惠民保走到十字路口

杨芮

当前惠民保虽然存在种种问题，但仍承载着诸多期待，亟待进一步的优化与创新。图/视觉中国

你买惠民保了吗？惠民保是商业保险的补充吗？惠民保有用吗？有基础疾病可以买吗？跨城可以买吗？每年都要续保吗？……

2015年，深圳，一款惠民保（城市定制型医疗保险产品）开启了一场亿级用户保险实验。走过八年发展之路的惠民保产品，从萌芽、燎原到目前的瓶颈期，已经处于十字路口。

生存还是灭亡，向左走还是向右走，作为社会救助、基本医疗保险、商业健康保险等层级中的尝试与创新，惠民保的未来将如何？

据复旦大学与腾讯微保联合发布的《2023惠民保健康发展十问十答报告》（下称《报告》）披露的最新数据显示，城市定制型商业医疗保险（惠民保）自2020年以来快速在全国各大重要城市落地，目前已经覆盖29个省份。截至2022年12月1日，全国共有263款惠民保产品。惠民保目前覆盖的参保人群接近3亿人次，成为多层次医疗保障体系中的重要健康风险管理金融工具。

惠民保一方面以其价格亲民、承保条件友好、覆盖人群广泛、与基本医疗保险衔接等特征为人民群众有效转移化解医疗费用负担，另一方面运营过程中也出现续保率承压、获得感不强、民众医疗保障仍有缺口等问题，惠民保的可持续发展问题亦引起了各方的关注与重视。

原中国保监会党委副书记、副主席周延礼在4月12日的“2023普惠医疗保险行业论坛”上表示，惠民保的未来发展，可以考虑出台相关政策，提升业务经营的规范性和可持续性。他亦提出两条建议：一是惠民保要实现可持续发展，要找到产品成本、服务质量、可持续能力间的平衡点；二是惠民保还需提升数字化、特药服务、健康咨询等能力，要发展“智慧医疗+商业保险”的模式。

惠民保的参与各方包括需求端、供给端和链接供给需求的政府与市场，上述《报告》建议，惠民保可持续发展需要关注供需两端的平衡，包括需求端参保人群结构的可持续性和供给端参与主体的可持续性。

第十四届全国政协委员、中国社会保险学会副会长孙洁亦分析，改善惠民保参保率、提升普惠性是实现惠民保高质量发展的重要途径。如何提升渗透率，孙洁表示，按病种支付模式的惠民保产品形态能够从根本上提升参保率，按医保“以收定支”的原则稳定赔付率，能够更加持续稳定的运营。

《报告》直面了惠民保在发展过程中遇到的有关功能定位、运营情况、发展趋势等问题，亦对惠民保的未来可持续发展和未来形态提出了建议，其中指出，随着全国各地惠民保产品的推出与发展，未来的惠民保将成为普惠保险与惠民保险的一种泛称，未来形态的惠民保产品将在现在形态的基础上多元化发展。从目前可以观测到的形态发展上，惠民保将在主流险种之上，进一步实现人群细分和险种创新，未来也可能出现依托惠民保基础版叠加商业保险公司运营的升级版和多元化的版本选择等形态。

此外，第三方平台还将发挥更大的力量，在惠民保服务水平贯穿惠民保运营整个流程中，从前期承保渗透与获客、系统对接便捷度、理赔流程合理性、理赔速度、用户服务速度等多个方面，“惠民”属性体现为服务便捷。尤其是，广泛触达与精准转化是惠民保前期宣传获客的主要方式。其中，互联网保险等第三方平台的参与更多地发挥了触达与转化的职能。

惠民保已經走过了完整周期，亦映射出诸多问题。据复旦大学风险管理与保险学系主任许闲介绍，目前已经有67%的“惠民保”经历了两年以上的承保周期。《报告》数据显示，截至2022年，惠民保涉及29个省份、共263款产品，由超过80家保险公司分别运营。

从最为影响产品可持续发展的三个指标，参保率、续保率和赔付率来看，惠民保的可持续发展仍面临很大挑战。

参保率方面，据孙洁分析，“从目前参保的现状看，不同省市的参保差异比较大，呈现两极分化的状态，绝大部分惠民保的参保率是不足15%的，部分地区的参保率出现了10%到40%的下滑。”

