2019—2021年广西玉林地区住院患者血流感染病原菌分布及耐药性分析

丘丹萍，李泰阶，林青，薛野，覃美香，李艳玲，李倩

1.玉林市第一人民医院检验科，广西 玉林 537035；2.广西医科大学附属武鸣医院医学检验科，广西 南宁 530199

血流感染(bloodstream infection，ΒSI)是由微生物或者毒素入血导致的全身中毒样反应，常引起寒颤、发热、休克及多脏器功能衰竭，其引起的死亡率较高[1]。由于抗菌药物的不规范使用、外科手术的侵入性操作及临床治疗中大量使用激素，患者血流感染例数居高不下，文献报道显示血流感染引起的死亡率高达20%～40%[2]。目前多重耐药菌引起的血流感染是临床诊疗中的棘手问题，能选用的抗菌药物有限，患者病死率高。及时检测血流感染病原菌可以有效降低医疗成本及患者的经济负担。血液标本细菌培养是国际公认诊断血流感染的金标准，但培养时间较长，仍无法满足临床及时进行目标治疗的需求[3]。因此，血流感染病原菌分布及耐药率变迁的流行数据可以为临床经验性使用抗菌药物及对患者进行早期干预治疗提供参考。本文通过分析我院近年来的血培养分离致病菌的构成特点及耐药率，为本地区临床医生有效治疗血流感染患者提供符合地方特点的用药参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2019年1月至2021年12月在玉林市第一人民医院就诊血培养阳性的住院患者的临床资料。剔除重复分离菌株后共有3 946株菌株纳入分析。

1.2 仪器与试剂 ΒACT/ALERT 3D血培养仪及配套血培养瓶，VITEK-2 Compact 全自动细菌鉴定药敏分析仪及配套试剂均为法国生物梅里埃公司的产品。药敏纸片购自温州康泰生物科技有限公司。MH琼脂为郑州安图生物工程股份有限公司的产品。

1.3 药物敏感试验与质控菌株 药物敏感试验方法采用自动化仪器法。细菌药敏结果判断参考美国临床和实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100 文件2021 年版标准执行，真菌药敏结果判断参考CLSI M59 和M60 文件2020 年版标准执行。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923，金黄色葡萄球菌ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.4 数据分析 抗菌药物敏感性数据采用WHONET 5.6软件进行处理和分析。

2 结果

2.1 菌株分布 2019年1月至2021 年12月血培养阳性分离菌株3 946 株，其中革兰阴性菌2 618 株，占66.3%；革兰阳性菌1 069株，占27.1%；真菌259株，占6.6%。革兰阴性菌以大肠埃希菌(1 194株)、肺炎克雷伯菌(547 株)、鲍曼不动杆菌(172 株)和铜绿假单胞菌(146 株)为主。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌(389 株)、人葡萄球菌人亚种(89 株)和粪肠球菌(69 株)为主。真菌以白念珠菌(95 株)、马尔尼菲篮状菌(35 株)、光滑念珠菌(34 株)、热带念珠菌(30 株)和近平滑念珠菌(30株)为主。

2.2 科室分布 血培养阳性菌株分离率最高的科室为ICU病房(650株，16.5%)，其次为感染性疾病科(281 株，7.1%)、小儿内科(247 株，6.3%)和呼吸与危重症医学科(246株，6.2%)。

2.3 主要革兰阴性杆菌的耐药情况 大肠埃希菌对头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和碳青霉烯类抗菌药物保持较好的体外活性，其敏感率约为95.0%。肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率低于大肠埃希菌，但其近三年的耐药率整体上升较为明显，特别是对碳青霉烯类的耐药率从3.3%上升到10.5%。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率整体呈下降趋势，其中对碳青霉烯类的耐药率下降较为显著，见表1。

表1 2019—2021年血培养前三位革兰阴性杆菌的抗菌药物耐药率(%)Table 1 Antibiotic resistance rate of the top three Gram-negative bacilli in blood culture from 2019 to 2021(%)

2.4 主要革兰阳性球菌的耐药情况 金黄色葡萄球菌对庆大霉素、复方新诺明、左氧氟沙星、环丙沙星、奎奴普汀/达福普汀和利福平保持较好的体外活性，其敏感率大于90.0%。人葡萄球菌人亚种对苯唑西林、红霉素、四环素、青霉素和复方新诺明的耐药率较高。粪肠球菌对青霉素类敏感率大于94.0%。金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌人亚种和粪肠球菌均未发现对利奈唑胺、万古霉素和替加环素耐药株，见表2。

表2 2019—2021年血培养前三位革兰阳性菌的抗菌药物耐药率(%)Table 2 Antibiotic resistance rate of the top three Gram-positive bacteria in blood culture from 2019 to 2021(%)

