氨甲环酸不同给药途径对关节镜下肩袖修补术后中早期疼痛及功能恢复的影响

于 洋 张晓刚 林 源 任世祥 贾佳霖 张雨涵 张 博*

(1.首都医科大学附属北京朝阳医院骨科,北京 100020;2.河北燕达医院骨科,河北廊坊 065201)

肩袖损伤是肩关节痛的常见病因之一, 60岁以上人群发病率可达20%[1]。关节镜肩袖修补术是治疗肩袖损伤的常用手术方式,能够松解软组织粘连并恢复肩袖肌腱与骨的连接。但关节镜肩袖修补术中无法应用止血带,需通过控制性降压、使用加压水泵及电凝止血控制出血。术后随着血压回升及术中0.9%(质量分数)氯化钠注射液(以下简称生理盐水)灌注,患者伤口渗出较多且软组织肿胀、疼痛明显,容易导致关节粘连,不利患者术后康复,影响患者术后肩关节功能。

氨甲环酸是一种常用的抗纤溶止血药,在关节置换手术[2]及骨折手术[3]中具有良好的减少出血的效果,但在微创手术,尤其是肩关节镜手术中应用较少。Mackenzie等[4]报道:关节镜肩袖修补术应用氨甲环酸,能够在术后6个月获得更大的肩关节活动度以及更低的继发性粘连性关节囊炎发生率,但并不减轻术后疼痛。高华利等[5]报道:应用氨甲环酸能够改善术后第1天肩关节肿胀情况,但术后第7天时与对照组无差异。尽管如此,关节镜下肩袖修补术中使用氨甲环酸在临床上并未普及,给药方式也不统一。本文拟探究氨甲环酸不同给药途径对关节镜下肩袖修补术后中早期疼痛及功能恢复的影响,从而明确氨甲环酸在关节镜肩袖修补术中的最佳给药途径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2021年1月至2021年12月就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院并因肩袖损伤行关节镜肩袖修补术的64名患者作为研究对象。所有患者均为单侧肩袖损伤。根据氨甲环酸给药途径分为3组:分别为关节注射组(关节腔及肩峰下注射,n=21)、静脉应用组(术前静脉滴注,n=20)、联合应用组(术前静脉滴注联合关节腔及肩峰下注射,n=23)。本研究经首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会批准(2019-科-222),且参与本研究的患者均签署知情同意书。

(1)纳入标准:患者具有或不具有外伤史,临床症状明显,术前查体符合肩袖损伤表现,如Job试验阳性、落臂征阳性等;X线片提示Hamada分型 1～2度,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查提示肩袖损伤,范围前后径或内外径≤5 cm或损伤肌腱数量≤2根,Goutallier<3级。

(2)排除标准:患者既往存在腋神经损伤或三角肌功能不良,严重的肩关节不稳;既往服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物;凝血功能异常或存在血栓既往史;合并其他肩关节疾病如骨折、脱位、钙化性肌腱炎等;心肺功能较差不能耐受手术;患者有精神病史不能很好配合;无康复意愿的患者。

1.2 资料收集

1.2.1 资料内容

收集患者一般资料,包括:性别、年龄、病程、疼痛评分、肩关节肿胀情况、肩关节功能评分及肩关节活动度。

1.2.2 观察指标及评价方法

(1)疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS):比较各组患者术后1 d、2 d及3 d被动活动时疼痛评分。

(2)肿胀情况评价:比较各组患者术后1 d、2 d及3 d相较于术前肩关节周径改变情况。肩关节周径测量方法为腋前线与腋窝交点、腋后线与腋窝交点、肩峰外侧缘三点连线的周长。

(3)功能评分:比较各组患者术前、术后3个月及术后6个月的功能评分。包括:美国肩肘外科协会(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)评分[6]和加州大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles,UCLA)评分[7]。ASES满分为100分,分数越高代表被检者肩关节功能越好。UCLA评分最高为35分,34～35分为优,29～33分为良,<29分为差。

(4)肩关节活动度:观察患者术前主动活动、术后3 d被动活动、术后3个月及术后6个月主动活动情况,并进行组间比较。肩关节活动度包括:前屈、外展及体侧外旋。

1.3 手术方法

所有患者手术均由同一名高年资副主任医生完成。全部患者均采用全身麻醉,麻醉成功后,取沙滩椅位,行手法松解。常规消毒、铺巾后,由肩关节后方软点将关节镜(30°)置入关节腔,腰穿针定位下建立前上工作通道。按顺序检查。对合并关节粘连的患者行关节囊松解术;对肱二头肌长头腱囊内部分质量较差或者存在Ⅱ型及以上肩关节上盂唇从前向后损伤(superior labrum anterior and posterior,SLAP)者,予以切断肱二头肌腱近端止点,并修整止点处盂唇结构,离断的肌腱结构不进行固定。然后建立肩关节外侧入路及前外侧入路,将关节镜置入肩峰下间隙,清理肩峰下滑囊,成形肩峰前下方骨赘。

