小切口肾盂成形术的发展现状与进展

罗永华 李江 邓体斌 周红庆* 余朝林 戴子涵 刘传

1 昆明医科大学研究生院，昆明 650000

2 昆明医科大学附属曲靖医院泌尿外科，曲靖 655000

先天性肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是小儿发生肾积水最常见的原因之一，发病率约为1/2000，男女患儿的发病比例约为2：1 或3：1，左右侧比例约3：2［1］，在2 岁前约25%的患儿被确诊，在5 岁前约50%的患儿被确诊［2］。狭窄的肾盂输尿管连接部（ureteropelvic junction ，UPJ）导致肾盂内产生的尿液向输尿管内排泄障碍，继而导致肾脏集合系统扩张积水，肾积水加重将进一步导致肾实质变薄最终发展为皮囊肾，造成梗阻性肾功能损害甚至完全丧失肾功能。经手术干预解除梗阻因素后肾积水可在一定程度上减轻或停止进展，受损的肾功能可逐步改善［3］，变薄的肾实质可逐步增厚［4］。

UPJO 的肾积水减轻或不再进展、肾实质增厚及肾功能改善是手术干预获益的重要标志。Yayla 等［4］的研究认为小儿在38 月以内接受肾盂成形术是肾实质厚度恢复的最佳年龄段，其中13月以下的小儿术后肾功能改善最为显著；Chandrasekharam 等［5］的研究则表明1 岁以内小儿接受肾盂成形术后肾功能改善比其他大龄儿童患者更显著，可见早期对患儿进行手术干预非常有必要。尽管接受肾盂成形术的最佳年龄尚无统一标准，越早进行手术干预，肾功能及肾脏结构的改善情况越好，如不加以干预，肾盂积水程度、肾实质变薄程度及梗阻性肾功能损害将进展甚至无法逆转。

1 小切口肾盂成形术对小儿患者的价值

腹腔镜肾盂成形术（laparoscopicpyeloplasty，LP）是目前UPJO 的金标准手术，该方法具有切口小、解剖精细、出血少、美容效果好、术后恢复快等优势［6，7］，特别是迷你腹腔镜及单孔腹腔镜的应用使得切口更加微创［8，9］。然而在腔镜下完成肾盂、输尿管吻合重建等操作难度较大，对术者的腹腔镜操作熟练度要求较高，学习曲线较长；小儿患者的肾盂输尿管组织及供血血管比较纤细，而在腔镜下操控器械的力度反馈不佳，难以控制钳夹、牵拉的力度、缝线张力大小以及推送双J 管的力度，可能会对肾盂输尿管组织及供血毛细血管造成损伤，导致手术并发症发生。小儿腹腔空间较小，加大了腹腔镜下吻合等操作的难度，特别是1 岁以下及体重低于10 Kg 的小儿，对腹腔镜操作非常丰富的术者也具有挑战［10］；迷你腹腔镜的套管较小，对常规手术器械的使用限制较大，单孔腹腔镜则因器械间缺乏三角关系，术中进行牵拉、裁剪、吻合等操作难度增大，这些因素都会导致手术耗时增加。然而手术时间较长对患儿有害，麻醉药物对小儿具有潜在的神经毒性，长时间的麻醉维持可能对患儿神经系统造成一定损害，长时间的CO2气腹则增加了皮下气肿、酸中毒的风险。相关研究表明，CO2气腹对小儿具有潜在脑氧饱和度下降的风险，年龄越小影响越大［11］，也有研究表明CO2气腹是导致腹腔镜手术中患者发生低体温的危险因素，这与气腹持续时间及CO2入量有关［12］。机器人辅助LP 可降低腔镜下的操作难度，缩短手术时间，缩短初学者的学习曲线，但机器人辅助手术成本高，难以广泛开展［13］。小儿腹部体表面积及腹腔空间小，对放置庞杂的机器人手术设备空间不足，一定程度上限制了机器人辅助手术的开展，赵扬等［14］的研究认为婴幼儿患者是增加机器人辅助LP 手术难度的重要因素之一，Boscarelli 等［15］的研究认为机器人辅助手术在儿科疾病中的主要适应证是大龄儿童的肾盂成形术和输尿管再植术，对其他类别患儿及其他儿科手术仍需高水平的证据和文献支持。目前尚无相关指南或专家共识将机器人辅助LP 作为1 岁以下及体重在10 Kg 以下小儿患者的金标准手术，针对小儿患者的最佳手术选择仍存在争议［16］。开放性肾盂成形术（openpyeloplasty，OP）仍是一种非常重要的手术方法，对小儿患者也是安全可靠的［17，18］。OP 是治疗UPJO 的经典手术，具有手术时间及麻醉持续时间、学习曲线最短的优势［6，19］，手术效果确切，较短的手术时间使得OP 在全身麻醉持续时间方面具有明显优势［13］。Tanash 等［20］的研究将OP 组与LP组进行对比研究，两组手术成功率分别为96%、97%，两组在手术成功率、住院时间、并发症发生率和镇痛药物使用情况方面均无显著差异，但OP 组中位手术时间127 min 明显短于LP 组中位手术时间200 min，可见OP 具有明显优势；Chandrasekharam 等［5］的研究认为婴儿的肾盂成形术需要更短的手术时间来完成，Castagnetti 等［21］的综述也支持对于小儿患者更适宜采用手术时间更短的OP。但传统的OP 手术切口较大，可达10～20 cm，疼痛明显，还可能发生切口疝等并发症，术后恢复时间长，美容效果不满意，并不符合“外科微创化”的要求。