《报告》显示，2022年惠民保平均参保率为19.3%，与2021年相比有显著提升，但各城市惠民保参保情况表现差异较大，东南部沿海以及西南部地区参保率较高，直辖市包括上海沪惠保、北京普惠健康保、重庆渝快保参保率也较高，其中浙江省的参保率最高，浙江丽水的参保率更是高达92%。

以参保率较高的产品、参保率达到90%以上的产品“浙丽保”为例，其与政策支持和背后的政策环境有很大关系。由于浙江省政府对惠民保较为重视，根据浙江省医疗保障局的公开信息，2022年度浙江省惠民保产品的平均投保率为53.34%，总承保人数达到2969.25万人，续保率平均为80.9%，远超其他地区。其中，丽水市的2022版“浙丽保”参保率高达92.1%。

据一位第三方公司惠民保负责人分析，事实上，当参保率足够高，可以分摊既往症人群医疗成本的健康人群足够多时，“惠民保”低保费高杠杆的逻辑才能成立，如果未来没有强政策持续刺激，参保率是否能维持在高位有待观察。

赔付数据方面，目前披露赔付数据的产品并不多。《报告》分析，惠民保的理赔信息披露不完善，城市间赔付水平差异较大，多数地区的惠民保面临赔付率过高或者赔付率过低的问题，阻碍了惠民保的稳定发展。《报告》数据显示，从部分披露理赔报告的惠民保产品来看，沪惠保2021版赔付率最高为88.25%，湖南爱民保一期赔付率为41.19%。

续保率数据从一定程度上则能反映参保人的获得感，决定了产品的持续运营能力。2022年，部分城市续保率出现明显下滑，而伴随着保险责任不断扩展，惠民保2022年产品整体价格也呈现上涨趋势。

2020年至2022年，惠民保产品总免赔额略有提高，基本保持在3万元左右。从惠民保产品2022年免赔额分布来看，最大值在6万元，最小值在1.2万元，平均值在3.56万元，平均值从2020年2.66万元增至3.56万元。

资料来源：《2023惠民保健康发展十问十答报告》 制图：颜斌

资料来源：《2023惠民保健康发展十问十答报告》

另据孙洁分析，产品角度来看，目前惠民保的省市统筹趋势明显，从“一城多险”“一城多策”向“一城一险统筹”“一城多险”的情况有所改善；从产品形态来看，2022年全国惠民保产品的住院医疗和特殊门诊的免赔额呈现了降低的趋势。

从目前惠民保的运营模式来看，保险公司组成共保体进行运营，以及第三方管理公司参与运营已经成为惠民保的一大特点，各参与主体的可持续性决定了惠民保产品运营的持续性和稳定性。

参保率不足、续保率下滑、赔付不均、产品同质化、参保人获得感不足等等问题，都让惠民保行至十字路口。

腾讯集团高级顾问任汇川提出，“惠民保备受担忧，到底是走向规模发展的正循环，还是出现了赔付成本升高的负循环？”

事实上，惠民保的可持续发展和供需两端的平衡息息相关，主要包括需求端参保人群结构的可持续性和供给端参与主体的可持续性。

从需求端来看，参保人群中既往症群体与健康群体的结构、参保人群年龄结构的合理性是保证惠民保产品不陷入死亡螺旋的关键。

上述《报告》中指出，部分地区的惠民保产品参保人群结构不合理：体现在老年人占比过高，青中年投保不积极，导致保险公司运营成本高，风险难以把控，可能将产品引入“死亡螺旋”，以广州穗岁康2021年参保人群年龄结构分布为例（见图4）。

资料来源：《2023惠民保健康发展十问十答报告》

资料来源：根据产品公开资料整理

事实上，惠民保的可持续发展要求保证参保人群年龄结构和健康状况分布合理。据孙洁分析，实现惠民保高质量发展，改善惠民保参保率、提升普惠性是一个重要途径。就提升渗透率方面，孙洁表示，按病种支付模式的惠民保产品形态，可以从根本上提升参保率，对于参保人来说，按病组支付能够有效缓解基金分配不均和过度医疗的问题，同时能够将更多病组纳入赔付，使年轻群体和健康群体更有获得感，从而提升参保率。

而提升获得感对年轻群体的加入则至关重要，惠民保理赔获得感涉及理赔金额、理赔速度、理赔渗透率、健康服务感知、用户互动等，“惠民”属性体现为客户有感。数据显示，惠民保2022年度十大大额理赔案赔付金额近百万元，最高一笔赔付金额为156.22万元。但总体来看，惠民保理赔渗透率有待提高，健康服务项目设计有待改进，用户互动频率需要加强，从而更好地提高各类群体的惠民保感知。

