基于IMB 模型的康复训练在脑卒中患者中的应用

杨孟丽 苗晓慧 李雅楠 朱永霞 叶松岩 郑雪芝 蒋秋焕

脑卒中包括脑梗死和脑出血，具有起病迅速、进展快、致残致死率高等特点[1]。大部分脑卒中患者往往存在有不同程度的肢体功能异常或言语异常，部分患者往往因此失去生活自理能力，无法回归家庭和社会[2-4]。康复训练是脑卒中综合治疗中极其重要的部分，找到适合脑卒中患者的康复训练模式一直是脑卒中治疗领域中的难点之一。信息-动机-行为技巧（information-motivation-behavioral skills，IMB）模型是最早由Fisher 等提出的，该模型强调了信息、动机和行为技巧3 个方面对个体行为改变的重要性，已有研究提出，此模型可提高脑出血术后患者的肢体功能锻炼依从性[5]。但IMB 模型对脑卒中患者的获益影响尚未形成共识，仍需大量研究，基于此，本研究旨在从患者神经功能、心理状态等方面探讨IMB 模型的护理干预在脑卒中患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年10 月—2020 年7 月在我院神经内科就诊的脑卒中患者共120 例作为研究对象，其中男65 例，女55 例。平均年龄75.27±9.84 岁。纳入条件：在我院首诊，诊断为脑卒中；存在肢体运动障碍，但无明显语言障碍者；意识清晰，对答切题，可配合治疗及护理干预；患者、家属了解研究内容，自愿参加。排除条件：合并有其他急性并发症；除脑卒中外合并有其他影响肢体运动的疾病；合并有精神疾病病史者；合并有其他器官系统严重疾病者。按照组间基本资料具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组60 例。对照组中男32 例， 女28 例；平均年龄75.64±8.95 岁；平均BMI 23.09±2.45；卒中类型：脑梗死50 例，脑出血10 例；脑卒中部位：左侧37 例，右侧19 例，双侧4 例；教育程度：初中或以下12 例，高中38 例，本科或以上10 例；慢性疾病史：高血压30 例，糖尿病29 例，高脂血症25 例，冠心病14 例。观察组中男33 例，女27 例；平均年龄74.85±8.83 岁；平均BMI 23.41±2.31；卒中类型：脑梗死46 例，脑出血14 例；脑卒中部位：左侧32 例，右侧20 例，双侧8 例；教育程度：初中或以下15 例，高中33 例，本科或以上12 例；慢性疾病史：高血压34 例，糖尿病25 例，高脂血症22 例，冠心病16 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 根据神经内科护理常规对患者进行常规护理，包括原发病相关护理、针对合并症的相关护理、监测患者血糖、血压等、病情允许的情况下协助进行神经内科常规康复训练等。

1.2.2 观察组 患者在入院时仍按照神经内科护理常规进行相应的护理干预，待病情稳定，即神志意识状态清晰、临床症状无明显进展后，予以IMB模型的康复训练，具体如下。

（1）成立IMB 小组：成立科室IMB 小组，包括主任医师1 名、科室护士长1 名、科室护士4 名、营养师1 名，由科室护士长担任组长，负责IMB 模型康复训练的统筹安排、内容制定、质量控制等；小组成员由各责任护士担任，配合康复师对患者进行康复训练。统一培训小组成员，内容包括专科护理、IMB 模型理论知识、IMB 模型康复训练具体内容等，使患者接受到规范和统一的IMB 模型康复训练。

（2）信息干预：患者入院时收集患者及家属常规的资料 ，待患者病情平稳后，收集其详细资料，建立统一的脑卒中评估档案，为患者制订完善的康复训练计划。每2～3 d 进行1 次康复训练，每次15～30 min。每次康复训练结束时，向患者发放自制的“脑卒中患者信息需求调查表”，调查表内容包括治疗计划、可能并发症、饮食要求及注意事项、日常活动能力等，根据调查表所得内容及时调整下一次康复训练的内容，使其更具有针对性。

