乳腺癌根治术后乳房重建方法及其研究现状

姜涵译 陈志伟 刘元波

[摘要]乳房重建技术可以修复乳腺癌术后乳房形态缺陷，恢复身体协调性，提高患者生活质量，促进患者回归社会，现已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。由于存在个体差异，乳腺癌术后选用乳房重建技术有所不同，已成为目前研究探讨的新方向，该文就乳房重建术式的选择，手术时机、美学效果和术后患者的生活质量进行回顾性分析和总结，以期为临床工作提供参考。

[关键词]乳腺癌；乳房重建；自体组织移植；假体置入；个性化治疗

[中图分类号]R737.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）03-0189-04

Abstract： Breast reconstruction technology can repair the breast morphological defects after breast cancer surgery， restore the body coordination， improve the quality of life of patients， promote the return of patients to society， has become an important part of the comprehensive treatment of breast cancer. Due to individual differences， the selection of breast reconstruction techniques after breast cancer surgery is different， which has become a new direction of current research and discussion. This paper retrospectively analyzes and summarizes the selection of breast reconstruction methods， surgical timing， aesthetic effects and postoperative quality of life of patients， in order to provide reference for clinical work.

Key words： breast cancer;breast reconstruction; autogenous tissue transplantation; prosthesis implantation; individualized therapy

乳腺癌是過去30年中全世界女性发病率排名第二（45.9/10万）、致死率排名第一（14.1/10万）的恶性肿瘤。以根治性手术切除为主的综合治疗是乳腺癌最常用的治疗模式[1]。随着肿瘤综合治疗技术的快速发展，乳腺癌患者的生存期显著延长，患者对乳腺癌术后的乳房形态提出了更高要求，重建效果直接影响术后患者的心理状态和社会适应能力，因此，乳房重建术是乳腺癌治疗不可或缺的部分。乳房重建技术主要分为置入物（假体）乳房重建技术和自体组织乳房重建技术，不同乳腺外科/整形外科医师根据具体病情、患者意愿及当地社会卫生条件的不同，采取多种手术方法进行乳房重建。在确保不增加肿瘤复发和转移风险的情况下，保留或重建患者乳房形态并提高患者的生存质量，将是未来一段时间内乳腺外科和整形外科医师需要解决的问题。本文重点介绍乳腺癌根治术后的乳房重建技术进展，分析乳房重建的置入物选择、乳腺癌分期及乳腺癌术后放疗对乳腺癌术后乳房重建术式、切口选择、并发症发生率及手术效果的影响，旨在为临床工作提供参考。

1  以置入物为基础的乳房重建技术

近年来，乳腺癌根治术后选择乳房重建的患者比例大幅上升，以置入物为基础的乳房重建方式，是乳腺癌术后最常选用的手术方式[2]。手术分为一步法重建和“扩张器-假体置换”二步法重建[3]，两种手术方式均可在不同乳房尺寸的患者中取得满意的乳房重建效果。乳房重建时，因组织扩张器置入平面不同，可分为完全肌肉下平面（表面覆盖胸大肌及前锯肌）、双平面（表面覆盖胸大肌及脱细胞真皮基质）、胸肌前（表面完全覆盖脱细胞真皮基质）。

早期，整形外科医师常将假体放置于胸大肌前，用于重塑患者乳房形态。因术后假体表面皮肤菲薄，缺乏有效的软组织支持，可导致感染、包膜挛缩和假体外露等一系列问题。随后，医生们尝试将假体置于局部血供丰富的肌肉下平面进行乳房重建，从而降低相关并发症的发生率，这种手术方式逐渐成为乳腺癌术后乳房重建的金标准[4-6]。但胸大肌和前锯肌的牵拉，会造成患者胸部不自然的运动及疼痛[7-8]。随着脱细胞真皮基质（Acellular dermal matrix，ADM）材料的问世，医生们应用ADM材料对假体表面进行覆盖，不仅降低了患者自身组织和假体接触部分的炎性反应，还可降低包膜挛缩的发生率。在此基础上，有学者提出了将ADM缝合固定于胸大肌，并与胸大肌共同为假体提供软组织覆盖和支撑的“双平面”手术方式[9]，此种手术方式不会对肿瘤复发、辅助治疗时间以及患者的生活质量造成负面影响，并且能够避免与完全胸大肌下假体重建有关的形态畸形，同时可以更好地定位乳房下皱壁的位置[10-12]。随着ADM材料尺寸、形状的不断丰富，外科医生重新考虑将假体置于患者胸大肌前，表面覆盖ADM进行乳房重建[13-15]，这种术式操作简单，可减少损伤，避免假体对胸大肌的干扰，缩短手术时间；同时胸大肌的运动不再对假体产生影响，避免运动时的假体动态畸形，减少术后疼痛的发生[16-17]。有文献报道胸肌下重建与胸肌前重建具有相同的安全性，采用胸肌前重建方法的患者可获得更高的生活质量，术后不适感较轻[18]。

