睑板条悬吊联合异体巩膜兜带术治疗麻痹性睑外翻

吕慧验 宋邦建 阚相雯 朱君 刘兵

[摘要]目的：观察睑板条懸吊联合异体巩膜兜带术治疗麻痹性睑外翻的临床效果。方法：回顾性分析8例（8眼）麻痹性下睑外翻患者的临床资料，所有病例均行睑板条悬吊联合异体巩膜兜带术治疗。术后随访6～12个月，平均（10.15±1.76）个月。分别于术前、术后1天、随访终点应用睑外翻严重程度评分（（Ectropion severity score，ＥSS））评价术前病情及术后疗效，并记录术后并发症发生情况。结果：术后8例（8眼）睑外翻均矫正，无复发。术前ESS评分为3.5～8分，中位数为7.5；术后1 d ESS评分1～3分，中位数为2；术后随访终点ESS为0～1，中位数为0；术前、术后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。无感染及内植入物暴露、排斥、移位等并发症。结论：利用异体巩膜兜带术可加强睑板支撑，睑板条悬吊可矫正眼睑松弛，提升下垂的外眦角。睑板条悬吊联合异体巩膜兜带术治疗麻痹性睑外翻操作简便、易行，有效改善患者眼表状况及外观，且术后效果较为稳定，具有较高的临床价值。

[关键词]麻痹性眼睑外翻；异体巩膜；兜带术；睑板条悬吊；外翻严重度评分

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）03-0007-04

Abstract： Objective  To observe the clinical effect of treatment of paralytic ectropion with lateral tarsal strip suspension combined with allogeneic sclera tightening surgery. Methods  The clinical data of 8 cases （8 eyes） with paralytic ectropion were retrospectively analyzed.All patients were treated with lateral tarsal strip suspension combined with allogeneic sclera tightening surgery. The mean follow-up time was （10.15±1.76） months （range 6-12 months）.Before surgery，1 day after surgery，and at the end of follow-up，ESS score was used to evaluate the preoperative severity of lower eyelid ectropion and postoperative efficacy.Postoperative complications were also recorded. Results  All 8 cases （8 eyes） of ectropion were corrected without recurrence.Preoperative ESS scores ranged from 3.5 to 8 （median 7.5）.the first postoperative day ESS scores ranged from 1 to 3 （median 2）.The end point of postoperative follow-up ESS scores ranged from 0 to1 （median 0）.The ESS scores before and after surgery were significantly different （P＜0.05）.There were no complications such as infection，implant exposure，rejection or displacement. Conclusion  Allogeneic scleral suspension is used to strengthen the tarsal plate support，and the eyelid lateral to the lower eyelid is shortened and the loose eyelid is suspended to lift the pendulous lateral canthus Angle.Treatment of paralytic ectropion with lateral tarsal strip suspension combined with allogeneic sclera tightening surgery is simple and easy to operate，which can effectively improve the ocular surface condition and appearance of patients，and the postoperative effect is relatively stable.It has high clinical value.

Key words： paralytic ectropion; allogeneic sclera; tightening surgery; lateral tarsal strip suspension; the ectropion severity score

麻痹性睑外翻多见于面神经麻痹、中枢神经肿瘤、麻风及Bell麻痹患者[1]。失去神经支配的眼轮匝肌张力下降，在重力作用下下睑形成外翻。下睑外翻导致结膜充血、干燥、肥厚、角化及眼睑闭合不全，重者可致角膜溃疡[2]，治疗颇为棘手。目前手术方式多样，大体可分为三类：垂直方向减弱重力影响的术式[3]、加强水平方向力量的术式如缩短睑板联合外侧悬吊等[4-6]及重建主动收缩功能的术式如改良颞肌移位术和颞肌转位术[7]，但各有利弊。现介绍2018年1月-2020年6月笔者采用睑板条悬吊联合异体巩膜兜带术治疗麻痹性睑外翻8例（8眼）患者的疗效。具体如下。

1  资料和方法

1.1 一般資料：回顾性分析2018年1月-2020年6月收治的8例（8眼）麻痹性下睑外翻患者临床资料。其中男5例（5眼），女3例（3眼）；年龄38～81岁，平均（67.68±10.26）岁；特发性面瘫3例，病毒感染后面神经麻痹2例，颅内肿瘤术后面神经损伤2例，外伤造成的面神经损伤1例。