对小儿患者的肾盂成形术，需同时满足切口微创、手术时间短的要求，小切口肾盂成形术正好满足上述需求。小切口肾盂成形术通过一条长约2 cm 的小切口，将UPJ 与周围组织分离后提出切口外在直视下进行离断性肾盂成形术，其中包括狭窄段离断、肾盂裁剪、肾盂输尿管吻合重建、留置双J 管等关键操作。小切口肾盂成形术属于OP，具有手术时间及麻醉时间短、学习曲线短的优势；手术切口小，术后恢复更快、美容效果满意，结合了传统OP 及LP 的优势，适用于婴幼儿、儿童等小儿患者［22］。

2 小切口肾盂成形术优点

肾盂精准裁剪及肾盂、输尿管的吻合重建是肾盂成形术中难度最大、耗时最长的关键操作，稍有瑕疵则可能发生吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症，最终导致手术失败。小儿的腹壁肌肉较疏松，肾周筋膜及脂肪囊也较薄弱，肾盂及输尿管自由度较大，通过一个较小的切口将UPJ 提出体外进行肉眼可视化的裁剪、吻合、置管等难度较大的关键操作，可降低手术难度、缩短手术时间。同时小儿患者的肾盂输尿管纤细、壁薄，体外直视下肾盂裁剪可以保证更加精确的、整齐的裁剪区域，减少不必要的肾盂组织丢失；体外直视下的吻合可以保证肾盂、输尿管吻合口对合更加整齐，可以更加准确地控制吻合口的针距及缝线张力，避免出现吻合口对合不齐、吻合口扭结、肾盂输尿管组织被撕裂、吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症；体外直视下留置双J 管时可以用手代替器械推送双J 管，可以更好地控制力度，减小推送双J 管时管壁对输尿管黏膜的损伤。

3 不同类型的小切口肾盂成形术

根据是否联合腹腔镜可分为单纯小切口肾盂成形术及腹腔镜联合小切口肾盂成形术。

3.1 单纯小切口肾盂成形术

根据术中患者的体位摆放情况及切口位置的不同，单纯小切口肾盂成形术可分类如下：⑴仰卧位经侧腹小切口肾盂成形术；⑵健侧卧位经腰部小切口肾盂成形术；⑶俯卧位经肋脊部小切口肾盂成形术，具体如下。

