基于“阴平阳秘”理论探讨六味地黄丸、肾气丸防治绝经后骨质疏松症

叶子丰　匡浩铭　沈琳玲　戎宽　匡建军

【摘 要】 “阴平阳秘，精神乃治”是指阴阳之间相对的动态平衡。绝经后骨质疏松症是妇女绝经后雌激素水平下降，导致全身骨代谢紊乱的疾病，根据中医阴阳学说绝经后骨质疏松症的病因病机为阴阳失衡。因人体一身之阴阳皆源自肾阴、肾阳，故分析肾阴、肾阳在绝经后骨质疏松症发生、发展过程中阴阳盛衰的变化，旨在以天地万物阴阳之间的规律探讨人体阴阳特点。并分析基于“法于阴阳”立法的六味地黄丸、肾气丸在绝经后骨质疏松症预防过程中的理论依据，为临床中区分使用六味地黄丸、肾气丸防治绝经后骨质疏松症提供理论基础。

【关键词】 绝经后骨质疏松症；阴平阳秘，精神乃治；六味地黄丸；肾气丸

“阴平阳秘，精神乃治”最早见于《素问·生气通天论篇》，原文载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”《素问·阴阳应象大论篇》中又有记载：“阴静，阳躁……阳杀，阴藏。阳化气，阴成形。”是中医学关于阴阳学说的核心内容，阐述了自然万物阴阳变化的规律，并始终贯穿于人体生理功能与疾病发生发展始终［1］，对于临床诊断与治疗有着重要的指导意义。绝经后骨质疏松症（postmenopa-usal osteoporosis，PMOP）是指女性绝经或行卵巢摘除术后功能衰退，雌激素分泌下降，骨形成少于骨吸收，导致骨量减少、骨微量结构破坏为主要特征的高转化型代谢性骨疾病［2-3］。中医学认为，肾主骨藏精，肾中精气的亏损与PMOP的发病具有密切的联系，绝经后妇女在“天癸竭”后，导致肾阴阳两虚，精气亏损，精不生髓，骨不得濡养，是PMOP的主要病机。因此，肾阴阳平衡在PMOP的发病过程中承担着重要的角色，调治阴阳平衡在防治PMOP中意义重大。六味地黄丸、肾气丸立法于阴阳，虽皆具“补肾益气”之功效，但立法迥异。六味地黄丸以滋阴补肾为法，肾气丸以补肾助阳为主。虽立法不同，却皆以调整阴阳，纠正阴阳失衡为立方之本。笔者认为，运用六味地黄丸、肾气丸防治PMOP时，应先考虑肾阴肾阳失衡程度，并根据临床症状具体加减用药。因此，本文以“阴平阳秘”为准绳，探讨PMOP发病过程中肾阴肾阳的作用机制，并以“法于阴阳”为理论依据，探讨六味地黄丸、肾气丸对PMOP的防治与作用特点。

1 “阴平阳秘、精神乃治”的理论内涵

“阴平阳秘，精神乃治”原文旨在阐述阴阳的协调的重要性。在病理上，阴阳的偏衰是疾病发生的根源，正如《素问·阴阳应象大论篇》指出：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。”在治疗中，也应以调和阴阳为准绳，亦如《素问·至真要大论篇》中所云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”而“阴平阳秘”所说的协调，并非单指阴阳的平衡，更是阴阳之间循环的通畅，结合历代医家之见解可归纳为阴阳平衡，则万物生、长、收、藏；若阴阳失衡，则万物消亡、肃杀。

人体的整个生命过程中皆有阴阳贯穿始终。“阴平阳秘”是人体处于发育、强壮的时期，而“阴阳离决”的过程则是人体衰老、发生疾病甚至走向死亡的阴阳概况。因此，基于人体的阴阳盛衰，“阴平阳秘，精神乃治”可作为人体衰老所发疾病的防治理论：阴平阳秘为阴阳平衡正常的生理状态，阴阳离决则为阴阳失衡的病理状态。而PMOP为肾精亏虚导致的骨病，应以肾中阴阳为准，辨别肾阴、肾阳的失衡；以肾阴阳失衡的特点为基础，防治PMOP，是为治病求其本。

2 阴平阳秘与肾阴、肾阳

人体禀受于父母先天之精与部分后天之精合而为肾精，藏于肾内，是人体生命的本源。肾气为肾精所化，具有调控和推动人体生长发育的作用。肾阴、肾阳为肾气不同属性的两种成分，散于全身，对维持人体生命活动起着至关重要的作用。肾阴是一身阴气之源，肾阳则为一身阳气之根本，所谓：“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”故肾阴、肾阳衰微，则机体陰阳之气皆会衰微，脏腑功能减弱，从而导致疾病的发生。因此，调和肾阴、肾阳，达到“阴平阳秘”是疾病防治的重要准则。

