgG效价等构建列线图模型,使用Bootstrap方法重复抽样1 000次,本组内部数据和外部数据均通过验证,建模组、验证组的C-index指数分别为0.852(95%CI 0.800～0.899)和0.844(95%CI 0.803～0.891);校准曲线显示,建模组及验证组的标准曲线、矫正曲线的拟合度较好。ROC曲线分析显示,建模组曲线下面积为0.852,验证组曲线下面积为0.811,提示该HFN风险模型具有较好的预测精准度(图1和2)。

图1 HFN的风险Nomgram模型

图2 HFN风险Nomgram模型的ROC曲线分析

3 讨 论

高胆红素血症是HFN的首要临床症状,HFN往往在孕17周左右开始发生[5],主要表现为水肿和黄疸,严重者会发展到核黄疸、永久性脑损伤和婴儿死亡[6,8],同时,黄疸对患儿身高、体质、生理功能、脑部发育及神经行为等方面存在较大影响。临床研究发现,新生儿出生后的胆红素呈现明显动态变化,胆红素水平超过95百分位时应给予积极有效干预[7]。应尽早发现HFN,及时进行处理与干预,促进新生儿出生健康,提高儿童生命健康质量[9]。

本研究发现,HFN组与非HFN组比较,患儿出生体质量、胎龄、1 min Apgar评分、胎次、出生24 h血红蛋白,以及产妇产前抗体IgG效价之间的差异存在统计学意义。继续对HFN的危险因素进行分析发现,出生体质量、胎龄、出生1 min Apgar评分、胎次、出生24 h血红蛋白以及产妇产前抗体IgG效价均是HFN的危险因素。以往研究发现,日龄<4日新生儿溶血性疾病患儿的总胆红素及乳酸脱氢酶含量下降[10],而在疾病的进展中胆红素脑病是新生儿溶血病较为严重的并发症,较高的未结合胆红素会造成血脑屏障的突破,进而造成基底核神经细胞黄染,随着神经细胞的不断破坏,血脑屏障作用下降,严重影响患儿的预后。本研究发现,胎龄<37周患儿更易发HFN;1 min Apagar评分<37分患儿在临床主要表现为不同程度窒息,其机体内血氧较低,加重了患儿的溶血严重程度;孕妇IgG抗体效价水平>64时,尤其是存在不良妊娠结局的产妇,患儿发生HFN的风险显著升高。同时,在分娩过程中,血型不合的母亲血液进入胎儿或者胎儿的血液进入母体,均会造成在下一胎生育过程中发病。

本研究的建模组与验证组标准曲线、矫正曲线的拟合度较好,成功建立了HFN的风险Nomgram模型。ROC曲线分析显示,建模组曲线下面积为0.852,验证组曲线下面积为0.811,提示该风险模型具有较好预测精准度。在新生儿分娩中,利用HFN风险Nomgram模型及时针对HFN的危险因素开展早期干预,对于提升新生儿的预后具有积极意义。