3.1.1 仰卧位经侧腹小切口肾盂成形术 仰卧位经侧腹小切口肾盂成形术与传统OP 切口入路相似，但切口明显缩小。患者需取仰卧位，患侧腰部稍垫高，于患侧上腹部季肋下腹直肌外缘做一条长约2 cm 的横切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌至腹膜后，向内推开腹膜，打开肾周筋膜及肾脂肪囊暴露患肾，从患肾前内侧将UPJ 从结缔组织中钝性游离后，提出切口外行离断性肾盂成形术，并在体外肉眼下留置双J 管。多项研究表明该小切口手术耗时短、成功率高、切口小、恢复快。Vauth 等［17］的研究报道了162 例接受仰卧位经侧腹小切口肾盂成形术的1 岁以内小儿患者，手术成功率为99.4%，中位住院时间5d（3～12）d，中位手术时间为106min（63～198）min，术后镇痛时间平均42h（24～60）h，中位切口长度为4.0 cm（1.9～7.1）cm。陈锦云等［23］将仰卧位经侧腹小切口肾盂成形术与传统OP 对比，小切口组在手术时间、住院时间、术中出血量及并发症发生情况均显著优于传统OP 组，两组在手术成功率、肾功能改善情况方面均无明显差异。刘传阳等［24］的研究将仰卧位经侧腹小切口肾盂成形术与LP 对比，小切口组手术时间较LP 组明显缩短，但术后住院时间却明显长于LP 组，原因是该研究中小切口组留置输尿管支架时间仅14 d，在本次出院前即拔除，导致住院时间延长，而陈锦云等的小切口组留置输尿管支架4～8 周，需再次住院拔除。目前对是否需留置输尿管支架及最佳留置时间存在争议，笔者的观点是应留置且不建议过早拔除。因仰卧位经侧腹小切口入路角度靠近腹直肌外缘，切口在肾脏方向被腹膜折返遮挡，因而需向内大幅度推开腹膜才便于暴露肾脏；由于肾门朝向前内侧，该小切口的入路角度又相对朝向肾门方向，因此找到肾脏后无需过多游离肾周筋膜就能暴露出肾盂而最容易找到肾盂，对肾周筋膜的损伤较小，但该入路解剖层次多，切口小而深，切口到达腹膜并需向内推送时需注意保护腹膜，如患儿较肥胖或皮下脂肪层较厚将增大术中暴露难度，可能损伤腹膜对腹腔脏器造成一定干扰或损伤，如腹膜破损致腹腔网膜及肠管膨出可形成腹内疝。而垫高患侧腰部利于对腹膜的暴露和分离，降低了损伤腹膜的可能性，同时更利于向腹侧推开腹膜，但对于垫高的最佳角度目前尚无统一标准，尚需相关研究明确。

3.1.2 健侧卧位经腰部小切口肾盂成形术 健侧卧位经腰部小切口肾盂成形术最常见，患者取健侧卧位，腰部垫高，于患侧腰部第11 肋下或第12 肋水平做一条长约2 cm 横切口，因腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌仍走行在该区域，切口的解剖层次及操作方法同仰卧位经侧腹小切口。Alizadeh 等［25］对213 例平均年龄16.33 个月接受了健侧卧位经腰部小切口肾盂成形术的小儿进行了平均21.43 月的长期随访，手术效果显著，成功率达98.1%，积水扩张的肾盂前后径的手术前后平均差值达12.78 mm，积水缓解明显；Sharifiaghdas［26］、El Moghazy［27］、Singh［22］、陈海涛等［28］也报道了类似结果。Liu 等［29］将该小切口与LP 进行对比，小切口组在手术时间、术后禁食时间、肾周引流管留置时间方面显著优于LP 组，术后复发率及并发症发生率也优于LP 组，但差异不显著，两组的术中出血量无明显差别；而杨莉［30］的研究中经腰部小切口组的术中出血量则显著低于LP组，原因考虑出血时小切口可以快速完成止血，而LP 术中往往需夹取或更换止血纱进入戳孔止血，止血速度相对较慢致出血增加。而对于与传统OP 在手术时间、出血量、术后恢复时间等方面的对比研究，目前尚未见相关报道。因健侧卧位时腹腔脏器及腹膜受重力影响垂向健侧，降低了损伤腹膜和腹腔脏器的概率，切口在肾脏方向被腹膜折返遮挡的面积也明显缩小，暴露肾脏时可减小向腹侧推开腹膜的幅度及力度，但由于肾门朝向前内侧，而该切口相对偏离腹腔，因此暴露肾盂的难度增大，找到肾脏后需游离更多的肾周筋膜才能找到肾盂。该小切口与仰卧位经侧腹小切口在解剖上各有优势，但目前尚无相关研究对两者进行对比分析，暂无数据证明何种优势更大。