1.2 纳入标准：①面神经麻痹性引起的睑外翻；②术前经过系统的保守治疗6个月以上，病程1～5年，中位数2年者；③在用力闭眼时，下方巩膜暴露＞1 mm者；④患者均自愿签署手术知情同意书。

1.3 排除标准：①瘢痕性、老年性、机械性、先天性等病因引起的睑外翻；②眼部有感染病灶者。

1.4 异体巩膜制备：选取摘除的眼球（急慢性炎性、传染性疾病及恶性肿瘤眼球除外），分别用生理盐水和抗生素生理盐水冲洗，去除筋膜、角膜及色素膜后，用生理盐水浸泡15min，再用抗生素生理盐水冲洗，置于高压灭菌的医用纯甘油中浸泡48～72 h脱水处理后，取出置于无菌甘油中-20℃密封长期保存[8]。使用时先要行复水处理，用抗生素生理盐水溶液浸泡15min后，再修剪成4 mm×40 mm巩膜条带备用。

1.5 手术方法

1.5.1 暴露内、外眦韧带及骨膜：在外眦角向颞侧作水平切口，长约10 mm，暴露外眦韧带及眶外侧骨膜，距内眦角内2 mm处做一纵向的弧形切口长10 mm，分离暴露内眦韧带。

1.5.2 制做睑板条：于外眦处剪断下睑全层及外眦韧带下支，将下睑游离。行下睑外侧灰线切开将下睑分成前后两层，将外侧结膜组织刮除，做一宽约4 mm睑板条，缩短用5-0丝线固定于眶外侧缘内面骨膜上。

1.5.3 制作下眼睑皮下隧道，固定异体巩膜：距睑缘2～4 mm处做下眼睑皮下隧道，经隧道将异体巩膜条植入，用5-0丝线分别经内眦切口处将其固定于近内眦附着处的骨膜上，经外眦切口将其颞侧端用5-0丝线固定于外侧眶缘骨膜上。

1.5.4 缝合及术后：用6-0可吸收线缝合内、外眦皮肤切口，加压包扎术眼48 h，术后7 d拆线。手术图示见图1～2。

1.6 观察指标：随访6～12个月，平均（10.15±1.76）个月，分别于术前、术后1 d、随访终点按照Korteweg等[9]的ＥSS法评价睑板条悬吊联合异体巩膜兜带术治疗疗效，并记录术后并发症。ESS标准见表1[10]。

1.7 统计学分析：应用SPSS 20.0软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以中位数的方式表达，正态分布的计量资料以（x?±s）的方式表达，应用Wilcoxon秩和检验比较术前、术后ESS评分的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 疗效：术后8例（8眼）睑外翻均矫正，无复发。术前ESS评分为3.5～8分，中位数为7.5；术后1 d ESS评分为1～3分，中位数为2；术后随访终点ESS评分为0～1分，中位数为0，其中1例较对侧眼有泪湖反光，但较术前减轻。术前、术后比较差异均有统计学意义（Z=-2.536，P=0.011＜0.05）。见表２。典型病例见图3～4。

