浓缩生长因子纤维蛋白在美学区即刻种植软组织愈合中的疗效观察

马兆峰 侯可贵 李石

[摘要]目的：评估浓缩生长因子纤维蛋白（Concentrated growth factors fibrin，CGF）在美学区即刻种植术后软组织愈合中的作用。方法：选择美学区即刻种植患者70例，分为实验组36例和对照组34例。实验组种植周围骨缺损间隙内植入CGF+Bio-Oss混合物，牙槽嵴顶分层覆盖Bio-Guide生物膜及CGF膜片，对照组种植周围骨缺损间隙内植入Bio-Oss骨颗粒，牙槽嵴顶覆盖Bio-Guide生物膜。观察术前及术后6个月的唇侧骨板情况，术后第1、3、7天種植区软组织炎症状态及患者的肿痛不适程度，术前与术后第3、6个月的软组织愈合状态。结果：实验组患者具有更低的种植后术区疼痛评价（VAS评分），更良好的种植术后术区炎症状态，即较轻的术区肿胀、较少的术区出血以及更健康的术区黏膜颜色；并且相较于对照组，实验组患者的角化龈宽度更宽，其种植术后红色美学指数更高；以上指标组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。而对于两组患者来说，即刻种植体种植成功率、唇侧骨量及角化龈厚度比较差异并无统计学意义（P＞0.05）。结论：浓缩生长因子纤维蛋白能有效提高美学区即刻种植后软组织的愈合速度及效果，降低局部炎症反应，减轻术区疼痛不适感。

[关键词]即刻种植；浓缩生长因子纤维蛋白；前牙美学；软组织愈合；引导组织再生

[中图分类号]R782.12    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）03-0136-05

Abstract： Objective  To evaluate the role of concentrated growth factor fibrin （CGF） in soft tissue healing after immediate implantation in the aesthetic zone. Methods  Seventy patients with immediate implantation in the aesthetic zone were selected and divided into an experimental group of 36 patients and a control group of 34 patients. In the experimental group， CGF+Bio-Oss mixture was implanted in the peri-implant bone defect gap， and the top of the alveolar ridge was covered with Bio-Guide and CGF biofilm  in layers， while in the control group， Bio-Oss bone particles were implanted in the peri-implant bone defect gap， and the top of the alveolar ridge was covered with Bio-Guide biofilm. The soft tissue healing status of the implant area and the degree of swelling， pain and discomfort of the patients at different time point were evaluated after the post-implantation. Results  The patients in the experimental group had lower post-implantation pain assessment （VAS score）， better post-implantation inflammation status， i.e.， less swelling， less bleeding， and healthier mucosal color， and wider keratinized gingival width and higher post-implantation red aesthetic index compared to the control group， the differences between the two groups were statistically significant （P＜0.05）. The difference in immediate implant placement success rate， labial bone volume and keratinized gingival thickness was not statistically significant between the two groups （P＞0.05）. Conclusion  Concentrated growth factor fibrin can effectively improve the healing speed and effect of soft tissue after immediate implantation in the aesthetic area， reduce the local inflammatory reaction， and alleviate the pain and discomfort in the operative area.

Key words： immediate implant; concentrated growth factor fibrin（CGF）; anterior esthetic zone; soft tissue healing; guide tissue regeneration

外伤、先天性缺失及部分后天性疾病往往会导致牙齿的缺失，特别是口腔美学区的牙齿，不仅承担着对食物的切割作用，对患者的面型美观、发音更有着不可替代的意义。随着社会发展及技术的进步，种植修复已成为美学区缺牙修复的重要方式。如果要取得良好的美学修复，需要足够的软硬组织量、正确的种植体三维植入位置以及美学牙冠修复，三者缺一不可[1]。在美学区中，特别是上颌前牙拔牙后，如果不进行早期干预，一般会在数月后发生软硬组织特别是唇侧软硬组织的塌陷、吸收，常常导致该区域修复过程困难及预后效果不佳。