置入物乳房重建的手术方式相对简单，当肿瘤切除的完整性与保留足够组织量存在冲突时，应优先根治性切除肿瘤。笔者认为，当整形外科医师面对残留皮肤较薄的患者时，应先考虑采用“双平面”法进行重建。对于肿瘤直径较大、切除组织过多的患者，应考虑使用自体组织进行乳房重建或延期实施乳房重建手术。

2  自体组织乳房重建术

自体组织移植重建乳房，即利用皮肤、脂肪和肌肉等自体组织重建缺失的乳房[19]。临床常用于重建乳房的组织瓣有横形腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，TRAM）、腹壁下動脉穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator，DIEP）、股深动脉穿支皮瓣（Profunda artery perforator flap，PAP）、臀上皮瓣穿支皮瓣（Superior gluteal artery perforator flap，SGAP）等。现在，DIEP已经逐渐成为乳房重建的首选皮瓣[19]。一项大型多中心研究包含了670例DIEP患者、293例保留部分腹直肌的游离TRAM患者、683例带蒂TRAM患者和144例游离TRAM患者，对以上患者进行了平均5.5年的随访，研究发现TRAM皮瓣组组织丢失率、脂肪坏死率、疝发生率均高于DIEP皮瓣组，生活质量评分显著低于DIEP皮瓣组[20]。对于腹部组织量小、腹部有瘢痕或未妊娠的患者，常选用PAP组织瓣进行乳房重建[21]。2012年，Robert首先报道应用PAP皮瓣进行乳房重建手术的方法[22]；Qian等纳入12项（包含516例）PAP皮瓣乳房重建研究，对其疗效及安全性进行总结，发现整体手术成功率可达99%，最常见的并发症是切口裂开，发生率为6%[23]。

3  其他相关重建术

假体乳房重建和自体组织乳房重建都是比较成熟且成功的乳房重建技术。现在，整形外科领域出现的一些新技术，作为乳房再造手术的技术补充，极大地提高了乳房重建的效果。

3.1 保留乳头乳晕复合体的乳房切除术：近年来，随着手术适应证的扩大，保留乳头乳晕复合体的乳房切除术（Nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM）比率明显增高，显著改善了重建术后乳房的外观[24]。由于患者瘤体位置、乳房大小、乳房是否下垂、下垂程度以及医生经验的不同，切口种类繁多。Endara等[25]对48项（包含6651例）临床研究进行汇总分析，他们将手术切口选择大致分为五类：放射状切口、经乳晕/环乳晕切口、乳房下皱襞切口、乳房上提术切口和乳头乳晕横切口。外科医生可以根据患者情况，设计个性化的手术切口方式。Mota等[26]通过长期随访研究发现乳腺癌分期为Ⅰ～Ⅲ期，且乳头乳晕部分无侵犯的患者中，保留乳头乳晕复合体（Nipple-areolar complex，NAC）并未增加肿瘤复发的风险。Bailey等[27]证实对于实施NSM的患者进行乳房重建手术，患者满意度和生活质量评分显著提高。当然，这种手术方式并非完美无缺。对于术前乳房重量在800 g以上或下垂程度在Ⅲ度以上的患者，直接进行保留NAC并进行重建的方式不能达到良好的美学效果[28]。Tondu等[29]回顾了31篇包含629例乳房肥大和/或乳房下垂患者保留乳头乳房切除术的临床研究，发现总体并发症发生率约29.08%，术后皮瓣坏死率约12%，部分乳头乳晕坏死发生率约11%，完全乳头乳晕坏死发生率约11%，即刻乳房重建较二期延迟重建总体并发症发生率高（37.52% vs 14.8%）。手术时为确保NAC有良好的血供，不同时进行乳房缩小或者乳房上提手术，以降低皮肤坏死的风险。对于这类患者，有学者提出可以在肿瘤根治性手术前对患者进行乳房缩小上提手术，对于导管内癌或Ⅰ期浸润性癌的患者，可以同期进行乳腺部分切除（包括肿瘤），待愈合后，再进行保留NAC的乳腺癌根治术[30]。但限于目前我国患者对乳腺癌及乳房重建术的认知情况，这种先行缩小上提再进行肿瘤根治性手术的方法，很难被患者接受。