2.5 主要真菌的耐药情况 白念珠菌对唑类的耐药率远低于热带念珠菌，白念珠菌和热带念珠菌对氟康唑的耐药率分别为7.4%和23.3%。光滑念珠菌对氟康唑的耐药率为29.4%。近平滑念珠菌对氟康唑的耐药率为16.7%，未发现其对伏立康唑耐药株。

2.6 多重耐药菌的检出情况 共分离出碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌(CR-CEO)10株(0.8%)；碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CR-KP)29 株(5.3%)；碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌(CR-AΒ)54株(31.4%)；碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌(CR-PA)15 株(10.3%)；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)131 株(33.7%)；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)237 株(为85.1%)；未检出万古霉素耐药的肠球菌。

3 讨论

血流感染病情严重、进展迅速及病死率高。国外的一项回顾性研究分析显示每年因血流感染导致的死亡率为8%～48%[4]。高血压、碳青霉烯类药物暴露和入住ICU 等因素是导致多重耐药菌引起血流感染的重要原因[5]。人口老龄化及自身免疫力低下等因素，导致真菌血流感染病例逐年增多[6]。我院2019—2021 年共检出血流感染致病菌3 946 株，其中革兰阴性菌占比明显高于革兰阳性菌，分别为66.3%和27.1%，这一研究结果与国内的文献报道相符[7-10]。

本研究中血培养阳性菌株分离率最高的科室为ICU 病房，这一研究结果与国内的一项研究报道略有不同[11]。其原因可能与ICU 病房大多为危重症患者、接受糖皮质激素治疗及侵入性手术操作等有关。且不同地区、基础疾病、自身免疫状态及年龄不同也会影响病原菌的科室分布。

碳青霉烯类抗菌药物具有杀菌活性强及较为明显的抗生素后效应等特点，是临床选择治疗由多重耐药革兰阴性菌引起感染的一线用药。值得关注的是，本研究结果显示肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率上升较为明显(3.30%～10.50%)，显著高于大肠埃希菌。碳青霉烯类耐药的肠杆菌科最主要的耐药机制是产碳青霉烯酶[12-13]，导致细菌对大多数抗菌药物出现耐药的情况。因此，临床在治疗碳青霉烯类耐药的肠杆菌引起的血流感染时能选用的抗菌药物非常有限，必要时可加强实验室与临床沟通，加做联合药敏试验，为临床治疗多重耐药肺炎克雷伯菌引起的血流感染提供更多的选择方案[14]。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率下降较为显著，这一研究结果低于国内的多中心血流感染研究报道[15-16]，说明医院加强临床使用抗菌药物的监管力度及医院感染控制部门对就医环境的严格督查取得了一定的效果。以及临床诊疗过程中及时参考体外药敏报告并规范合理地更换抗菌药物，减少了耐药株的产生。

金黄色葡萄球菌对喹诺酮类、庆大霉素和利福平均保持较高的敏感率，这一研究结果低于国内的多篇文献报道[17-19]。人葡萄球菌人亚种对四环素、青霉素、红霉素和苯唑西林呈高水平耐药，临床经验性治疗时应避免选择以上药物。粪肠球菌对青霉素类保持较高的敏感率为94.4%。以上细菌均未发现对替加环素、利奈唑胺和万古霉素耐药株，这一结论与国内其他文献报道[20]一致，因此，重症感染时临床可以首选万古霉素和利奈唑胺进行治疗。

血培养分离的真菌占6.6%，以白念珠菌和马尔尼菲篮状菌为主，该研究结果与国内的文献报道略有不同[21-23]。其原因是马尔尼菲篮状菌感染存在地域差异，以中国南部为主，是广西常见的机会性病原菌。本研究中白念珠菌与非白念珠菌的药敏谱相差较大，除了白念珠菌对氟康唑和伏立康唑的敏感率较高以外，其他非白念珠菌对氟康唑和伏立康唑均呈不同程度的耐药，其中热带念珠菌对氟康唑和伏立康唑耐药率较高，均为23.3%。本研究中真菌的耐药率高于马薇等[24]研究报道。真菌引起的血流感染症状不典型，难以早期诊断，合理选择抗菌药物进行早期治疗可降低患者的死亡率[25]，因此，对真菌引起血流感染的流行病学数据进行密切监测，可为临床早期经验性治疗提供科学依据。

综上所述，本地区血流感染最主要的病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌为主。临床科室需不断提高血培养送检率与合格率，以期达到提高阳性率和排除污染率的效果。临床医生应根据不同感染部位的病原菌流行病学数据进行经验治疗，医院感染控制部门应加强多重耐药菌的防控监管力度，以遏制其流行和传播。