即刻種植有维持原有软、硬组织高度和宽度、减少手术次数与创伤的优点，许多种植医生在患者符合其适应证时优先选择即刻种植[2-3]。而美学区即刻种植一般需要采取一定的方式来保存种植体唇侧软硬组织，但异体来源材料的植入会造成术区不同程度的肿痛、不适、愈合周期增长，甚至会增加感染风险。近年来，CGF在口腔外科、牙周及种植领域得到有效的应用，有研究证明CGF有一定的促进软硬组织愈合的作用[4]。对于美学区牙种植，CGF能否有效促进软组织愈合、降低局部炎症反应一直缺乏系统性、规范性的研究。本研究将CGF应用于美学区牙即刻种植修复中，通过观察患者术后局部反应及黏膜愈合状态等来评价CGF是否对软组织愈合有促进作用。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2019年6月-2020年12月笔者医院就诊的上颌美学区单牙即刻种植患者70例（牙位14～24），采用随机数表法分为实验组和对照组。实验组：36例，男13例，女23例，平均年龄（29.61±8.63）岁；对照组：34例，男12例，女22例，平均年龄（31.84±9.52）岁。所有患者均了解临床治疗程序并知情同意，本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 纳入标准：①患者全身及口腔健康状况良好，年龄18～60岁，无系统性疾病史，血液学检查无手术禁忌证；②种植区牙槽骨高度≥12 mm，牙槽嵴宽度≥7 mm；③拔牙窝唇侧骨板完整，厚度＞0.5 mm；④根尖下方骨量≥3 mm；⑤邻牙无牙体缺损或牙周疾病，咬合关系正常，缺牙部位为前牙；⑥患者回访配合良好。

1.3 排除标准：①骨缺损、骨量不足不符合即刻即刻种植术要求者；②伴随颌骨及口腔肿瘤等其他口腔疾病者；③伴随全身性系统疾病、认知功能障碍者；④伴随骨质疏松等骨质疾病者；⑤口呼吸、夜磨牙及吸烟等不良口腔习惯者；⑥未完成随访者。

1.4 设备和材料：瑞士彼岸牌种植机，Straumann骨水平种植手术盒及修复工具盒，Bio-Oss骨粉、Bio-Guide胶原膜（Geistlich 公司，瑞士），Kodak口腔锥形束CT（kodak，美国）。CGF制备器械：Medifuge离心加速机（Silfradent，意大利）及配套离心试管。

1.5 浓缩生长因子的制备：消毒后从患者上肢中采集静脉血20 ml，置于专用试管内，Medifuge离心机设定特定程序进行离心。离心结束后可见试管分为3层（上层透明区域为血清，中间层为淡黄色凝胶状结构纤维蛋白层即CGF层，下层为深红色的红细胞层）。将一支试管中的CGF小心分层取出，用CGF制膜工具压制成CGF膜，另一只试管中的CGF分离出来，进行切割捣碎后与Bio-Oss颗粒以1：1比例混合备用[1-4]。

1.6 手术方法：术区使用阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，牙龈刀切断上部牙周膜，微创方式分根离断、拔除残根，牙槽窝搔刮、冲洗，偏腭侧种植定点，逐级扩孔预备种植孔，确保在种植体与唇侧的骨壁之间拥有2 mm及以上间距，同时要求种植体上部边缘位于邻牙龈缘根方3 mm。实验组患者在种植体唇侧骨间隙内添加CGF与Bio-Oss骨粉混合物，均匀压实，唇侧及牙槽嵴顶覆盖Bio-Guide生物膜，外层覆盖CGF薄膜，减张黏骨膜瓣，可吸收缝合线紧实关闭创口；对照组在同样手术入路的前提下，将Bio-Oss骨粉植入牙槽骨骨缺损区，唇侧及牙槽嵴顶单纯覆盖Bio-Guide生物膜，其他处理与实验组相同。两组患者在种植术后常规医嘱口服抗生素3 d，术后8～10 d拆线。两组患者于术后1 d、3 d、7 d遵医嘱随访观察手术区黏膜愈合状态及术区创口是否感染等。术后3个月复诊行种植二期手术，术后6个月完成上部瓷冠修复，拍摄CBCT，评估种植体骨结合状态及唇侧骨壁厚度。

1.7 观察指标及疗效评价

1.7.1 种植体成功与否：种植体周围无炎症，患者无疼痛等不适，X线片显示种植体周围无低密度透射区[5]。

1.7.2 牙槽骨唇侧骨板厚度评估：对所有患者术前及术后6个月行CBCT检查，应用CBCT自有软件测量种植体上部平台位置的唇侧骨板厚度。

1.7.3 手术区黏膜肿胀及愈合状态检查：术后1 d、3 d、7 d观察术区肿胀程度、擦拭出血、黏膜颜色、伤口裂开、角化龈宽度等情况[6-7]。

1.7.4 黏膜肿胀程度评分：0分为无肿胀；1分为轻度肿胀；2分为中度炎症；3分为严重肿胀。在0～3分中进行评分，分数越高，肿胀程度越大。

1.7.5 术区伤口渗血情况：裁切1 cm2双层正方形小纱布，消毒备用，用小方纱布擦拭伤口并评估出血程度。0分为标准方纱布按压擦拭伤口无出血；1分为按压擦拭伤口血渍浸透不超过标准方纱布的一半；2分为按压擦拭伤口后血渍浸透超过标准方纱布的一半以上；3分为按压擦拭伤口后血渍浸透超过标准方纱布的一块及以上。在0～3分中进行评分，分数越高，术区伤口渗血量越多。