3.2 自体脂肪移植/联合假体在乳房重建术中的运用：近年来，利用自体脂肪移植进行乳腺癌术后乳房重建对整形外科产生了巨大的影响。这一技术利用传统吸脂手术从腰腹、大腿等部位获取自体脂肪，进行清洗，去除油脂和血液后，直接注射到乳房重建区域，调整胸壁前皮肤状况（厚度、弹性和松弛度），改善联合假体置入的美学效果[31]。例如：在应用假体进行乳房重建时，脂肪移植能够对乳房上极覆盖假体的皮下组织进行补充，这对假体表面皮肤菲薄的患者，具有极大的意义。同时，移植的脂肪能增加局部皮肤的厚度，掩盖假体的波动和可触性。

一项回顾性研究表明，保乳手术中运用自体脂肪移植进行乳房重建的患者与仅行保乳手术的患者相比，可获得更好的美学效果，且经过5年随访，两组患者的局部复发率及无病生存率均无明显差异，进一步证明了运用自体脂肪移植进行乳房重建手术方式的安全性[32]。Losken等[33]研究指出，自体脂肪移植有助于改善所有类型乳房重建术后乳房的轮廓、体积、整体形态及对称性，虽然自体脂肪移植可能引发脂肪坏死、红斑、疼痛等并发症，但自体脂肪移植仍被认为是安全有效的重建方式。Serra-Renom等[34]研究发现，术后接受放疗患者，在二步法乳房重建过程中进行自体脂肪移植，可获得更好的重建效果，同时降低包膜挛缩率，改善乳房皮肤质量。有研究证实自体脂肪移植可以改善局部组织放疗后的纤维化，包括异常胶原蛋白沉积和微血管病变[35]。另外，利用脂肪组织进行肿瘤切除术后的组织填充是安全的，虽然有较高浓度的干细胞，但干细胞并没有进行纯化的过程，而是按照其自有的分化谱进行分化，这被证实在乳腺癌患者中是安全的[36]。

4  术后放疗带来的挑战及对策

患者在乳腺癌術后进行放疗，这给乳房重建手术带来了挑战。放疗会造成局部皮肤组织纤维化、微血管病变以及组织脆性增加等改变[37]。因此，患者进行重建的时机以及方式的选择，直接影响了重建效果。

4.1 乳房重建的时机选择：可选择即刻乳房重建、延期乳房重建或延期-即刻乳房重建的方法。虽然即刻乳房重建能够带来较好的生活质量和美学效果，但有许多学者认为对于术后仍需进行放疗的患者，即刻乳房重建应视为相对禁忌[38-39]。延期乳房重建的优势在于可以给患者充分的时间思考进行乳房重建的时间及方式。不足之处在于医师需要面对接受放疗后纤维化的皮肤囊，增加了乳房重建的难度；受放疗影响的组织通常难以扩张，感染、假体外露等风险将会增加；患者经历了乳腺根治术后乳房缺失的打击，更易产生心理困扰，可能会降低重建术后患者的满意度[40]。延期-即刻乳房重建方式有效弥补了以上两种重建方式的不足，尤其适用于无法判断淋巴结转移情况，可能需要术后放疗的患者。能够同时兼顾美学效果、降低并发症发生率、减轻患者心理负担、提升患者满意度。乳腺癌根治术后首先置入组织扩张器，等待病理结果回报，如有需要则接受局部放疗，放疗完成后再置入永久假体或者应用自体组织重建乳房。但这种方法存在组织扩张器破裂的风险，Fujii等[41]研究发现长期留置组织扩张器与组织扩张器破裂相关，留置组织扩张器3年时，组织扩张器破裂率达32.6%，5年时则高达55.1%；理想的乳房重建手术第一、二阶段之间的适当间隔大约为1年。