（3）动机干预：采用动机性访谈的形式对患者进行访谈，每2～3 d 进行1 次，每次15 min 左右。干预早期（第1 周）,动机性访谈的主题以与患者建立信任为主。干预中期（第2 周到1 个月）以建立和强化患者康复训练的习惯、提高信息、坚定信念为主；干预后期（第2～3 个月）以鼓励患者配合治疗为主，第一，引导患者思考和表达对现有康复训练的看法和想法，如“你觉得一天中什么时候最适合康复训练？”“昨天康复训练完后有没有觉得症状有所改善？”“你觉得现在的康复训练应该最先要做哪个方面？”等，注意引导患者打开心扉，倾听患者内心想法，与患者建立信任关系；第二，向患者充分交待康复训练在脑卒中早期的重要性，让患者从内心深处认同规范化的康复训练能够帮助患者尽早恢复肢体运动能力、生活自理能力以及社会功能，同时组织病友小组交流会，每周1 次，为患者提供交流、互相学习的平台，提高患者的自我认同感；第三，根据患者每次康复训练的成果以及所得的信息资料进行整合，及时调整康复训练计划；第四，每周对已执行过的康复训练计划进行及时回顾总结，赞美患者做出的努力，增强患者进行康复训练的积极性；第五，积极与患者家属沟通，取得家属的理解及信任，并提高家属的参与性、配合度，为患者营造积极向上的康复训练环境。

（4）行为技巧干预：根据制订的康复训练表，对康复训练的各个动作进行系统化指导，通过口头讲述、视频播放、动作分解示范等方法，让患者得到规范的康复训练，做到动作准确到位、要领掌握。每次锻炼前复习前一次康复训练的动作，评估是否可以进入下一阶段康复训练，如评估结果发现对现阶段康复训练动作不达标，可重复现阶段康复训练，在复习时及时发现问题并及时纠正。

1.3 观察指标

（1）神经功能：干预前后采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[6]在干预前和干预3 个月后评估患者的神经功能，包括意识水平、指令配合度、眼球活动、视野缺损、面部表情瘫痪程度、肢体运动障碍程度、共济失调、语言表达情况，总分42 分，得分越高脑神经损伤越严重。

（2）认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[7]在干预前和干预后评估患者的认知功能，包括视空间与执行功能、命名、注意与计算力、语言功能、抽象思维、延迟记忆力、定向力8 个领域，满分30 分，得分越高认知功能越好。

（3）心理状态 ：采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[8]评估干预前后抑郁情况，超过17 分则说明肯定存在抑郁情绪；采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[9]评估干预前后焦虑情况，超过14 分则说明肯定存在焦虑。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验，方差不齐时采用t’检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者神经功能评分比较

干预前，两组患者NIHSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）;干预后观察组NIHSS 评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者神经功能评分比较（分）

2.2 干预前后两组患者认知功能评分比较

干预前，两组患者MoCA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）;干预后观察组MoCA 评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后两组患者认知功能评分比较（分）

2.3 干预前后两组患者心理状态比较

干预前,两组患者HAMA 和HAMD 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者HAMA 和HAMD 评分均低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组患者心理状态比较（分）

3 讨论

3.1 脑卒中康复训练现状

脑卒中具有起病急、病情重、恢复慢、致残致死率高等特点，患者往往伴有肢体或言语的功能障碍。康复训练在脑卒中治疗中占据着极其重要的位置，但由于脑卒中的康复训练时间较长、见效较慢，患者容易出现焦虑、抑郁等心理状态，降低康复训练的积极性，进而影响康复训练的效果，形成恶性循环[10-11]。因此，寻找合适的康复训练方法是脑卒中诊疗过程中的难点之一。

