做腔镜手术，能切干净肿瘤吗

赵非一

腔镜技术如今已经在外科手术中得到广泛应用，已普遍用到肝癌、胆囊癌、胆管癌、胃癌、结直肠癌等恶性肿瘤的根治方案中。不过，对于腔镜技术，不少患者仍有一些疑虑或担忧，比如，通过钥匙孔那么小的切口，真的能把肿瘤切干净吗？是不是腔镜只能用于早期肿瘤，对于中晚期就没用了？带着这些疑问，今天我们就来听听专家眼里的腔镜手术到底是什么样的。

腔镜手术有诸多显著优势

腔镜手术是近几年来高速发展的一种外科技术。外科医生通过自然腔道或在腹部的不同部位做数个直径5～10毫米的切口（如钥匙孔大小），插入细小的特殊光源、摄像头、手术器械，插入腹腔内的摄像头拍摄腔内图像，然后传输到电视屏幕上，而医生则通过一边观察图像，一边运用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。

腔镜手术随着在微创外科的广泛使用，在肿瘤治疗方面发挥着越来越重要的作用。目前，腔镜手术已经广泛应用于腹部、胸部、头颈等多个脏器的肿瘤根治术，许多综合性三甲医院及肿瘤专科医院甚至成立了多科协同的腔镜平台，给肿瘤外科领域微创技术的发展提供良好的契机。腔镜平台的设立，让腔镜手术在肿瘤外科的应用从初期的“单兵作战”，演变为“群策群力”，实现1+1>2的效果。

腔镜技术到底有哪些优势呢？目前该技术至少有五项主要优势：

多角度“视察”，效果直观  腹腔镜能够在不牵动腹腔脏器的情况下，选择从各个角度与方向进行检查，能够观察一些很深的位置，实现直观、清晰的观察，漏诊、误诊率较低。

恢复快  因腹腔镜手术往往在密闭的腹腔、盆腔中开展，相比于经腹部手术创伤较少。如宫外孕、卵巢囊肿等，患者在传统手术后1天才能够下床运动，术后还需使用镇痛剂，三天到一周的时间才能够自如地活动，而腹腔镜手术患者术后便可下床活动，大多数患者不需要使用镇痛剂，术后1天便可自如地活动，且不存在排尿、排气障碍等情况。

住院时间短  手术医生通常具有熟练的操作经验，可在短时间内迅速完成治疗，不会对正常生理功能造成影响，患者术后能够迅速恢复正常生活与工作。相关调查数据表明，腹腔镜手术患者平均住院时间为5天，而传统开腹手术住院时间往往需要11天。不管是多复杂的腹腔镜手术，住院时间均不会过长，平均住院时间明显低于传统手术。住院时间短，也帮助患者节省了一定的治疗费用。

美容效果好  传统手术疤痕为一根很长的线，影响外观。腹腔镜手术不会留下疤痕，比较适合广大爱美女性。

盆腔粘连少  腹腔镜手术过程中，各项操作对盆腔的干扰较少，手未直接接触组织，且无须缝线，感染风险较低。术中对盆腔进行了充分冲洗，所以术后盆腔粘连的风险低。

不必担心腔镜手术“切不干净”

虽然腔镜手术已经是肿瘤根治手术中的“主力军”，在临床上应用了多年，但是不少患者对于腔镜技术仍然存有一些疑虑或是担心，比如，与传统的开腹手术相比，腔镜手术会不会因为切不干净导致术后的肿瘤转移率更高呢？

近年来的诸多研究结果均显示，腔镜手术完全可以实现与外科手术一样的切除效果，并且，目前腔镜手术在肿瘤外科的应用已不再止步于“切干净”的初期阶段，而是继续向前迈进，将更多注意力投注在患者的长期疗效和生存质量上。

相关的专科也做了很多技术创新与改进，目的就是要让患者能够最大程度上获益。举例来说，传统的腔镜手术通常遵循“先平面，后血管；先结扎动脉，后结扎静脉”的手术顺序。这种方式在手术操作便捷性上有明显优势。这主要是因为，早期腹腔镜是从普外科开始应用，在手术操作上，先结扎动脉，再结扎静脉，对普外科医生来说相对便捷，容易操作。不过，这种操作方式也有弊端，即并没有考虑到肿瘤的特殊性——有转移的风险。因为该操作可能会增加癌细胞血行转移的风险，为患者的长期生存带来隐患。

什么是“血行转移”？这里也给大家解释一下。肿瘤主要有两种转移风险——种植转移和血行转移。种植转移是指癌细胞穿透腹膜、胸膜、心包膜或蛛网膜下腔空间入侵体腔而发生的转移。一般来说，通过规范的操作理念及做好淋巴结清扫，就可以最大程度上降低种植转移的可能性。统计数据显示，规范化的腔镜手术，切口种植转移率与开腹手术相当。而在血行转移方面，癌细胞首先是通过静脉途径转移。所以，如果手术中牵拉、撕扯积压肿瘤，癌细胞就很容易脱落，通过静脉进入到肝、肺等器官，即发生转移。为了解决这个难题，复旦大学附属肿瘤医院就曾在国际上首创“先结扎静脉，后结扎动脉，先血管，后平面”的腔镜手术理念，先切断了肿瘤可能的转移途径再进行手术，由此将“无瘤”理念贯彻得更为彻底，更大程度降低了肿瘤的复发转移风险。当然，这种操作方式对医生的要求更高，手术时间更长，但患者的远期疗效却得到了显著的提升。

技术改革使得手术预后更好

除了术式的理念创新，腔镜手术术后的预后也是医生和患者都非常关心的话题。比如手术后防不胜防的吻合口瘘，由于其发生因素很复杂，各种手术方法都不能完全保证不出现，但是，可以通过一些创新的技术手段尽可能降低其发生的概率。

此前在全国肿瘤外科腔镜技术高峰论坛上，就有专家分享了一例腔镜下经肛拖出直肠切除及无成角吻合技术的典型病例。在常规的腔镜下直肠根治术中，这项腔镜技术突破切割器械的限制，消除器械切割造成的“猫耳朵”，降低了吻合口瘘的隐患，同时有利于精准判断肿瘤下切缘，对于直肠癌接受新辅助放化疗后肿瘤退缩的患者，尤其有效。

大家普遍认为，腹腔镜手术更适合于早期肿瘤，对晚期肿瘤的作用不大。但最新的研究证实，腔镜手术在中晚期肿瘤患者的治疗中也能大显身手。例如，对于50%以上的肠癌肝转移患者，其肝转移病灶可在腔镜下完全切除，而且首次选择腔镜切除肝转移灶的肠癌患者，在后续可能的复发病灶应对方面，比选择传统开放手术切除更有优势，可实现多次手术根治。

实际上，腔镜手术在治疗晚期肿瘤方面的優势日益明显。这主要是由于腔镜手术不像传统开腹手术那样受切口大小限制，手术视野更宽广、视物更清晰。具体来说，腹腔镜顶端的高清摄像头可放大5倍视野，腹腔镜手术远比常规外科手术清晰。腔镜通过小切口之后，会在高清摄像头的引导下，避开正常组织到达病灶，经过摄像头的放大效果和镜头上的灯光引导，医生在显示器上看到的视野往往是肉眼直视下的好几倍。对医生而言，操作可以更精准细致。

指导医师/ 程跃祥 （中国医师协会腔镜专业委员会）

编辑|郭绪书