4.2 手术方式的选择：关于选择假体还是自体组织重建乳房，Yun等[42]在2000年至2010年，监测了5 481例乳腺癌术后需要进行术后放疗（Postmastectomy radiation therapy，PMRT）患者的流行病学数据，研究发现采用假体重建的比例从27%上升到了52%，而采用自体组织重建的患者比率由56%下降到了32%。Barry等[37]通过系统性回顾分析1 105例术后放疗患者乳房重建的术后并发症发生率，得出无论采用何种重建方法，都会增加乳房重建术后的并发症发生率，但PMRT患者中运用自体组织重建乳房相对于假体重建并发症发生率更低。El-Sabawi等[43]的研究也证明了这一观点，应用假体重建的再手术率（37.0% vs 16.6%）、总并发症发生率（41.3% vs 30.9%）、重建失败率（16.8% vs1.6%）均高于自体组织重建。Magarakis等[44]的研究表明在术后接受放疗的患者中，自体组织乳房重建法术后患者皮肤感觉的恢复要明显优于应用假体的患者。因此，笔者认为，当患者术后需要行放疗治疗时，延期-即刻自体组织乳房重建应被优先考虑。

5  小结和展望

乳房重建是社会-心理模式在乳腺癌治疗中的重要体现，作为乳腺癌治疗的重要组成部分，乳房重建需要满足肿瘤治疗的安全性与整形重建的美观性双重标准；其中肿瘤治疗的安全性占主导地位，因此，需要根据乳腺癌患者的不同治疗方式，制定个性化乳房重建方案。目前，我国乳腺癌术后乳房重建仍处于较低水平，由于乳房重建涉及多学科合作，医疗水平不匹配限制了其发展。置入物（假体）乳房重建，学习周期短，技术成熟，手术相对简单，易在基层医院开展；自体组织乳房重建相对较为复杂，对于外科医师的技术要求较高，需熟练掌握显微血管吻合技术，同时对开展这一技术的医院有相关设备的要求，更适合整形医院及整形外科合作良好的肿瘤专科医院开展；其他重建技术作为上述两者的补充，需要深厚的专业知识及更为先进的医疗设备，在国内大范围开展有一定困难。虽然存在以上问题，但多年应用历史让乳腺癌术后乳房重建技术日渐成熟，大量新颖且构思巧妙的设计不断涌现，共同推动着乳腺癌术后乳房重建技术朝着精细化、微创化和个体性化不断发展。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究及文章撰写过程中不存在利益冲突。

[参考文献]

[1]中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范（2019年版）[J].中国癌症杂志，2019，29（8）：609-680.

[2]Frey J D，Salibian A A，Karp N S，et al.Implant-based breast reconstruction： hot topics，controversies，and new directions[J].Plast Reconstr Surg，2019，143（2）：404e-416e.

[3]刘荫华，朱玮.乳腺癌术后乳房重建中国专家共识（2019版）[J].中国实用外科杂志，2019，39（11）：30-32.

[4]Woods J E，Irons G B Jr，Arnold G.The case for submuscular implantation of prostheses in reconstructive breast surgery[J].Ann Plast Surg，1980，5（2）：115-122.

[5]Biggs T M，Yarish R S.Augmentation mammaplasty：a comparative analysis[J].Plast Reconstr Surg，1990，85（3）：368-372.

[6]Puckett C L，Croll G H，Reichel C A，et al.A critical look at capsule contracture in subglandular versus subpectoral mammary augmentation[J].Aesthetic Plast Surg，1987，11（1）：23-28.

[7]Spear S L，Schwartz J，Dayan J H，et al.Outcome assessment of breast distortion following submuscular breast augmentation[J].Aesthetic Plast Surg，2009，33（1）：44-48.