2.1 阴平阳秘与肾阴、肾阳 《素问·上古天真论篇》记载：“女子七岁，肾气盛……发长极，身体盛壮。”由此可见，肾精充足则肾气充沛，肾阴、肾阳处于动态平衡，且互相滋生互根互用，肾阴濡养筋骨，肾阳充沛，精气生化有源。两者互为双方化生物质之基础，动力之源泉，阴阳平和，阳生阴长，故人体毛发日益浓稠，毛发旺盛，骨骼生长，筋骨坚强维持阴平阳秘之态。

2.2 阴阳离决与肾阴、肾阳 《素问·上古天真论篇》载：“五七，阳明脉衰……故形坏而无子也。”随着年龄的增长，肾精、肾气亦逐渐衰败，肾精虚衰导致肾阳生化无力，阳损及阴，肾阴亦无生化之源，肾阴肾阳最终都处在逐渐衰败、离决的动态过程中，人体逐渐衰老，进入老年期。而在此过程中通过调整阴阳，使肾阴肾阳恢复动态平衡，可使人体在老年期依然精神焕发，在“阴中求阳，阳中求阴”的基础上，阴阳俱补，调和阴阳，使“阴阳离决”的病理状态重新恢复至“阴平阳秘”的生理状态。

3 “阴平阳秘、精神乃治”与PMOP

PMOP是由于女性在绝经后雌激素水平骤降，导致全身骨微结构破坏，骨量减少而产生的全身代谢性疾病［4］。《素问·上古天真论篇》有云：“五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣……行步不正。”可知妇女绝经后主要表现为五脏虚衰，肾精亏损，骨枯髓减。其中“天癸”是在肾精肾气充盈的前提下出现的精微物质，在促进、维持女性生殖功能中发挥关键作用，与西医学雌激素的作用类似。当女性进入围绝经期时，肾中阴阳失衡，肾精肾气逐渐衰少，“肾主骨生髓”功能开始逐渐减退，“天癸”亦随之竭绝，出现“天癸竭”的现象；而“天癸竭”与西医学之雌激素水平下降关系密切，是PMOP的重要发病机制之一［5-6］。

3.1 阴平阳秘与骨之生理 《素问·痿论篇》记载：“肾主身之骨髓。”《素问·解精微论篇》说：“髓者，骨之充也。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓。”“其充在骨。”历代书籍均阐述证明了肾、髓、骨之间关系密切。肾之精气充足则骨髓得以濡养，骨髓足则筋骨健，骨的生长发育、正常的生理功能得以维持［7］。肾阴肾阳充足可保证骨髓的充盈。故骨的生理可概括为：“肾气充盈，髓足骨健。”而肾气充盈的同时，肾之阴阳亦生化有源，阴生阳长，维持动态平衡与正常的生理功能。肾阴有盈，濡养筋骨之精微物质充足；肾阳充足，则骨骼强健有力，肾阴化生有源。在此情况下，肾阴肾阳互根互用，维持动态平衡及“阴平阳秘”的状态，为骨的正常生理功能提供物质基础［8］。

3.2 阴阳离决与PMOP 人体所有组织脏腑的功能活动都离不开肾阳的温煦、推动和肾阴的滋润、濡养作用，两者平衡则组织脏腑功能活动正常。当妇女进入围绝经期，肾精亏虚、阴阳失衡就会导致温煦与濡养、功能与物质等的失调，使“肾-精-髓-骨”之间的代谢出现紊乱，诱发PMOP。这种基于中医学“阴阳”理论对PMOP的认识与西医学对PMOP发病机制异曲同工。现代研究表明，骨髓间充质干细胞在中医学理论中当属“肾精”范畴，具有多向分化的特性，而这恰好与先天之精转化为后天之精相类似［9］。PMOP发病是因为“阳杀阴藏”，肾中精微物质无法濡养筋骨，最终甚至发展为“阴阳离决”的状态，导致PMOP［10-11］。故PMOP的防治在女子绝经前甚至青中年时期也可进行。其不仅与“阴阳”平衡理论相符，亦暗合“未病先防”之原则。