3.1.3 俯卧位经背部小切口肾盂成形术 俯卧位经背部小切口肾盂成形术利用腰上三角的解剖入路，患者取俯卧位，垫高患者上腹部，于患侧背部第12 肋下1 cm 处做一条2 cm 横切口，依次切开皮肤、皮下组织、背阔肌、下后锯肌，打开腰上三角底部的腹横肌腱膜，沿腰方肌及腰大肌前面打开肾周筋膜和脂肪囊显露肾脏［31］，游离UPJ后提出切口外行离断式肾盂成形术并留置双J管。郝俊峰等［32］报道了60 例平均年龄（10.5±4.2）岁的背部小切口肾盂成形术，手术时间（51.2±2.6）min，出血量（16.7±2.6）ml，住院时间（4.5±0.5）d，术后随访12 个月肾积水减轻，该研究认为经背部小切口较LP 及腰部小切口更适合于1 岁以下低年龄患儿。李国栋［33］的研究将小切口组与OP 组及LP 组进行对比，手术时间（94.64±35.97）min 明显短于OP 组（112.11±35.15）min 及LP 组（235.35±54.9）min，术后住院时间（5.48±1.19）d 明显短于OP 组（8.24±4.98）d，差异有统计学意义，略优于LP 组（6.18±1.42）d 但不显著，而三组在手术成功率、术中出血量、安全性等方面无显著差别。而Tanash 等［20］的研究表明经背部小切口组较腰部小切口组住院时间更短（2 dvs.4 d，P＜0.05），术后镇痛需求更小（P＜0.05）。因肾门朝向前内侧，为获得最短暴露距离，仰卧位经侧腹小切口及腰部小切口需从患肾外侧近腹膜方向入路暴露UPJ，容易导致腹膜和腹腔脏器损伤，而经背部小切口则从患肾脊柱侧入路暴露UPJ 的距离更短，俯卧位时在重力作用下腹腔脏器下垂，提供了较好的术野暴露，同时也可避免对腹膜及腹腔脏器造成损伤，但背部肌肉层次较多，切口小，在打开腰上三角底部的腹横肌腱膜时应注意保护其深面走行的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经等三条神经。

单纯小切口肾盂成形术均为腹膜外入路，可避免对腹腔脏器造成干扰及损伤。上述三种小切口因体位及切口入路角度不同，周围解剖关系不同，在暴露UPJ 时难度不一，但均具有切口小、位置深的特点，手术精度低，难以观察到切口深部情况，在分离UPJ 时可能对肾盂输尿管及其供血滋养血管等造成不必要的损伤，安全性难以保障。目前尚未见相关报道对上述三种小切口入路的肾盂成形术进行对比研究，需相关研究对小切口的选择提供进一步指导。

3.2 腹腔镜联合小切口肾盂成形术

单纯的小切口开放性肾盂成形术因手术切口较小、位置深，术中解剖暴露不佳，手术精度低，难以观察到切口内的详细情况，如发生术中出血、存在粘连及异位血管时，难以快速、准确完成探查、止血、异位血管处理、UPJ 游离等工作，甚至可能对正常肾盂输尿管组织及其供血滋养血管造成损伤。单纯的腹腔镜肾盂成形术操作难度大、学习曲线长，手术时间长，麻醉持续及CO2气腹持续时间长。而腹腔镜联合小切口可解决上述问题，在腹腔镜下完成UPJ 游离，腹腔镜放大的视野可提供切口内清晰、精细的解剖关系，更容易找到UPJ，减小对肾周组织的无效损伤，减少出血，提高了手术精度及手术安全性；在腹腔镜下完成UPJ 游离后将其提出小切口外直视下行难度大、精度高、耗时长的离断性肾盂成形术，确保了手术全过程可视化。而腹腔镜与小切口联合又避免了长时间CO2气腹对患儿的不利影响，对提高手术的安全性、减少并发症具有重要意义。