[8]Hammond D C，Schmitt W P，OConnor E A.Treatment of breast animation deformity in implant-based reconstruction with pocket change to the subcutaneous position[J].Plast Reconstr Surg，2015，135（6）：1540-1544.

[9]Salzberg C A.Nonexpansive immediate breast reconstruction using human acellular tissue matrix graft （AlloDerm）[J].Ann Plast Surg，2006，57（1）：1-5.

[10]Hallberg H，Rafnsdottir S，Selvaggi G，et al.Benefits and risks with acellular dermal matrix （ADM） and mesh support in immediate breast reconstruction：a systematic review and meta-analysis[J].J Plast Surg Hand Surg，2018，52（3）：130-147.

[11]Negenborn V L，Young-Afat D A，Dikmans R E G，et al.Quality of life and patient satisfaction after one-stage implant-based breast reconstruction with an acellular dermal matrix versus two-stage breast reconstruction （BRIOS）：primary outcome of a randomised，controlled trial[J].Lancet Oncol.2018，19（9）：1205-1214.

[12]Dikmans R E，Negenborn V L，Bouman M B，et al.Two-stage implant-based breast reconstruction compared with immediate one-stage implant-based breast reconstruction augmented with an acellular dermal matrix：an open-label，phase 4，multicentre，randomised，controlled trial[J].Lancet Oncol，2017，18（2）：251-258.

[13]Reitsamer R，Peintinger F.Prepectoral implant placement and complete coverage with porcine acellular dermal matrix：a new technique for direct-to-implant breast reconstruction after nipple-sparing mastectomy[J].Plast Reconstr Aesthet Surg，2015，68（2）：162-167.

[14]Kobraei E M，Cauley R，Gadd M，et al.Avoiding breast anima-tion deformity with pectoralis-sparing subcutaneous direct-to-implant breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2016，4（5）：e708.

[15]Bernini M，Calabrese C，Cecconi L，et al.Subcutaneous direct-to-implant breast reconstruction：surgical，functional，and aesthetic results after long-term follow-up[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2016，3（12）：e574.

[16]Lentz R B，Piper M L，Gomez-Sanchez C，et al.Correction of breast animation deformity following prosthetic breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg 2017，140（4）：643e-644e.

[17]Sbitany H，Piper M，Lentz R.Pre-pectoral breast reconstruction：a safe alternative to submuscular prosthetic reconstruction following nipple-sparing mastectomy[J].Plast Reconstr Surg，2017，140（3）：432-443.

[18]Li L，Su Y，Xiu B，et al.Comparison of prepectoral and subpectoral breast reconstruction after mastectomies：A systematic review and meta analysis[J].Eur J Surg Oncol，2019，45（9）：1542-1550.

[19]謝庆平，穆籣，刘元波，等.腹壁下动脉穿支皮瓣专家共识[J].中华显微外科杂志，2020，43（5）：417-423.

[20]Macadam S A，Zhong T，Weichman K，et al.Quality of life and patient-reported outcomes in breast cancer survivors：a multicenter comparison of four abdominally based autologous reconstruction methods[J].Plast Reconstr Surg，2016，137（3）：758-771.

[21]Tielemans H J P，Kuppenveld P，Winters H，et al.Breast reconstruction with the extended profunda artery perforator flap.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2021，74（2）：300-306.

[22]Allen R J，Haddock N T，Ahn C Y，et al.Breast reconstruction with the profunda artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2012，129（1）：16e-23e.

[23]Qian B，Xiong L，Li J，et al.A systematic review and meta-analysis on microsurgical safety and efficacy of profunda artery perforator flap in breast reconstruction[J].J Oncol，2019，2019：9506720.

[24]Peled A W，Wang F，Foster R D，et al.Expanding the indications for total skin-sparing mastectomy：is it safe for patients with locally advanced disease？[J].Ann Surg Oncol，2016，23（1）：87-91.

[25]Endara M，Chen D，Verma K，et al.Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy：a systematic review of the literature with pooled analysis[J].Plast Reconstr Surg，2013，132（5）：1043-1054.