4 六味地黄丸、肾气丸组方的阴阳特点

六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，由熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓组成，不仅有填精益髓之效，亦有滋阴补肾之功。方中熟地黄入肝肾经，有滋阴补血、滋补肾阴之效；山萸肉擅补肝肾，并能涩精；山药脾肾双补，补脾则后天生化有源，补后天以养先天。泽泻泄浊利湿，又防地黄滋腻；牡丹皮泻火，制山萸肉温涩；茯苓健脾，助山药健运，三药相伍，泄湿浊而降相火，泄浊易于生精，降火有助于滋阴，故三药相伍亦有滋阴生精之效。全方配伍，三补三泄，凡补肾阴之法，必当泄其浊，方可存其精。全方用药简单，配伍严谨，补而不滋腻，补中有泄，主治肾中阴精不足之证，同时调整人体失衡之阴阳，使之恢复平衡。肾气丸首载于《金匮要略》，由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子组成，主治肾阳不足之证。方中附子温肾助阳。桂枝生发少火。干地黄滋补肾阴，《本草经疏》有云：“干地黄乃补肾家之要药。”山药与山茱萸合用肝脾肾兼补。茯苓健脾肾。泽泻、牡丹皮降相火，制虚阳外浮，虽与六味地黄丸组方相似大补肾阴，但又有制附子、桂枝补肾阳不损肾阴。张景岳有云：“善补阳者，必于阴中求阳。”温阳亦需扶阴，阴虚则阳无以化，没有阴气，则阳气就像无根之浮萍无从滋生。肾气丸组方显示了阴阳互根互用的内在联系，少火生气，壮火食气，阴中求阳，火不亢，亦不衰，全方温补肾阳，又调肾阴，肾之阴阳动态平衡，则骨病即去。两方皆法于阴阳，重视阴阳互济之理，为阴阳失衡骨病发生之要药。

5 从“阴平阳秘”分析六味地黄丸、肾气丸防治PMOP的理论基础

PMOP发病时，机体内的阴阳动态会出现失衡，而这提醒我们，阳虚与阴虚往往是密不可分的，阳虚的同时会出现阴虚，阴虚的同时会出现阳虚——“阴阳离决”；故在防治PMOP时，要注重扶阳与滋阴并重，使机体重回阴阳平衡的状态——“阴平阳秘”。POMP在发病前，往往伴随着肾阳虚衰，女子虽尚未绝经，阳明脉亦开始虚衰，此时当以预防为主，生活中切勿操劳、忧思过虑，精神内守，即可防病［12-13］。肾阳虚衰，阳损及阴，出现腰膝酸软、骨蒸潮热等以肾阴虚为主要症状的阶段，当重用六味地黄丸滋补肾阴、益精填髓。六味地黄丸中滋阴之要药可迅速补养肾阴精气，缓解肾阴急剧衰退，有效预防PMOP继续发病。于雪冰等［14］研究证明，六味地黄丸可通过调控JAK-STAT信号通路促进PMOP肾阴虚证患者骨钙素的合成，有效改善骨密度，从而减轻PMOP症状。阳损及阴，阴损及阳，当肾中阴阳俱虚时，虽然阴阳之间仍有微弱的动态平衡，但阴阳互相消耗，最终走向灭亡、离决。此时应该重视温补肾阴，阴阳并补，缓解“阴阳离决”，恢复“阴平阳秘”的动态平衡。方用肾气丸，原方补阳之药多于六味地黄丸［13］，且可根据肾阳衰弱之程度，斟酌加减附子、桂枝大补阳气或温补阳气。肾气丸中亦用滋阴之药，既制约附子、桂枝之温热，亦滋养肾阴，全方配伍共补阴阳，从而使肾中阴阳重新达到动态平衡，恢复“阴平阳秘”的状态，缓解“阴阳离决”，防止阳损、阴亏，从而治疗PMOP。尚奇［16］研究证明，金匮肾气丸可通过调控AKT通路影响骨脂代谢平衡，从而防治PMOP肾阳虚证。

6 小 结

在PMOP防治过程中，肾阴亏虚是临床辨证时的重点。结合“阴平阳秘，精神乃治”理论可知阴阳互根互用，密不可分，仅靠肾阴亏虚理论无法概括PMOP的病机。应重视肾阴、肾阳虚的偏重，重视调整肾中阴阳平衡，以“阴平阳秘”为目标，“阴阳互济”为手段，更有效调整机体阴阳失衡，防治PMOP发病。“阴平阳秘，精神乃治”理论不仅适用于PMOP，也适合其他阴阳逆乱的代谢衰老性疾病。

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收稿日期：2022-09-05；修回日期：2022-10-05