腹腔镜联合小切口肾盂成形术根据戳孔数可分为多孔腹腔镜联合小切口和单孔腹腔镜联合小切口，根据手术入路又可分为经腹和经腹膜后两种。

3.2.1 单孔腹腔镜联合小切口肾盂成形术 单孔腹腔镜联合小切口肾盂成形术经腹腔入路，患者采取仰卧位，患侧腰部稍垫高，经脐做一约2 cm 的切口，分别置入腹腔镜、抓钳、分离钳等腹腔镜操作器械，在腔镜直视下完成UPJ 的游离后，于UPJ 在腋前线的投影处做一长约1 cm 小切口，将UPJ 提出体外在直视下行狭窄段切除、肾盂裁剪、吻合、双J 管置入等操作。在腹腔镜协助下对患者体内UPJ 的分离更加精细，而腹腔镜操作孔位于脐部较为隐蔽，仅可见腋前线的小切口，术后恢复快，美容效果好。Woo 等［34］的研究报道了一种单孔腹腔镜联合小切口肾盂成形术，与传统OP 对比研究，两者在围手术期数据、住院时间、镇痛需求方面均无统计学差异；而单孔腹腔镜联合小切口组的中位手术时间227（180～297）min较OP 组172（120～267）min 稍长，考虑单孔腹腔镜的操作器械间距短且缺乏三角关系，有一定操作难度，导致了手术时间较长，但差异并无统计学意义；然而该研究中两组仅分别纳入6 例研究对象，数据少，缺乏一定严谨性，尚需进一步高质量研究加以论证。单孔腹腔镜联合小切口肾盂成形术经腹腔入路的原因在于需借助脐部戳孔较隐蔽的特点，仅可见UPJ 投影处的小切口，切口小、恢复快；而如果经腹膜后入路，操作空间更小、单孔腹腔镜操作难度更大，手术时间可能更长，风险更大，而且腹腔镜的操作孔和提出UPJ的小切口均较明显，美容效果差，因此不推荐。

3.2.2 多孔腹腔镜联合小切口肾盂成形术 腹腔镜联合小切口的目的是更加精细的完成患者体内UPJ 的分离操作，一个观察孔及两个操作孔可完成操作，常规采取三孔腹腔镜联合小切口肾盂成形术。

3.2.2.1 经腹腹腔镜联合小切口肾盂成形术 经腹腹腔镜联合小切口肾盂成形术取仰卧位，患侧稍垫高。根据切口位置、数量的不同可分为为两种。第一种方法是在脐部取观察孔，于脐部上下约3 cm 处分别取操作孔，在腹腔镜直视下完成UPJ 分离后在其腋前线投影处再取一条小切口将其提出体外行离断性肾盂成形术，切口长度5～10 mm。该方法同时具备了OP 手术时间短及LP 术后恢复快的优势，杨莉［30］的研究将腹腔镜联合小切口组与经腹LP 组及经腰部小切口组进行对比，联合组的手术时间（101.69±26.94）min与小切口组（102.09±14.42）min 无显著差异，两组手术时间均显著短于LP 组（158.83±21.68）min，联合组的术后住院时间（8.15±2.94）d 与LP组（9.80±2.63）d 无显著差异，但均显著短于小切口组（15.32±3.67）d，三组在术后3 月的积水缓解率均达到100%。该方法戳孔位置与常规经腹腹腔镜戳孔位置相同，术者在解剖方面及器械操作角度方面都较为熟悉，操作容易适应，也无需反复更换腹腔镜观察镜头位置，但共有四个长约5 mm 的小切口，切口略多，可能影响术后恢复及美容效果。第二种方法是在脐部及脐部上方约3c m 处分别取操作孔，在患侧UPJ 腋前线投影处取观察孔，切口长度5～10 mm，在腹腔镜直视下完成UPJ 分离后更换观察孔，将其从腋前线投影处原观察孔的小切口提出体外行离断性肾盂成形术。王晓晖等［35］的研究将该方法与仰卧位经侧腹小切口组对比，联合组手术时间（78±12）min较小切口组（70±10）min 长（P＜0.05），而术中出血量、术后住院时间、术后肠道恢复时间均显著优于小切口组；Enikeev 等［36］将该方法与常规经腹LP 组对比，联合组的手术时间较LP 组缩短了8.5min（P＜0.001），两组的成功率分别为92.5%和95.7%。该方法只有3 个小切口，创伤小，恢复更快；但该方法需频繁更换观察孔的位置，操作较繁琐；进行UPJ 分离时腹腔镜观察孔位于UPJ投影处，腹腔镜在该视野下UPJ 的解剖位置与经脐观察孔不同，术者对UPJ 解剖位置不熟悉，需增加患侧垫高角度或扶镜手续持续抬举腹腔镜才能获得较好的视野。但目前尚无研究对上述两种方法进行对比，对其优劣评价尚需进一步的研究。经腹腹腔镜联合小切口肾盂成形术操作空间较大，解剖结构清晰，术中暴露难度较小，适用于肾盂成形术初学者、腹腔镜操作不熟练或既往习惯开放手术的术者。但腹腔内脏器多，术中会干扰甚至损伤腹腔脏器，如患者存在上尿路感染时将对腹腔造成污染，可能导致腹腔感染。