1.7.6 术区黏膜颜色观察：0级为黏膜呈现健康粉红色；1级为黏膜呈现轻度发红；2级为黏膜呈现暗红色；3级为黏膜出现裂开、存在白色伪膜。在0～3分中进行评分，分数越高，术区黏膜恢复情况越差。

1.7.7 角化龈厚度及宽度评估：比较观察两组患者在种植术前及术后3、6个月的变化情况，通过卡尺测量角化龈的宽度，用牙周探针测量其厚度。

1.7.8 红色美学指数：采用红色美学指数（Pink ethetic scor，PES）分别对两组在术后3、6个月时种植术区种植牙周围牙龈的近中及远中龈乳头、边缘龈水平、牙槽嵴缺损、软组织的形态、颜色及质地共7项指标进行评分，分值选项为2、1、0三级，2为最佳情况、0为最差情况。

1.7.9 术后疼痛程度：采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）对患者术后1 d、3 d、7 d疼痛不适程度做评估，取值区间设定为0～10，0为无疼痛感觉，10为疼痛感觉剧烈。

1.8 统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料呈正态分布及方差齐性者用均数±标准差（x?±s）表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 即刻种植体种植成功率与唇侧骨量比较：两组患者6个月后CBCT检查发现全部种植体骨结合良好，所有种植体边缘骨吸收均小于1 mm，所有患者完成牙冠修复，种植体留存率为100%。两组患者种植术后即刻、术后6个月，种植体唇侧骨板厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 种植后术区疼痛评价（VAS评分）：所有患者在治疗后第1天均出现疼痛不适感。随着时间推移，两组患者的VAS疼痛评分均呈现下降趋势，与对照组相比，应用CGF组患者术后疼痛缓解程度更加明显，两组术后1 d、3 d的疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 种植术后术区炎症状态评估比较：炎症状态评估包括术区肿胀程度、术区出血程度、术区黏膜颜色。两组患者术后均出现不同程度的黏膜水肿，与对照组比较，应用CGF组患者术后肿胀相对较轻，肿胀消退迅速，两组术后1 d、3 d比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后均出现不同程度的术区局部擦拭出血，与对照组比较，实验组术后伤口擦拭出血相对较少，两组在术后3 d比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；比较两组即刻种植后术区色泽、质地。相比对照组，观察组在术后1 d、3 d呈现更健康的黏膜颜色，黏膜愈合状态优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 种植后术区黏膜愈合状态：实验组种植术后第3、6个月角化龈厚度均大于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组角化龈宽度种植术后第3、6个月均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组种植术后红色美学指数比较，实验组治疗后3个月、6个月的数据均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3  讨论

早在1978年，德国Tubinge大学的Wilfried教授完成了第一项即刻种植的研究[8]。经过40多年的基础和临床研究，即刻种植已被證明是一种安全可行的修复缺失牙的方法[9]。由于即刻种植有减少手术次数、增加美学效果及增加患者自信等优点，近年来得到越来越多的临床应用[1-3]。然而在美学区特别是上颌前牙区，因其解剖结构特殊，唇侧骨板较为薄弱，在拔牙后短期内就会产生较为明显的牙槽骨吸收现象，引起唇侧牙槽骨严重缺损、附着在骨上的软组织如附着龈等塌陷，不仅对美学区即刻种植的实施带来很大的操作难度，还对种植成功率及美学区种植修复效果造成一定的影响。有学者指出，可通过拔牙术中使用牙槽嵴保存术或者种植术中采取骨增量的方法来解决此类问题，以保证患者种植成功率及美学修复效果[2-3]。传统牙槽嵴保存或骨增量的常规方法是在即刻种植跳跃间隙内植入骨替代材料如骨粉，覆盖引导骨再生膜。由于临床常规骨替代材料包括异种或同种异体骨均缺乏骨引导及骨诱导性，可吸收与不可吸收引导骨再生生物膜也只是起到隔离屏障作用，缺乏足够的软、硬组织引导再生功能，两者均不含可加速组织再生的生长因子，在组织愈合过程中常常产生一定的排异反应，容易造成种植术区的肿胀、疼痛、出血、感染等不良事件，甚至导致该区域成骨不良，硬组织吸收，软组织塌陷，失去美学修复的可能［1-4］。