2.2 术后并发症：所有患者术后无感染、异体巩膜条无暴露、移位、排斥等并发症。术后下睑外翻矫正，随访期内未见复发，眼睑闭合正常，结膜无充血，眼表症状改善。

3  讨论

各种原因造成的面神经麻痹可致所支配的眼轮匝肌发生萎缩、变性，进而失去收缩功能，出现睑外翻、眼睑闭合不全以及一系列并发症，治疗困难，富有挑战性[11-12]。

3.1 麻痹性睑外翻的手术特点及局限性：治疗麻痹性睑外翻手术方式很多，各有其特点及局限性。①滑行皮瓣术、眼轮匝肌缩短或折叠术，虽增加下睑外层张力且操作简便，但存在易复发、适应证少的问题。因下睑正常位置的维持首先是靠睑板和韧带系统，其次是靠眼轮匝肌纤维对睑板的支持[13]，此术式仅提高皮肤和眼轮匝肌的作用，并未增加睑板和内外眦韧带的力量，所以易复发，仅适用于轻度麻痹性睑外翻。②传统的睑板楔形切除或联合内植物手术，用于中、重度麻痹性睑外翻。优点是可矫正睑板水平方向的松弛，内植物能加强睑板的水平向的力量，但手术操作复杂，切口大，创伤大，放内植物手术可出现术后感染、植片暴露等并发症[14]。内植物如阔筋膜、硬腭黏膜、人工合成材料Medpor等，阔筋膜、硬腭黏膜为自身组织，具有良好的组织相容性，但取材时会增加对取材部位的损伤，给患者造成新的创伤，特别阔筋膜取材时，可出现供体区明显皮肤瘢痕、肌肉疝和跛行等并发症[15-16]。人工合成材料虽材料来源丰富、可塑性好，有良好的组织相容性和组织整合性，但其价格昂贵，质地硬，不符合下睑的生理结构，外观欠自然。本研究选择异体巩膜，组织结构与睑板类似，仅在纤维层间有少量成纤维细胞，抗原性低，不引起明显的炎症和排斥反应[17]，与其他内植物相比不但取材方便，无创、可塑性好，而且保存方便。因此，异体巩膜被认为是一种理想的永久性植入物。③重建主动收缩功能的术式如改良颞肌移位术、颞肌转位术用于治疗重度睑外翻者。优点是重建眼轮匝肌功能，有效改善闭合不全造成的眼表损害。其主要缺点是手术要求高，操作复杂，要求患者咬牙方可进行眨眼、眼睑闭合等动作，外观上在外侧有明显的隆起，术后易形成上睑睁开困难[18]。

3.2 睑板条悬吊联合异体巩膜兜带术的特点：麻痹性下睑外翻患者存在眼睑闭合不全和下睑松弛两种症状，因此需要支持和收紧两个方面来进行矫正[19]。其手术的目的是缩小睑裂，并将其重新定位到眼球，并保持下睑位置稳定[9]。本研究利用异体巩膜悬吊加强睑板支撑，抵抗眼睑重力作用，睑板缩短可使松弛的眼睑得到根本的解决，睑板条悬吊以提升下垂的外眦角，缩小睑裂，以达到手术目的。

该手术方式突出的特点有：①创伤小，仅在内眦和外眦各做两个长约10 mm的切口，暴露内外韧带及眶外侧骨膜，而不是取传统的下睑袋切口。在内外眦切口间做一隧道，异体巩膜条引针自外眦切口进入，自隧道从内眦切口穿出，两端分别固定内眦附着处及外侧眶缘骨膜上，不仅手术操作简单，而且术后反应小，恢复快，瘢痕小。②安全、有效、复发率低：外侧睑板条悬吊术是在外眦角处切断外眦韧带，分离并暴露睑板，根据外翻程度切除睑板，并将睑板断端悬吊于眶外侧缘内面骨膜上，使外眦角略高于正常水平，以提升下垂的外眦角，不仅美观，而且可以提高下睑张力。与传统的睑板缩短术相比，后者仅切除部分睑板，再将睑板断端缝合，术后可引起睑缘畸形、倒睫等并发症。睑板缩短术可有效矫正水平方向的松弛，但仅行拉紧眼睑的操作，麻痹性下睑的低张力对患者产生不良影响或者眼睑外翻复发[20]，为了更好地支持眼睑、防止复发，外翻修复需联合内植物的置入，本研究选用经消毒甘油保存的巩膜经皮下隧道植入眼睑内，加强睑板作用，增强下睑张力，特别是内侧眼睑的张力，使泪小点外翻得到矫正[21]。本研究8例患者随访6～12个月，平均（10.15±1.76）个月，随访终点ESS中位数为0分，无感染及异体巩膜暴露、排斥、移位等并发症，术后下睑外翻均矫正，随访期内均未见复发。有报道用异体巩膜兜带术治疗麻痹性睑内翻术后远期有复发及眼睑形态不良的现象可能与巩膜吸收有关[15]，本研究采用异体巩膜兜带术联合睑板缩短术及外侧巩膜条悬吊术，手术虽然进行了改良并取得的了满意的效果，但仍需要对这些患者继续观察，以评估远期是否出现异体巩膜吸收及其引起的并发症。

3.3 睑板条悬吊联合异体巩膜兜带术注注意事项：距睑缘2 mm处做皮下隧道，悬吊异体巩膜条，既不影响眼睑的闭合，又能获得较强的支持作用。分离并暴露睑板条时，用刀片将结膜仔细从睑板条上刮除，以防上皮裹入。将睑板条向上外方移动，达内外眦水平上方5 mm处，截除睑板条并固定于眼眶外缘内侧骨膜上，使外眦角略高于正常水平，睑板截除量适当，要使睑缘位置正常，避免出现睑球分离现象、内翻及倒睫。睑板与异体巩膜固定均褥式缝合，一定要防止线结滑脱，线结要深埋，以防术后形成肉芽肿。

本術式既有加强眼睑水平向力量的作用，也有减弱重力影响的垂直向力量的作用，同时具有创伤小、操作简便易行、费用低廉、复发率低的特点，能有效地促进眼睑功能的恢复，改善眼表状态并获得良好的外观，具有较高的临床价值。

[参考文献]

[1]Jue M S，Yoo J，Kim M S，et al.The lateral tarsal strip for paralytic ectropion in patients with leprosy[J].Ann Dermatol，2017，29（6）：742-746.