3.2.2.2 经腹膜后腹腔镜联合小切口肾盂成形术 经腹膜后腹腔镜联合小切口肾盂成形术取健侧卧位，腰部稍垫高。采用常规三孔腹腔镜的方法进入腹膜后，注意腋后线戳孔位于UPJ 在腋后线投影处，术中共3 个小切口，切口长5～10 mm。在腹腔镜直视下完成UPJ 游离后将其从腋后线戳孔处的小切口处提出体外行离断性肾盂成形术。Chen 等［37］报道了一种后腹腔镜联合小切口的肾盂成形术，手术时间（147.9±39.5）min，CO2气腹持续时间（40.6±11.2）min，小切口体外操作时间（62.9±26.1）min；任伟刚等［38］报道的后腹腔镜联合小切口的肾盂成形术也取得了满意结果，但这两项研究均无对照组，建议将该方法与经腹膜后常规LP、健侧卧位经腰部小切口肾盂成形术、健侧卧位经腰部小切口肾盂成形术等方法进行对比研究进一步论证其优势。经腹膜后入路解剖层次少、更容易发现迷走血管，同时避免了对腹腔镜脏器的干扰，患者术后肠道功能恢复更早；但操作空间较小，因肾门朝向前内侧，对UPJ 解剖难度大，腔镜下操作难度大，在一定程度上限制了经腹膜后LP 的应用，而经腹膜后腹腔镜联合小切口可降低术中暴露难度及操作难度，帮助术者维持小切口、缩短手术时间，顺利完成手术。

腹腔镜联合小切口肾盂成形术提高了手术精度，保证了手术全程可视化，应充分分离UPJ确保能通过小切口顺利提出体外，但也需注意保护肾盂及输尿管周围的供血滋养血管，过度分离肾盂输尿管的供血血管、过度钳夹提拉可能导致肾盂输尿管缺血甚至坏死，术后可能发生吻合口愈合不佳，导致吻合口瘘、吻合口狭窄等不良后果。因腔镜下行离断性肾盂成形术难度较大，腹腔镜联合小切口可降低腹腔镜初学者的操作难度，在体外行肾盂输尿管吻合重建更加安全可靠，手术时间和麻醉维持时间缩短。

综上所述，小切口肾盂成形术具有手术时间短、麻醉持续时间短、学习曲线短、手术切口小、术后恢复快、美容效果好等特点，手术成功率与OP、LP 无异，安全可靠；腹腔镜联合小切口肾盂成形术进一步结合了小切口与LP 的优势，手术全程可视，精度及安全性提高。但小切口肾盂成形术的切口小、位置深，术野暴露较为局限，当存在肾盂扩张较轻、肾内肾盂、肾盂输尿管狭窄段较长、长段息肉、输尿管高位开口、合并重复肾畸形等情况时较小的切口往往难以完成手术；二次肾盂成形术时肾周组织粘连严重，小切口视野不佳、暴露困难，难以完成；此外，大龄儿童及肥胖患儿，小切口暴露不佳，UPJ 也不易提出切口外，可能需延长手术切口，不符合微创化要求，上述情况不推荐使用小切口肾盂成形术［33］。

无论何种手术入路的小切口肾盂成形术，都需通过一个小切口将UPJ 分离后提出体外。一个良好的小切口对顺利完成手术至关重要，良好的小切口可维持原始小切口状态而无需延长切口，可通过最短距离找到UPJ 将其游离后通过最短距离提出体外，避免过度分离、牵拉、钳夹等操作对肾盂输尿管组织及其供血血管的损伤。在条件允许前提下，在术前完善静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、CTU 或MRU 及术中彩超辅助定位等方式预测小切口部位［16，38，39］，可提高手术精度，维持小切口，增加患者的获益。