惠民保的服务水平贯穿惠民保运营的整个流程，涉及前期承保渗透与获客、系统对接便捷度、理赔流程合理性、用户服务速度等多个方面，“惠民”属性体现为服务便捷。广泛的触达与精准转化是惠民保宣传获客的主要方式，第三方平台的参与更多地发挥了触达与转化的职能。

腾讯微保董事长周克俊表示：“惠民保产品的规则、保障的范围、服务的提升、机制的协同、连接效率方面不断地规划好赛道，明确规则，不断地提升，需要更多地发挥各个主体的参与和专业性，也需要直面问题，不断地解决问题，推動这个产品更有生命力和获得感，更多地发挥普惠保险的价值。”

腾讯微保副总裁王江涛介绍，目前腾讯微保已深度参与5个全省类项目、3个直辖市项目和67个地级市的惠民保项目提供服务。在前端，腾讯微保通过微信服务中保险服务入口并依托数字科技赋能进行精准导流，匹配不同运营方案，实现高效转化。在后端，通过腾讯微保小程序端口，实现在线报案、高时效反馈，实现了有效的用户交互，减少重复报案、无效沟通的过程。

作为近3亿人次的超大保险实验田，以及目前“参保规模最大的报销型商业健康险险种之一”，惠民保虽然存在种种问题，但仍承载着诸多期待，亟待进一步的优化与创新。

据许闲分析，目前惠民保的参与模式主要是三方的，即政府、保险公司和第三方平台公司参与。但是惠民保未来的改革还将是一个非常复杂的系统性工程。

据一位再保险公司产品负责人分析，惠民保的可持续发展需要实现筹资可持续和支付可持续，产品价格、政府参与、客户体验、平台服务是影响参保的关键因素，在赔付增长压力下，积极引入保险科技，产品精细化管理将成各保险机构的必备能力。尤其是面对部分地区，惠民保渗透率已达80%-90%的情况，大型城市惠民保运营尤其考验产品设计、系统搭建、营销推广、客户理赔乃至健康管理等综合化能力，这需要保险科技赋能，有效提升惠民保运营管理能力，提高管理服务效率。

许闲将目前惠民保在整体运营过程中的一些创新点梳理为十大趋势，分别是“惠民保+个账支付+一站式理赔”“惠民保+特药+特病”“惠民保+罕见病”“惠民保+门诊责任”“惠民保+事前健康管理”“惠民保+特色服务”“惠民保+动态优化”“惠民保+慈善”“惠民保+公益”“惠民保+保险关怀”，这些创新均为未来的惠民保发展提供了点状参考。

资料来源：《2023惠民保健康发展十问十答报告》

资料来源：《2023惠民保健康发展十问十答报告》

在孙洁看来，商业健康险核心的发力点中最主要的源泉来自两个方面，一是健康体的投保，一定要有大量的健康体投保，黏合在健康险保险当中，才能实现健康保险的稳定发展；二是目录外，特药、高值的检查设备的报销，能够吸引更多的健康体购买健康保险产品，这是有利于稳定惠民保的一个重要手段和途径。

《报告》对于惠民保的未来形态给出了具象化的思考，一是在主流险种之上，将进一步实现人群细分和险种创新。二是依托惠民保基础版作为商业保险基础层，叠加升级版、多元化的版本选择。未来惠民保产品将更多的融合端从医保端向商保端扩展，在基础款惠民保之上，提供多元化的版本选择。

针对惠民保的未来发展，相关政策亟待出台。

此外，周延礼亦建议：一是惠民保要实现可持续发展，要找到产品成本、服务质量、可持續能力间的平衡点。包括找准业务定位，遵循市场规律，准确把握政府与市场的关系；结合群众的现实需求和支付能力，开发能切实满足群众保障需求的产品；不断积累经验，依据实际医疗费用数据，不断提升产品定价的科学性。

二是惠民保还需提升数字化、特药服务、健康咨询等能力，要发展“智慧医疗+商业保险”的模式。包括相关部门应给予必要的数据支持，支持保险公司提升保障方案的科学性；积极探索利用互联网技术实现线上投保快速理赔，增强人民群众获得感；规范销售行为，提供线上投保和理赔便利，尽快实现销售方式的科技转型。