[2]范先群.眼整形外科学[M].北京：科学技术出版社，2009：149-155.

[3]Kahana A，Lucarelli M J.Adjunctive transcanthotomy lateral suborbicularis fat lift and orbitomalar ligament resuspension in lower eyelid ectropion repair[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg，2009，25（1）：1-6.

[4]Pascali M，Corsi A，Brinci L，et al.The tarsal belt procedure for the correction of ectropion：description and outcome in 42 cases[J].Br J Ophthalmol，2014，98（12）：1691-1696.

[5]Pascali M，Corsi A，Brinci L，et al.The tarsal belt procedure for the correction of ectropion：description and outcome in 42 cases[J].Br J Ophthalmol，2014，98（12）：1691-1696.

[6]Kwon K Y，Jang S Y，Yoon J S.Long-term outcome of combined lateral tarsal strip with temporal permanent tarsorrhaphy for correction of paralytic ectropion caused by facial nerve palsy [J].J Craniofac Surg，2015，26（5）：409-412.

[7]Genther D J，Kim L R，Loyo M D，et al.Transposed corrugator supercilii muscle-tendon unit flap for contralateral paralytic medial ectropion repair[J].JAMA Facial Plast Surg，2016，18（3）：231-232.

[8]李冬梅.眼部整形美容手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2008：32-33.

[9]Korteweg S F，Stenekes M W，van Zyl F E，et al.Paralytic ectropion treatment with lateral periosteal flap canthoplasty and introduction of the ectropion severity score[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2014，2（5）：el51.

[10]张熙芳，陈涛.应用外翻严重度评分评价涤纶心脏补片联合睑板缩短术治疗麻痹性下睑外翻的手术疗效[J].眼科，2020，29（5）：386-390.

[11]Mitchell D A，Lyons A B，Moy R L.Correction of cicatricial and involutional lower eyelid ectropion with hyaluronic acid[J].JAAD Case Rep，2018，4（7）：628-630.

[12]Hahn S，Desai S C.Lower lid malposition causes and correction[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2016，24（2）：163-171.

[13]吴冬梅，刘刚，罗娟，等.不同手术方法矫正麻痹性下睑外翻疗效分析[J].华西医学，2010，25（7）：1229-1231.

[14]吕慧验，张秀传，周存英，等.自體眶骨膜联合羊膜在眼睑重建中的应用[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2018，32（4）：85-86.

[15]崔莹，李洋，丁静文，等.自体阔筋膜悬吊术治疗麻痹性下睑外翻的疗效分析[J].中华眼科杂志，2018，54（7）：496-501.

[16]刘兆川，史俊虎，李荣荣，等.改良型异体巩膜条带悬吊术治疗麻痹性下睑外翻疗效探讨[J].中国美容医学，2021，30（5）：1-3.

[17]郝胜利，刘琳.眼睑修复重建手术中睑板替代物的研究进展[J].天津医药，2019，47（12）：1277-1280.

[18]Akiteru H，Yu M.Neurovascularized free short head of the biceps femoris muscle transfer for one-stage reanimation of facial paralysis[J].Plast Reconstr Surg，2005，115（2）：394-405.

[19]董南，孙英，范先群.联合术式治疗重度麻痹性眼睑外翻[J].中国美容医学，2012，21（12）：516-516.

[20]宋丽媛，胡君琰，吴鹏森，等.探讨Medpor下睑插片联合外眦睑板条悬吊术治疗重度麻痹性下睑外翻[J].眼科新进展，2016，36（11）：1065-1068.

[21]赵敏，喻长泰，张庆，等.三联术矫正麻痹性下睑外翻[J].中国美容整形外科杂志，2013，24（10）：617-618.

[收稿日期]2022-01-06

本文引文格式：吕慧验，宋邦建，阚相雯，等.睑板条悬吊联合异体巩膜兜带术治疗麻痹性睑外翻[J].中国美容医学，2023，32（3）：7-9，150.