清理肩袖表面滑膜,充分显露肩袖前外后侧间隙,离子刀清理肩袖足印区的软组织,用磨刀磨除肱骨大结节骨赘,打磨足印区骨面至少许血液渗出(打磨不宜过深,否则影响锚钉的稳定性); 置入直径4.5 mm内排锚钉(Twinfix Suture Anchor,Smith &Nephew公司,美国),尽量使尾线由前向后均匀穿过全层的肩袖残端组织(距离离断边缘约1.5 cm)并两两打结,最后将尾线分组,使用直径5.5 mm无节外排钉(Footprint Suture Anchor,Smith &Nephew公司,美国)将尾线拉紧后分别固定在肱骨大结节下方,镜下确认肩袖残端与其足迹贴附紧密。

1.4 氨甲环酸给药途径

1.4.1 关节注射组

术前30 min静脉滴注生理盐水100 mL。氨甲环酸1.5 g用生理盐水稀释至20 mL于切口缝合完毕后,肩峰下及关节腔内分别注射10 mL。

1.4.2 静脉应用组

氨甲环酸1.5 g入100 mL生理盐水术前30 min静脉滴注。切口缝合完毕后肩峰下及关节腔内分别注射生理盐水10 mL。

1.4.3 联合应用组

氨甲环酸0.75 g入100 mL生理盐水术前30 min静脉滴注。氨甲环酸0.75 g用生理盐水稀释至20 mL于切口缝合完毕后,肩峰下及关节腔内分别注射10 mL。

1.5 术后处理

术后给与患者镇痛、抗感染、消肿对症治疗。所有患者术后均按照统一的康复手册进行功能锻炼,具体的计划包括:①术后第一天换药时即给予患肢佩戴肩关节外展包,保持在45°外展、0°外旋及 0°前屈的位置;②术后第1天开始主动行腕关节和前臂肌肉收缩训练;③术后6周以内进行被动功能锻炼,主要以钟摆样运动为主,适当进行外旋及肩部前屈上举活动;④术后6周后开始辅助性主动功能活动,如患者无不适主诉可停止佩戴肩包;⑤术后3个月开始肌肉力量的恢复训炼,适当增加抗阻练习;⑥术后6 个月开始进行对抗性训练。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者基础资料比较

三组患者在性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 三组患者基础资料比较Tab.1 General information of each group

2.2 三组患者VAS比较

各组患者术后VAS比较显示,术后第1天及第2天,联合应用组VAS较关节注射组和静脉应用组更低,差异有统计学意义(P<0.05);而第3天各组患者VAS差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 三组患者术后VAS比较Tab.2 Comparation of VAS among the three groups

2.3 三组患者肩关节肿胀情况比较

各组患者术后肩关节周径增量结果显示,术后第1天及第2天,联合应用组肩关节周径增量较关节注射组和静脉应用组更少,差异有统计学意义(P<0.05);而第3天各组患者肩关节周径增量差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 三组患者术后肩关节周径较术前增量Tab.3 Increment of circumferential diameter after surgery

2.4 三组患者肩关节活动度比较

各组患者术前、术后3个月及术后6个月肩关节主动活动度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(表4、表5、表6)。术后3 d肩关节活动度结果显示,联合应用组在前屈、外展和体侧外旋三方面活动度均优于关节注射组和静脉应用组,差异有统计学意义(P<0.05)(表7)。

表4 三组患者术前肩关节活动度比较Tab.4 Preoperative range of motion of each group

表5 三组患者术后3个月肩关节活动度比较Tab.5 Postoperative 3 months range of motion of each group

表6 三组患者术后6个月肩关节活动度比较Tab.6 Postoperative 6 months range of motion of each group

表7 三组患者术后3 d肩关节活动度比较Tab.7 Postoperative 3 d range of motion of each group

2.5 三组患者肩关节功能评分比较

各组患者术前、术后3个月及术后6个月ASES评分及UCLA评分均无统计学意义(P>0.05)(表8)。

表8 三组患者术前及术后肩关节功能评分比较Tab.8 Comparation of function scores of each group before and after surgery

3 讨论

肩袖损伤是肩关节常见疾病之一,随着手术技术的发展,关节镜肩袖修补术已经成为肩袖损伤治疗的主要方式。良好的手术视野清晰度是顺利完成关节镜手术的重要因素之一。由于肩关节无法使用止血带,因此,术中控制出血多采用控制性降压、使用加压水泵及电凝止血等方式。由于灌洗液压力大于血压,术中可能导致灌洗液大量向周围组织外渗。术后随着关节腔及肩峰下压力的下降及血压的回升,导致关节腔及肩峰下出血,伤口渗血及渗液。因此,肩关节的肿胀与血肿形成是术后早期常见并发症[8],可能给患者带来心理恐惧并影响患者早期功能锻炼,不利于患者肩关节功能恢复。