[26]Mota B S，Riera R，Ricci M D，et al.Nipple-and areola-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer[J].Cochrane Database Syst Rev，2016，11（11）：CD008932.

[27]Bailey C R，Ogbuagu O，Baltodano P A，et al.Quality-of-life outcomes improve with nipple-sparing mastectomy and breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2017，140（2）：219-226.

[28]Wang F，Alvarado M，Ewing C，et al.The impact of breast mass on outcomes of total skin-sparing mastectomy and immediate tissue expander-based breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2015，135（3）：672-679.

[29]Tondu T，Hubens G，Tjalma W A，Breast reconstruction after nipple-sparing mastectomy in the large and/or ptotic breast：A systematic review of indications，techniques，and outcomes[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2020，73（3）：469-485.

[30]Weber W P，Soysal S D，Fulco I，et al.Standardization of oncoplastic breast conserving surgery[J].Eur J Surg Oncol，2017，43（7）：1236-1243.

[31]Khouri R K J，Khouri R K.Current clinical applications of fat grafting[J].Plast Reconstr Surg，2017，140（3）：466e-486e.

[32]Stumpf C C，Zucatto ? E，Cavalheiro J A C，et al.Oncologic safety of immediate autologous fat grafting for reconstruction in breast-conserving surgery[J].Breast Cancer Res Treat，2020，180（2）：301-309.

[33]Losken A，Pinell X A，Sikoro K，et al.Autologous fat grafting in secondary breast reconstruction.Ann Plast Surg，2011，66（5）：518-522.

[34]Serra-Renom J M，Mu?oz-Olmo J L，Serra-Mestre J M.Fat grafting in postmastectomy breast reconstruction with expanders and prostheses in patients who have received radiotherapy：formation of new subcutaneous tissue[J].Plast Reconstr Surg，2010，125（1）：12-18.

[35]Garza R M，Paik K J，Chung M T，et al.Studies in fat grafting：part III.Fat grafting irradiated tissue-improved skin quality and decreased fat graft retention[J].Plast Reconstr Surg，2014，134（2）：249-257.

[36]Kronowitz S J，Mandujano C C，Liu J，et al.Lipofilling of the breast does not increase the risk of recurrence of breast cancer：a matched controlled study[J].Plast Reconstr Surg 2016，137（2）：385-393.

[37]Barry M，Kell M R.Radiotherapy and breast reconstruction：a meta-analysis[J].Breast Cancer Res Treat，2011，127（1）：15-22.

[38]Clemens M W，Kronowitz S J.Current perspectives on radiation therapy in autologous and prosthetic breast reconstruction[J].Gland Surg，2015，4（3）：222-231.

[39]Zhong T，Hu J，Bagher S，et al.A comparison of psychological response，body image，sexuality，and quality of life between immediate and delayed autologous tissue breast reconstruction：a prospective long-term outcome study[J].Plast Reconstr Surg，2016，138（4）：772-780.

[40]Metcalfe K A，Semple J，Quan M L，et al.Why some mastectomy patients opt to undergo delayed breast reconstruction：results of a long-term prospective study？[J].Plast Reconstr Surg，2017，139（2）：267-275.

[41]Fujii T，Yajima R，Kuwano H.Implications of long-term indwelling of tissue expander in breast reconstruction：risk of expander rupturing[J].Anticancer Res，2016，36（8）：4337-4340.

[42]Yun J H，Diaz R，Orman A G.Breast reconstruction and radiation therapy[J].Cancer Control，2018，25（1）：1073274818795489.

[43]El-Sabawi B，Sosin M，Carey J N，et al.Breast reconstruction and adjuvant therapy：a systematic review of surgical outcomes[J].Surg Oncol，2015，112（5）：458-464.

[44]Magarakis M，Venkat R，Dellon A L，et al.Pilot study of breast sensation after breast reconstruction：evaluating the effects of radiation therapy and perforator flap neurotization on sensory recovery[J].Microsurgery，2013，33（6）：421-431.

[收稿日期]2022-03-09

本文引用格式：姜涵譯，陈志伟，刘元波.乳腺癌根治术后乳房重建方法及其研究现状[J].中国美容医学，2023，32（3）：189-193.