CGF作为第三代血浆提取物，是富含更高浓度的生长因子及更高粘性柔韧性的一种纤维蛋白，其内含有大量促进软、硬组织再生的生物因子及抗炎性因子，可以明显促进骨及软组织再生[4，10-14]。与前几代血浆提取物相比，制备CGF膜不需要额外的试剂来产生血小板活化或纤维蛋白聚合，并且不太可能产生免疫反应或交叉感染[15-16]。CGF含有的大量生长因子如转移生长因子-β、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子、表皮生长因子以及骨形成蛋白等，他们能促进细胞增殖、基质和血管生成，促进骨组织及软组织再生。CGF纤维蛋白除了能促进伤口愈合、降低炎性反应外，还具有材料获取简单，无交叉排异及疾病传染风险、花费较低等诸多优点。

CGF促进软、硬组织愈合的机制目前认为有多种因素[17-18]。首先血小板活化后释放的各类生长因子，复合生长因子相互协同、相互调控，促进细胞增殖、分化、趋化和刺激血管化，能够加速软硬组织修复再生。其次纤维蛋白网内的各类免疫细胞的调节发挥关键作用。免疫细胞可释放各类炎症因子，参与炎症调节的同时具有抗感染能力，加速组织愈合和血管生成。此外，纤维蛋白网状支架的物理支撑作用也非常重要，纤维蛋白支架能为组织愈合提供组织细胞迁移、增殖及分化的场所。与此同时纤维蛋白网能将释放的生长因子以化学键结合，保护生长因子不受蛋白水解酶的影响，起到缓释生长因子作用，同样能够起到引导组织再生的作用。并且，有研究指出CGF不仅可以作为支架材料，还可以作为贮存器，在使用部位释放某些生长因子，这有效提高了CGF促进组织再生的效率[19]。当然CGF促进组织再生的确切机理仍然需要进一步深入研究。

近年来，CGF在修复口腔骨组织及软组织缺损中得到广泛应用[4，10，14]。Akcan S K和Rong L等研究认为CGF促进退缩牙龈组织的修复与再生[11-12]。Bozkurt Dogan等[13]发现自体浓缩生长因子纤维蛋白可增加软组织如角化龈宽度及牙龈厚度。Fang D等[20]证实CGF可以促进根尖切除术后的骨缺损组织再生。肖婷等[21]在上颌窦提升中使用CGF使得提升效果增强。林勇等[1]研究认为自体浓缩生长因子纤维蛋白可有效促进种植引导骨再生术后的黏膜愈合和骨再生。王献利等[3]在上颌前牙区使用CGF能促进局部软组织愈合及骨再生。

既往少量研究認为CGF能促进口腔软硬组织愈合，但利用CGF对美学区即刻种植后组织保存与促进软组织愈合能力的研究不多。本研究设计随机对照试验，将CGF与Bio-Oss骨粉联合应用于美学区即刻种植修复中，对照组常规采用Bio-Oss填塞骨缺损，覆盖Bio-Guide膜的形式。研究结果显示患者术后牙龈黏膜愈合速度明显快于对照组，术后肿胀、出血及伤口裂开等不良反应发生率较对照组明显降低。此外，实验组患者的术后疼痛程度及疼痛时间明显低于对照组，差异均有统计学意义。上述结果提示CGF具备良好的促进软组织的愈合能力及降低术区炎性反应能力。

本研究在美学区即刻种植过程中使用CGF混合Bio-Oss填入种植体唇侧骨间隙内，再应用CGF膜置于唇侧及牙槽嵴顶部牙龈软组织下，术后可获得良好的硬组织保存，提升软组织愈合能力，缩短软组织愈合时间。同时，在美学区即刻种植中使用CGF可明显减少术区组织肿胀及局部疼痛不适感。CGF对美学区软、硬组织恢复的机理值得进一步深入研究，以提升美学区种植成功率和远期美容修复效果。

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[收稿日期]2022-03-22

本文引用格式：马兆峰，侯可贵，李石.浓缩生长因子纤维蛋白在美学区即刻种植软组织愈合中的疗效观察[J].中国美容医学，2023，32（3）：136-140.