氨甲环酸是一种合成赖氨酸类似物,可以通过阻止纤维蛋白酶原的激活减少出血[9]。目前,氨甲环酸已广泛应用于骨科手术,在关节外科和运动医学领域主要的给药方式包括静脉应用、局部关节腔内注射以及静脉+局部关节腔内注射联合应用[2,10-15]。黄登承等[13]通过荟萃分析发现全膝关节置换中静脉和局部联合应用氨甲环酸在总失血量、引流量、血红蛋白最大下降值、术后血红蛋白和输血率方面优于单一给药方式。通过观察围术期失血相关指标,苏士滨[14]对初次单侧全髋关节置换术中应用氨甲环酸的研究显示,联合应用优于静滴应用与局部应用。运动医学领域相关研究也显示出相似的结果,如:王海若等[16]对因半月板损伤接受膝关节镜手术的患者术中氨甲环酸应用情况进行了分析,结果显示关节腔注射组术后6、12、24 h静息VAS高于静滴联合关节腔注射组;术后1、3 d活动VAS关节腔注射组高于静滴联合关节腔注射组;关节腔注射组术后1、3、5、7 d膝关节活动度小于静滴联合关节腔注射组。Ersin等[12]分析了静脉应用氨甲环酸对关节镜肩袖修补术中视野清晰度的影响,结果显示应用氨甲环酸组视野清晰度明显优于对照组,且术中使用的灌注液量明显少于对照组。但目前尚没有详细比较关节镜肩袖损伤术中静脉应用、关节注射以及静脉应用联合关节注射应用氨甲环酸对患者术后疼痛、肿胀程度及肩关节功能影响的研究。

氨甲环酸不但可以通过阻止纤维蛋白酶原的激活减少出血,还可以通过抑制补体C3的激活、炎症因子的释放、单核细胞的活化、炎性细胞的移行以及纤维蛋白降解产物的分解,达到减轻炎症,缓解水肿与疼痛的效果[17-20]。Liu等[11]将接受肩袖修补术的患者分为两组,一组术前接受1 000 mg氨甲环酸静脉滴注,另一组接受生理盐水,结果显示术后第1天接受氨甲环酸的患者VAS比对照组低(3.0±1.5vs4.3±2.0)。Hurley等[21]对行开放Latarjet手术的患者进行了随机分组,一组术前静脉应用1 g氨甲环酸,另一组应用安慰剂,结果显示术后第1天应用氨甲环酸的患者VAS低于应用安慰剂的患者(1.7±1.5vs3±1.5),且关节肿胀情况随VAS增加更严重。以上研究主要对比分析了应用氨甲环酸与否对患者术后疼痛的影响,目前尚未有探究氨甲环酸给药途径对于疼痛及肿胀程度影响的研究。本研究结果显示,关节注射组、静脉应用组及联合应用组术后疼痛和肿胀程度均逐渐减轻,但术后第1天及第2天联合应用组疼痛和肿胀程度均较关节注射组和静脉应用组更低。联合应用同时具备静脉应用与关节注射的优势。在减少术中出血,改善视野,减轻电凝止血所造成的组织热损伤,缩短手术时间,减少术中灌洗液向周围软组织渗出,减少炎症因子的产生与扩散的同时,也能够减少术后关节内积血、血肿,减轻由此导致的疼痛及关节粘连[4]。因此,联合应用能够使患者术后疼痛及肿胀程度更低。

氨甲环酸对于出血及肿胀的抑制能够明显改善患者术后疼痛情况,进而使患者能够尽早地开展术后的康复锻炼,可能改善患者肩关节活动度及功能情况。Mackenzie等[4]对89例行关节镜肩袖修补术的患者进行了随机双盲试验,结果显示,相比于安慰剂组,氨甲环酸组在第24周时,前屈、外旋及内旋均更优,且粘连性关节囊炎的发生率更低。但两组ASES评分及Constant评分均无差异。本文研究发现,联合应用氨甲环酸可更好地改善术后第3天的肩关节活动度,但对于3个月及6个月时的肩关节活动度及肩关节功能没有明显影响。这可能得益于联合应用氨甲环酸能够更好地改善术后早期疼痛及肿胀程度,使得联合应用组患者能够更早、更容易地开展康复锻炼,从而表现出更好的活动度。

综上所述,关节镜肩袖修补术中应用氨甲环酸能够有效地缓解术后早期疼痛,改善患者肩关节局部肿胀,增加患者肩关节活动度。氨甲环酸的给药途径对应用效果存在明显影响,给药总剂量相同的情况下,术前静脉滴注联合关节腔及肩峰下注射相比于单纯术前静脉滴注及单纯关节腔及肩峰下注射,对患者术后早期疼痛、肿胀及活动度的改善效果更好。本研究也存在着一些不足:首先,本文为回顾性研究,需进一步采取随机对照双盲试验对研究结论进行验证;其次,本文样本量偏少,还需要大样本量进一步验证本文结论。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明于洋:设计研究,撰写论文;张晓刚,林源,任世祥:设计研究,修改论文;贾佳霖、张雨涵:实施研究,采集数据;于洋,张博:统计、分析数据。