3.2 IMB 模型对脑卒中患者神经功能及认知功能的影响

IMB 模型最早被用于艾滋病的治疗中，由Fisher在1992 年提出。该模型的主要特点是提出了信息、动机和行为技巧3 个方面对个体在行为改变中的重要性，该模型认为这3 个方面是缺一不可的[12-14]。通过对信息收集和分析可以使得干预更具定向性和个性化，通过锻炼中的不断反馈信息进行及时调整，能够增加患者对康复训练等相关内容的掌握程度；而以动机探索为目的的访谈，能够运用多种心理学知识，给予患者更多的心理和情感支持，同时采用与病友之间的互相沟通、同伴教育等方法，增加患者的心理归属感和被认同感，从而提高患者康复训练主动性；通过教授规范化的康复训练行为，对康复训练进行监督和指导；通过以上从信息、动机到行为技巧全面的干预，一段时间的积累可以使患者的行为发生改变，从而养成更好的康复训练习惯，提高依从性。IMB 模型已经被广泛应用于2 型糖尿病、银屑病等慢性疾病护理干预中，也有在肺癌术后康复、老年股骨颈骨折术后等外科术后护理中的应用，对提高患者自我效能、生活质量及促进康复具有重要作用[15-19]。本研究将IMB 模型应用于脑卒中患者康复训练中所得效果与上述一致，结果显示，接受IMB 模型护理的观察组患者神经功能NIHSS 评分高于对照组，提示IMB 模型护理能够有效改善脑卒中患者的神经功能。IMB 模型在提高患者康复训练的积极性和依从性上都有较好的作用，有助于神经功能康复。此外，IMB 模型中行为技巧的干预能够提高患者康复训练的针对性，减少因动作行为不规范造成的不必要误伤或副作用，提高康复训练的效果[20]。此外，脑卒中发病后患者往往表现记忆力减退、计算力下降，甚至部分患者出现执行功能降低等认知功能损害的表现。有研究显示[21]，有效的认知功能障碍康复训练方案能改善脑卒中患者认知功能状态，有助于改善脑卒中患者的健康照护结局。MoCA 评分是临床评估脑卒中患者认知功能常用工具，MoCA 评分变化与记忆力减退、计算力下降、执行功能降低严重程度关系密切。除了神经功能外，本次研究结果也显示，接受IMB 模型护理的观察组患者认知功能MoCA 评分也优于对照组，提示IMB 模型护理能提高脑卒中患者的记忆力、计算力及执行功能。这主要依赖于IMB 模型通过动机干预引导患者打开心扉，向其介绍康复训练的重要性，患者能自觉、主动配合康复训练，在促进神经功能康复的同时也利于患者认知功能的进步，两者相辅相成[22]。

3.3 IMB 模型对脑卒中患者心理状态的影响

脑卒中由于起病较急、致残率较高，对患者心理和生理都是巨大打击，容易使患者心理出现焦虑、悲观、抑郁等不良情绪，严重者可能会消极对待生活，表现遵医性差，影响康复训练的效果[23]。孙光明[24]研究发现，脑梗死合并抑郁焦虑的患者比例高达53.10%，而活动障碍是脑梗死患者合并焦虑抑郁的独立危险因素。健康信念的干预有利于患者保持健康心态，促进功能恢复[25]。IMB 模型的康复训练能够不断坚定患者的健康信念。本次研究结果显示，IMB 模型干预后患者HAMA 和HAMD 评分下降，说明IMB 模型能有效降低脑卒中患者抑郁和焦虑的情绪，从而促进患者更加积极地进行康复训练。主要是因IMB 模型在注重引导患者打开心扉，与患者积极交流的同时，还注重家属的参与性，为患者获得家庭支持及家人理解营造良好的基础，另外还为患者提供病友间互相交流、互相学习的平台，不仅能鼓励患者积极参与康复训练，还能增强患者归属感、自我认同感，对改善患者心理状态具有积极作用。

综上所述，IMB 模型护理能够有效提高脑卒中患者的神经功能和认知能力，同时消除患者的不良情绪。但由于条件限制，IMB 模型的康复训练对脑卒中患者的远期影响如何仍需进一步探讨。